２０２４０２１３：膝ACL損傷
前十字靱帯（ACL）完全損傷後の治療法の選択については、ますます議論が高まっています。この損傷タイプに関連する多数の要素に関する膨大な量の研究にもかかわらず、治療オプションの優位性、およびこの決定を導くことができる変数と損傷パターンについての強力な証拠はまだ不足しています。最近のコクランレビューでは、患者が報告した損傷後2年と5年の膝機能の転帰において、外科的治療と保存的治療の間に差がないことを示唆する質の低い証拠があると結論付けている。
ACLの治癒能力にはさまざまな可能性があることがいくつかの研究で示されているにもかかわらず、潜在的な構造的ACL治癒にはほとんど焦点が当てられていないことが多い。近位断裂は治癒の可能性が高い可能性がありますが、治癒の可能性が高い ACL 断裂に特定の変化があるかどうかは不明です。さらに、逸話的には、滑膜外 ACL 断裂の理論は、整列した構造治癒 (線維の連続性) の可能性がより高いと説明されています。滑膜外 ACL 断裂は、滑膜内断裂と呼ばれることもあります。ACLは嚢内にあり、滑膜の外層がACLを取り囲んでいますが、ACLは実際には膜の中にありません。したがって、滑膜外 ACL 断裂の方がより適切な用語であると考えられます。滑膜外 ACL 断裂は、ACL の部分的または完全な断裂にもかかわらず、滑膜が無傷であるように見える場合に分類される場合があります。このタイプのACL断裂のさらなる定義や診断方法の例は不足しており、このタイプのACL断裂の有病率も不明です。この症例報告の目的は、滑膜外 ACL 断裂と考えられる完全な ACL 断裂を患ったレクリエーション フットボール選手の ACL 治癒の画像的進行と非外科的治療の臨床的進行を説明することでした。
事例紹介
この損傷は、2018年4月に34歳の男性レクリエーションフットボール選手に発生した。彼は地元のアマチュアリーグで毎週1回の60分間の11人制の試合と、毎週1回の1.5時間の5人制のトレーニングを行っていた。活動レベル I、テグナー活動スケール レベル 7 。試合後半、左足でボールを狙っていたところ、横からタックルを受けた。彼は左膝を横から殴られ、足が地面についていたため、膝がわずかに屈曲し、脛骨の外旋を伴う外反を強いられたと説明されている。プレーヤーは、負傷時に明確な「ポン」という音を聞いたか感じたか（区別するのは困難でしたが）、短時間中等度の痛み（痛みの数値評価スケールで 4 ～ 5/10）を感じました。ピッチ上では当初、彼は左膝を積極的に動かすことは全くできなかったが、完全伸展と屈曲の両方で受動的に動かすことはできた。2〜3分後、彼はチームメイトのサポートを受けてフィールドから歩き出すことができ、サイドラインに着くとすぐに完全に体重を支えることができたが、膝の痛みは軽度だった(1-2/10)。試合終了後、可動域制限は感じなかったが、体重をかけて膝を曲げたときに膝後外側に鋭い痛み（6/10）を感じた。すぐに目に見える腫れはありませんでした。同選手は負傷した膝にこれまでに急性外傷を負っていなかった。彼は以前、少年サッカー選手としてオスグッド・シュラッター病を患い、成人選手として膝蓋骨腱障害を患い、どちらも左膝に患っていた。同選手には現在他に健康上の問題はなかった。
鑑別診断
同選手は負傷の翌日にスポーツ医による簡易臨床検査を受け、「ACL/後外側角/半月板損傷の疑い」で画像診断を受けた。同日、磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）検査を受けた。画像は経験豊富な筋骨格系放射線科医によって検査され、報告されました。「完全な急性ACL断裂。損傷のピボットシフト機構と一致する、大腿骨外側顆および外側脛骨プラトーの後縁における骨髄浮腫（骨挫傷）の病巣。小さなベーカー嚢胞があるが、重大な関節内液の浸出はありません。半月板や他の靱帯に損傷はなく、大腿脛骨軟骨や大腿膝蓋骨軟骨も保存されています。」選手は翌日（負傷後2日目）に同じスポーツ医学の医師と結果について話し合った。医師は早期の手術を勧めた。同日遅くに整形外科医の診察を受けた。彼の臨床検査では、ピボットシフトグレード 2 (異常/カクカク) およびラックマン グレード 2 (異常/6 ～ 10 mm の移動) という重要な所見により完全な ACL 損傷と結論付けられました。外科医は画像を検討し、これはACL断裂が完全な滑膜外断裂である可能性があり、逸話的には治癒の可能性があることを示していると考えたと説明しました。外科医はまた、かなりの骨挫傷と軟骨下欠損を指摘し、これが進行に悪影響を与える可能性があると説明した。同選手はフットボールに戻りたいという願望と、ACL再建手術を回避したいという強い希望を持っていた。滲出液は最小限で伸展障害もなかったことから、「怒りの膝」とはみなされなかったため、外科医は選手が運動ベースの治療アプローチを試みることに同意した。
