240525 : MTSS・シンスプリント・鑑別評価・ビタミンD

脛骨内側ストレス症候群（MTSS）は、アスリートや軍人によく見られる下肢の酷使による障害です。MTSSは運動により脛骨前部に生じる痛みで、脛骨疲労骨折の連続体における初期のストレス障害です。俗に「シンスプリント」と呼ばれています。
脛骨内側ストレス症候群は、過度の使用による症状であり、具体的には脛骨の骨の過負荷による損傷とそれに伴う骨膜炎であり、ランニングやジャンプなどの反復衝撃運動の参加者や軍人において臨床医がよく遭遇する症状です。

脛骨内側ストレス症候群の発生率は、ランナーでは 13.6% ～ 20%、軍隊の新兵では最大 35% に及ぶ。負荷、ボリューム、高衝撃のエクササイズの大幅な増加は、MTSS やさらなる骨ストレス障害の原因となる可能性がある。内因性リスク要因には、女性の増加、MTSS の既往歴、高 BMI、舟状骨下垂 (アーチの高さと足の回内運動の尺度)、足関節底屈可動域、股関節外旋可動域などがある。軍隊の基礎訓練の新兵を対象とした研究では、ビタミン D 欠乏症とストレス障害のリスク増加との関連が指摘されている。

MTSS を引き起こす根本的な病態生理学的プロセスは、遠位脛骨の皮質骨における修復されていない微小損傷の蓄積に関連しています。骨損傷部位には典型的には骨膜炎が重なり、これはヒラメ筋、長趾屈筋、後脛骨筋の腱付着部とも相関しています。骨膜と骨を繋ぐ結合組織の穿孔繊維であるシャーピー線維の機械的接続を考慮すると、反復的な筋肉牽引が骨膜炎と皮質微小外傷の根本的な原因であると考えられています。しかし、骨膜炎が皮質微小外傷の前に発生するのか、またはその逆なのかは不明です。

下肢痛の評価では、脛骨内側ストレス症候群の信頼性の高い診断は、病歴と身体検査によって行われます。
MTSS を裏付ける病歴聴取中に得られる情報には、次のものがあります。

1. 脛骨内側縁の遠位3分の2に沿った運動誘発性疼痛の存在

2. 身体活動中または活動後に誘発される痛みの存在。これは比較的休息すると軽減する。

3. 足のけいれん、後部の灼熱痛、および/または足のしびれ/チクチク感がない

身体検査には下肢の触診と検査が含まれます。MTSS を裏付ける身体検査の所見には次のものがあります。

1. 脛骨後内側縁 > 5 cm の触診で再現される認識可能な痛みの存在

2. MTSS に典型的ではないその他の所見がない (例: 重度の腫れ、紅斑、末梢脈拍の消失など)

上記の要素が存在すれば、MTSSの診断は確実に下すことができます。上記の病歴と身体検査の要素が存在しない場合は、MTSSが下肢痛の原因である可能性は低く、下肢痛の別の原因を疑って調査する必要があります。

脛骨内側ストレス症候群は臨床診断であり、病歴と身体検査所見から確実に診断できます。ただし、病因が不明な場合や、運動によって引き起こされる他の一般的な下肢損傷を除外するために、画像診断が行われることがよくあります。特に、より重大な脛骨ストレス損傷が懸念される場合は、画像診断が必要です。MTSS 患者の単純レントゲン写真は正常であり、初期のストレス骨折でも正常であることがよくあります。レントゲン写真の「恐ろしい黒い線」所見は、ストレス骨折を示しています。MRI は、MTSS だけでなく、脛骨ストレス骨折などのより重度の骨ストレス損傷を特定するための推奨画像診断法です。核骨スキャンは妥当な代替手段ですが、MRI よりも特異性と感度が低くなります。MRI 所見には、骨髄浮腫が含まれます。核骨スキャンでは、特徴的な「二重ストライプ」パターンを伴う皮質骨での放射性核種の取り込みが増加していることが示されます。高解像度 CT は、もう 1 つの実行可能な高度な画像診断オプションですが、MRI や核骨スキャンよりも感度が低くなります。特に治療困難な場合には、ビタミンD欠乏症の評価も必要となる場合がある。

