タンザニアにおけるAGYWのHIV予防：DREAMSプログラムの可能性と課題
本研究では、タンザニアにおける青年期の少女と若い女性（AGYW）のHIV感染予防を目的としたDREAMSプログラムの効果と課題について検討しました。
タンザニアでは、HIV感染率に地理的・性別的な格差が存在し、AGYWが特に高リスクにさらされています。
DREAMSプログラムは、教育支援、安全な性行為の指導、経済的エンパワーメント、地域社会の動員など、多面的なアプローチを採用しています。
分析の結果、このプログラムはAGYWのHIV感染リスク軽減に寄与する可能性が高いことが示されました。
しかし、ジェンダーに基づく暴力の増加や、プログラム設計における植民地主義的側面など、意図せざる結果のリスクも指摘されました。
結論として、DREAMSプログラムは包括的なアプローチにより、タンザニアのAGYWのHIV予防に有効である可能性が高いものの、現地のニーズと文化的背景をより反映させるために、地域社会のリーダーシップを強化する必要があります。
今後の研究では、プログラムの長期的影響と、意図せざる結果の緩和策について更なる検討が求められます。
Hastings-Wilkins, S. (2024). Biosocial Analysis of the DREAMS Program in Tanzania. Undergraduate Journal of Public Health, 8.
背景
HIV有病率の地理的格差
タンザニアのHIV感染率は地域によって大きく異なります。
最も高いのはンジョンベ（11.4％）とイリンガ（11.3％）で、リンディとザンジバルは1％未満です。
その他の地域で有病率が高いのはムベヤとムワンザ。
こうした地理的格差は、リスクの高い地域に的を絞った介入の必要性を浮き彫りにしています。
HIV感染における性別による格差
タンザニアのHIV有病率には、性別による大きな格差が存在します。
15～49歳の女性の有病率は6.0で、同年齢層の男性（3.3）のほぼ2倍です。
青年期の少女と若い女性（Adolescent girls and young women: AGYW）は、男性に比べて新規HIV感染の影響を不釣り合いに受けています。
興味深いことに、母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission: PMTCT）プログラムのためか、女性のほうがHIV陽性であることを自覚している可能性が高いのです。
AGYWの危険因子
AGYWがHIVに感染しやすくなる要因はいくつかあります。性感染症（STI）の既往歴、アルコールの使用、複数のセックスパートナー、早婚、学校を出ていること、コンドームの一貫性のない使用、取り引き的性交への関与などです。
さらに、暴力、特に親密なパートナーからの暴力（intimate partner violence: IPV）やジェンダーに基づく暴力（gender-based violence: GBV）の経験は、AGYWのHIVリスクの高まりに関連しています。
取り引き的性交とHIVリスク
タンザニアにおける取り引き的性交は、単純なダイナミクスを超えた複雑な問題を提示しています。
女性は貧困のためだけでなく、社会的流動性や経済的自立のためにも、こうした関係を築いています。
このような行為はスティグマ化されることは少ないかもしれませんが、コンドーム使用の交渉を困難にする不平等なパワー・ダイナミクスのために、HIV感染のリスクを高めることに変わりはありません。
早期結婚と教育
タンザニアでは早期結婚が一般的で、10人に3人の少女が18歳の誕生日を迎える前に結婚しています。
女性の初産年齢の中央値は19.8歳で、母親がHIV陽性の場合、若い母親とその子どもはともに危険にさらされます。
さらに、女子の27％しか高等学校を卒業しておらず、男女ともに全日制の教育がHIV感染を予防することが示されているだけに、これは懸念すべきことです。
家族計画へのアクセス
近代的な家族計画法へのアクセスは、特にAGYWにとって依然として課題です。
15～49歳の女性の55.1％しか、近代的な方法で家族計画の需要を満たしておらず、この数字は15～19歳では40.9％に低下しています。
このアクセスの欠如は、安全な性行為を実践し、HIV感染を予防する努力をさらに複雑にしています。
DREAMS: 包括的なHIV予防プログラム
DREAMSの紹介
DREAMSとは、Determined（決意）、Resilient（回復力）、Empowered（力づけられた）、AIDS-free（エイズフリー）、Mentored（指導された）、Safe（安全）の頭文字をとったもので、サハラ以南のアフリカにおけるAGYWのHIV感染を予防するための介入プログラムです。
タンザニアでは、10～14歳の孤児や社会的弱者、15～19歳の不就学または性的に活発なAGYW、取り引き的または商業的性交労働に従事する15～24歳のAGYWといった特定の優先グループを対象に、9つの地区でプログラムが実施されています。
中核的サービス AGYWのエンパワーメント
DREAMSの中核的サービスの最初のカテゴリーは、さまざまな施策を通じてAGYWのエンパワーメントに焦点を当てたものです。
これには、コンドームの普及と提供、経口曝露前予防薬（Pre-exposure prophylaxis: PrEP）、暴力後のケア、HIV検査サービス、家族計画へのアクセス改善、社会的資産形成などが含まれます。
このプログラムでは、単なる検査や治療にとどまらず、AGYWが診断を受け、必要に応じて家族に自分の状態を開示できるよう、カウンセリングやサポートを提供しています。
家族の強化と教育
DREAMSはまた、AGYWの家族を対象に、危険因子の軽減を図っています。
これには、養育者が子どもと性の健康について話し合い、子どもの行動を監視する能力を向上させるための子育てプログラムが含まれます。