処理
治療期間中、同選手はスポーツ理学療法士による計6回のセッションを受けた。これらのセッションは、リハビリ中の演習と臨床評価 についての議論に焦点を当てました。かなりの骨挫傷のため、プレーヤーは負傷後最初の8週間は膝への衝撃（体重がかかる位置でのランニングや負荷のかかる運動）を避けることが強く推奨されたが、1週間後にはすでに身体的に走れるようになったと感じていた。病院にはACL損傷の非外科的管理のための事前に定められたプロトコルがなかったため、選手はスポーツに復帰するまでの間、簡単な運動プロトコルに従った。これは、病院の術後 ACL リハビリテーション プロトコールと、以前に説明された受傷後の運動ベースのアプローチを現在の症状と状況に合わせて修正したものです。最初の 8 週間は、150 ～ 230 W で 20 ～ 30 分のサイクリング セッションを週に 3 ～ 5 回、下肢運動セッションを 2 ～ 3 回実行しました。これには、5 ～ 6 回の抵抗運動と 1 ～ 2 回の安定性運動が含まれます。演習。エクササイズはそれぞれ3〜4セット行われ、座ったマシンやケーブルプーリーを使った股関節の外転と内転のさまざまな組み合わせ、ミニバンド弾性サイドステップ、エキセントリックプローンレッグカール、ノルディックハムストリングエクササイズ、座ってカーフレイズとスタンディングカーフレイズが含まれていました。 、マルチヒップマシンでの股関節伸展、両側および片側の股関節スラスト、およびケーブルプーリーでの股関節屈曲。強度はエクササイズによって異なりますが、一般に、損傷後最初の 4 週間は 15RM ～ 20RM から開始し、損傷後 8 週間後には 8RM ～ 12RM に進みます。壁に向かってボールを投げたり蹴ったりするなど、片足の安定性運動を Airex パッドまたは Bosu ボール上で 5 ～ 10 分間実施しました。エクササイズはすべて監督なしで行われ、痛みもありませんでした。負傷後 8 ～ 12 週間は、選手は頻繁に移動していたため、ジョギング (8 km/h) とウォーキングのインターバルから始めて継続的なランニングまで速度を上げながら、2.5 ～ 5 km の距離をトレッドミルで直線的に走るだけでした。平均速度は最大13km/h。抵抗運動セッションは実行されませんでした。最後の5週間のリハビリでは、芝生の上で45分から60分のスポーツに特化したセッションを週に3回行い、簡単な方向転換とドリブルから始まり、高強度の方向転換、敏捷性、ジャンプ、パスとキックの練習（これらのセッションのうち8回は、リハビリ中の他の選手のグループと一緒に監督されました）。合計で、選手は下肢抵抗運動トレーニング セッション 22 回、リニア ランニング セッション 10 回、およびピッチ上でのスポーツ固有のセッション 15 回を完了しました。
治療中、選手はドライニードル、超音波、電気療法、レーザー、キネシオテープ、膝装具、手動治療などの受動的治療は一切受けておらず、いかなる種類の鎮痛剤も服用せず、注射も受けていませんでした。栄養面での唯一の意図的な変更は、負傷後の最初の8週間にホエイプロテインサプリメントを摂取し、レジスタンストレーニングセッションを頻繁に行ったことでした。
フォローアップと結果
選手は、以前に公表されたスポーツ復帰基準（等速性テストで 60°/s で大腿四頭筋の欠損が 10% 未満、シングルホップ、トリプルホップで四肢の対称性指数が 90% 以上）に従って、すべての治療プロトコルの要件を完了しました。トリプルクロスオーバーホップテスト、フットボール特有のリハビリテーションの完全な完了、およびランニングTテストの11秒未満での完了を受傷後約4か月（受傷後123日）に完了。彼は負傷から169日後、135日ぶりに最初のサッカーの試合（7サイドのサッカー、60分）と、前のレベルで最初に与えられた機会で最初の11サイドの試合に出場した（フットボールシーズンの中断のため延期） 。選手は膝に制限や症状を感じていませんでした。