脛骨内側ストレス症候群の治療は保存的であり、主に休息と活動の修正、反復性や負荷の少ない運動に重点を置いています。症状の解消に必要な休息期間については具体的な推奨事項はなく、個人によって異なる可能性があります。質の低いエビデンスで有益な効果が示されているその他の治療法には、イオントフォレシス、フォノフォレシス、アイスマッサージ、超音波療法、骨膜ペッキング、体外衝撃波療法などがあります。効果がなかった治療法には、低エネルギーレーザー療法、ストレッチ、筋力強化運動、下肢装具、着圧ストッキングなどがあります。予防に関しては、海軍の新兵を対象とした最近の研究では、既製の装具がMTSSを軽減したことが示されています。
休息や活動の変更に対する反応が限られていたり遅いなどの難治性の症例では、カルシウムとビタミンDの状態を最適化し、歩行訓練を行うことで回復が促進され、損傷の進行を防ぐことができる可能性がある。

下肢の位置を考慮すると、鑑別診断には、脛骨疲労骨折、慢性労作性コンパートメント症候群 (CECS)、血管病因 (例: 機能性膝窩動脈絞扼症候群、末梢動脈疾患など) が含まれます。
脛骨疲労骨折は MTSS と区別が難しく、脛骨疲労骨折と同じ一連の損傷である可能性が高い。前皮質疲労骨折は後内側脛骨疲労骨折よりも一般的であり、脛骨に沿った点状の圧痛 (<5 cm) によって区別される。レントゲン写真では「恐ろしい黒い線」が明らかになる場合があり、MRI は疲労損傷の重症度を判断するのに役立つ。
慢性労作性コンパートメント症候群 (CECS) は筋肉由来の障害と考えられており、運動誘発性の下肢痛が同様に広範囲に出現します。両肢に影響を及ぼすことが多く、休息により軽減しますが、知覚異常、蒼白、皮膚温度の低下、下肢遠位部の脈拍消失などの追加症状を伴う場合があります。CECS の診断は、筋肉内コンパートメント圧を測定することによって行われます。

機能性膝窩動脈絞扼症候群（FPAES）と末梢動脈疾患（PAD）は、どちらも跛行として現れる。FPAESは、解剖学的変異または膝窩の筋肉の肥大により、活動の増加とともに膝窩動脈が圧迫されることが原因と考えられている。FPAESの診断は、ストレス動脈造影法によって行われる。PADは、多くの場合、動脈硬化症が原因であり、動脈造影法またはドップラー超音波検査によって診断される。十分な休息と活動の修正により、完全な回復が期待できます。

アスリートや軍人にとっての急性合併症には、パフォーマンスの低下やトレーニング/参加の中断につながる痛みが含まれます。皮質微小外傷が皮質骨折に発展する可能性があるため、脛骨内側ストレス症候群 (MTSS) が脛骨疲労骨折に進行する可能性があると推定されています。ただし、MTSS を経験したすべての患者が脛骨疲労骨折を発症するわけではありません。重度の脛骨疲労骨折には外科的介入が必要になる場合があります。

定義上、脛骨内側ストレス症候群は、過度の使用による脛骨へのストレス反応です。したがって、抑止策としては、適切な生体力学と段階的な運動療法に関する患者教育、および過度なトレーニングの回避に重点が置かれます。ビタミン D とカルシウムを最適化すると、軍隊の新兵の疲労骨折の発生率が低下することが示されており、検討すべきです。アスリートや軍人は、インストラクターが MTSS を認識し、十分な回復時間を備えた適切な規模のトレーニング プログラムの必要性を認識すれば、恩恵を受けるでしょう。

十分な休息と保存的管理を行っても改善しない難治性の症例では、臨床医はビタミン D の状態を最適化し、歩行の再訓練を検討する必要があります。

脛骨内側ストレス症候群は、運動によって引き起こされる一般的な下肢損傷です。臨床医は、病歴と身体所見から MTSS を確実に診断できます。ただし、懸念が残る場合は、MRI (推奨) または核医学検査による高度な画像診断により、脛骨ストレス骨折を除外できます。治療は、休息と活動の薬物療法に重点が置かれ、一部の代替療法では、有益な効果に関する質の低いエビデンスが得られています。休息と活動の修正に加えて、理学療法士によるさらなる評価は、寄与する解剖学的リスク要因の構造分析に有益である可能性があります。