HIV感染に対する保護因子であることが示されている学校への出席を奨励するために、教育補助金が提供されます。
このプログラムには、ジェンダーに基づく暴力や親密なパートナーからの暴力について議論するグループ、メンタリング、包括的なHIV予防カリキュラムなどの社会経済的アプローチも取り入れられています。
地域社会の活性化と男性パートナーの参加
DREAMSプログラムは、HIV予防の取り組みに地域社会全体を参加させることの重要性を認識しています。
正確な情報を提供し、若者の予防スキルを高めるために、学校を基盤としたHIV／暴力予防プログラムを実施しています。
地域社会の動員は、支援ネットワークを構築し、AGYWのHIVリスクを高める社会規範に取り組むことを目的としています。
このプログラムには、少年、男性、地域のリーダーも参加しています。
さらに、DREAMSは、HIV検査、治療、地域の男性の性的パートナーを対象とした任意の医療的男性割礼サービスを提供しています。
生物社会的背景への取り組み
DREAMSは、医療だけでなく、タンザニアにおけるHIVのより広範な生物社会的背景に取り組む重層的なアプローチを取っています。
エンパワーメント、経済的自立、コミュニティへの参加に重点を置くことで、AGYWがHIVに感染しやすい構造的要因に取り組むことを目指しています。
この包括的な戦略は、ジェンダーに基づく暴力、教育レベルの低さ、安全なセックスの実践の欠如、経済的機会の制限など、さまざまな危険因子に対処し、サービスを提供するコミュニティにおける永続的かつ持続可能な変化を促進します。
DREAMSプログラムの予期せぬ結果
ジェンダーに基づく暴力の増加の可能性
DREAMS プログラムは、タンザニアの生物社会的背景の多くの側面に対処するための努力にもかかわらず、意図せざる結果の可能性があります。
重大な懸念のひとつは、女性の経済的エンパワーメントによって、ジェンダーに基づく暴力（GBV）や親密なパートナーからの暴力（IPV）が増加する可能性です。
プログラムを通じて女性が経済的に自立するにつれ、一部の男性は脅威を感じ、暴力的な反発を招くかもしれません。
これは、女性の市場活動を妨害しようとしたり、収入を奪おうとしたり、金銭管理の権限を主張したりすることとして現れる可能性があります。
構造的暴力のリスクの軽減
DREAMSプログラムへのタンザニア政府と米国機関の関与は、女性への身体的危害のリスクを高める状況を不注意に作り出し、構造的暴力をもたらす可能性があります。
しかし、このプログラムには、このような潜在的な結果に対処するためのリソースが組み込まれています。
たとえば、IMAGE（Intervention with Microfinance for AIDS and Gender Equity）プログラムは、マイクロファイナンスとHIV予防、ジェンダー規範、ジェンダーに基づく暴力に関する研修を組み合わせたもので、参加者のIPVを減少させることが示されています。
プログラム実施における植民地主義の懸念
もう1つの意図せざる結果の可能性は、植民地性の問題です。
主に米国を拠点とする団体がタンザニアの保健・地域開発・ジェンダー・高齢者・子ども省と協力して開発したDREAMSプログラムは、タンザニア向けに特別に設計されたものではなく、サハラ以南のアフリカ全体を対象としています。
現地の受益者や市民組織から直接意見を聞くことなく、米国の組織が目標や実施戦術、教訓を決定するこのアプローチは、植民地的な権力構造を持続させる恐れがあります。
現地の知識と道徳的複雑性への影響
植民地時代の遺産に影響されたDREAMSプログラムに内在するパワー・ダイナミクスは、米国に基づく社会的な知識の構築を優先させる可能性があります。
このようなアプローチは、現地の視点やニーズ、能力を見落としたり、過小評価したりする可能性があります。
教育はプログラムの基本的な部分ですが、米国の団体によって設計された情報だけに頼っていると、現地の道徳的な世界や、HIVに感染したタンザニアのコミュニティが直面している複雑な現実に十分に対応できない可能性があります。
結論
タンザニアのDREAMSプログラムは、AGYWのエンパワーメントと、彼女たちのコミュニティにおける持続可能な変化を促進するための重要な一歩です。
この包括的なアプローチは、AGYWのHIV感染率を不均衡にしている生物学的要因と社会的要因の両方に対処するものです。
このプログラムの主な強みは以下のとおり：
女児の教育継続の促進
安全な性行為の指導
ジェンダーに基づく暴力に関する意識の向上
家族や地域社会への働きかけ
これらの分野に焦点を当てることで、DREAMSは女性尊重を促進し、同意の重要性を強調し、その他の重大な社会問題に取り組む社会的変化を起こすことを目指しています。
このプログラムの全体的なアプローチは、AGYWをHIV感染の高いリスクにさらしている生物学的な脆弱性と社会的要因の間の複雑な相互関係を認識し、対応している点で特に注目に値します。
この多面的な戦略は、AGYWとそのコミュニティの生活に永続的で前向きな変化をもたらす可能性を高めます。
しかし、DREAMSプログラムに限界がないわけではないことを認識することが重要です。
大きな欠点は、市民組織やプログラムの受益者が、その開発と実施において積極的なリーダーシップを発揮していないことです。
このギャップは、プログラムの効果や、現地のニーズや視点に完全に対応する能力を制限する可能性があります。
今後、プログラムの設計と実施に地元の声とリーダーシップをもっと取り入れることで、プログラムの効果を高め、対象となる地域社会の具体的なニーズと文化的背景との緊密な連携を確保することができるでしょう。
このような限界はあるものの、DREAMSプログラムは、タンザニアのAGYWのHIV予防という複雑な問題に取り組む有望なアプローチです。
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