怪我から1年後、彼は膝に関連した症状や懸念もなく、サッカーチームで同じレベルと同じ自己認識レベルのパフォーマンスでプレーしていた。この年、彼は試合中に他に2回の怪我を経験した。1件はヘディング対決で押し込まれ相手の足に着地したことによる前距腓靱帯完全断裂（7週間のサッカー離脱）だった。もう1件は、相手選手の中足部への直接タックルによる舟状結節骨折（12週間のサッカー離脱）だった。負傷はいずれも左足だった。2年目と3年目は新型コロナウイルス感染症関連の制限の影響を受け、サッカーの参加者はサッカーのない期間から、毎週90分間の11人制の試合と5人制のサッカーセッションの両方が行われる期間まで変動した。選手は2年目と3年目は怪我がなく、膝に関連した制限は感じなかったが、時折膝前部に軽い痛みを感じる程度だった。
治療中および負傷後の 3 年間に、彼は数種類の臨床的および生体力学的評価を実施しました。要約すると、圧力分布トレッドミル (zebris Medical GmbH、イズニー・イム・アルゴイ、ドイツ) での歩行分析では、対称的な歩幅 (脚間の差が 2% 以下) が示され、ピーク時の脚間の差は最小限 (10% 未満) しかありませんでした。テストされたすべての速度と追跡時点での足底力 (4 km/h から 20 km/h に増加)。Biodex の膝の屈曲および伸展強度テストでは、一部の測定値では損傷後 4 週間で強度にわずかな差が見られましたが、一般に、他のすべての時点では強度は比較的対称的であり、ほとんどの測定値は損傷した脚との差が 10% 以内で、最も多くの場合はわずかな強度でした。膝の屈曲はより強くなり、負傷していない脚はほとんどの場合、膝の伸展でわずかに強くなります。ジャンプテスト（両側および片側のカウンタームーブメントジャンプ、および片側のドロップジャンプ）も良好な対称性を示し、特に片側テストではほとんどの測定値が10％以内であり、スポーツ復帰以降の負傷した脚の測定値は良好でした。二重エネルギーX線吸光光度法（Dexa）スキャンをいくつかの時点で実施したところ、負傷後最初の4週間で左右の除脂肪体重が約0.5kg減少し、体重と脂肪率が比較的安定していることが示されました。
選手はいくつかの自己申告結果スコアを記入しました: 膝損傷および変形性関節症結果スコア (KOOS)、リショルム膝スコアリング スケール、ACL - 負傷後のスポーツ復帰アンケート (ACL-RSI)、国際膝文書作成委員会の主観的膝フォーム、膝の転帰に関するアンケート、および回復の期待とモチベーションに関するアンケート。彼は負傷後 2 週間ですでにほとんどのアウトカムスコアが大幅に改善していましたが、ACL-RSI スコアの着実な増加は遅く、サッカー復帰後の KOOS 生活の質の下位尺度の上昇は遅く、比較的一定でした。リハビリテーション全体を通しての回復期待とモチベーションスコア 。
臨床検査では、どの時点でも腫れは確認されませんでした（膝蓋骨タップテストおよび体液変位テスト（スイープ））。ラックマンテストは当初グレード 2（異常 / 3 ～ 5 mm の移動）として採点されましたが、グレード 1 に変更されました。 (ほぼ正常/3 ～ 5 mm の移動) 受傷後 4 週間以降、受傷した膝のラックマン テストでは、3 年間の追跡調査まで柔らかいエンド フィールがありましたが、その後、堅い感触に変わりました。移行は、最初のスコア 2 (異常/ガタガタ) から、損傷後 4 週間でグレード 1 (ほぼ正常/滑り)、損傷から 2 年後にはグレード 0 (正常) になりました 。 3 年間の追跡調査で GNRB 関節計 (Genourob、フランス、ラヴァル) を使用したところ、膝間の変位に明確な違いは見られませんでした 。片足スクワットでの膝も安定。
負傷から負傷後3年までに、プレーヤーは10回のMRI検査を受けた（1日、1、2、3、4、6、9か月、および負傷後1、2、3年）。MRI プロトコルは 6 つのシーケンス (軸方向陽子密度 [PD]、脂肪抑制 [FS]、矢状 PD FS、矢状 PD、冠状 PD FS、冠状 T1、および冠状斜方 T2) で構成されていました。すべての画像は、標準化されたスコアリング システムを使用して筋骨格系放射線科医によってスコア付けされました 。 ACL は当初、完全な不連続性 (グレード 3) があるとスコア付けされました。受傷後 3 か月では、靭帯が薄くなっている、または伸長しているが連続している靭帯としてスコア付けされ (グレード 2)、受傷後 4 か月では、正常な経過と連続性を伴う肥厚した靭帯および/または高い靭帯内シグナル (グレード 1) としてスコア付けされ、1-低信号信号および通常の厚さと連続性を伴う正常な靱帯として、1 年以上追跡調査します (グレード 0)。重度の大腿骨挫傷と、ピボットシフト機構と一致する無傷の関節表面を伴う局所的な骨軟骨陥没があった。これらは両方とも回復し、損傷後 4 か月以降は通常どおりにスコア化されました。
ACL損傷後、患者は通常、遅延ACL再建のオプションを備えた初期リハビリテーションで十分である可能性があることが示されているにもかかわらず、外科的再建を受けるか否かの決定を即座に迫られる。急性外傷の直後は、一般的に患者が最も多くの情報を求める時期です。ACLの治癒は多くの患者にとって未知の可能性であり、数十年前にも研究でこの可能性が強調されていたにもかかわらず、意思決定プロセスに関わる話題になることはほとんどありません。特に、機能障害が限定的で、膝損傷を伴わない患者の場合、ACL 治癒の可能性を知っているだけでも、早期に手術を行うか、非外科的アプローチを最初に試みるかを決定する決定的な要素となる可能性があります。
近年、患者のサブグループにおける ACL の自然治癒を示す研究が増えています。ただし、どの初期要因がこの可能性を決定できるかについての証拠はまだありません。
この症例報告により、滑膜外ACL断裂はより高い治癒能力を持っている可能性があることを提案します。理論は単純で、無傷、または少なくとも部分的に無傷の滑膜が治癒過程で方向性を補助し、それによって正しい位置合わせの可能性が高くなるという点です。
MRI ではこれが明確に示されませんが、関節鏡検査による評価により、将来の研究でさらなる洞察が得られる可能性があります。ACL断裂が滑膜外にあると考えられる3つの画像所見は次のとおりです。
近位端と遠位端の靱帯線維はほぼ同じ方向に走っています（靱帯断端のずれはありません）。
水に敏感なシーケンスでは、断裂した ACL の周囲に顕著な高いシグナル強度は見られず、
著しい関節滲出液がないこと。
この症例はまた、ACL再建手術後の通常の予想に6～12か月、あるいは多くの人にとってはそれ以上かかるのに比べ、運動ベースのアプローチを使用することで比較的早期のサッカー復帰が可能であったことも強調している。
ACL損傷の治療に対する非外科的アプローチの詳細な説明はほとんどありません。これらは、ガイドライン、基準に基づいた進行、および進行、スポーツへの復帰、および非外科的治療後の長期の再傷害リスクに関する説明と研究が改善されているものの、個々のアプローチを知らせるのに役立ちます。 ACL損傷の数が必要です。非外科的管理に関する最近の研究では、受傷後最初の 3 か月間はクロスブレースを使用して膝を固定するという、スポーツ復帰までのスケジュールを 9 ～ 12 か月間とすることが推奨されています。その研究では、患者の79%が1年以内にスポーツに復帰しました。
プロサッカー選手の非外科的治療により、怪我後8週間というさらに早い復帰が報告されています。これと比較すると、この症例報告で説明されているレクリエーションプレーヤーのリハビリに必要な労力ははるかに少なく、プロプレーヤーの場合は平均して週に5〜6回のトレーニングセッションを行ったのに対し、彼は平均して週に3回未満のトレーニングセッションしか実行していませんでした。さらに、予想されるように、骨髄病変および軟骨下欠損の潜在的な悪化を避けるために、機能の進行が遅くなりましたが、これらの欠損は損傷後4か月まで解決されませんでした。継続的な評価により、これは怪我に関連した障害（膝十字装具で固定されていた場合に存在した可能性がある）を予防し、再怪我やその他の怪我に関連することなく良好な機能の進歩とスポーツへの復帰を確実にするのに十分であったことが示されています。
患者の視点
患者は専門家の推奨に大きく依存しています。このケースでは、患者は、自分の損傷についての議論において、自分の機能状態、考え方、その他の個人的要因が通常完全に無視され、前十字靭帯断裂があり、彼が損傷を受けたという事実のみに焦点が当てられたことについて、それを説明しました。またサッカーをする。負傷後の専門家・非専門家らとの話し合いでは、手術の決定に関する賛否両論はほとんどなく、その代わりに予想される手術のタイミングに焦点が当てられた。手術を受けるかどうかを決定するまでの時間が明らかに非常に短いため、事前の知識に頼ることができなかった場合、彼は十分な情報が得られず、その決定を下すにはほとんど無力であると感じました。患者の視点から、より詳細な議論が必要でした。この場合、主な決定要因は、ACL損傷の管理に対する患者の事前の洞察でした。患者にとってもう一つの驚くべき要素は、この症例に使用または適応できる、ACL損傷の非外科的治療のための証拠に基づいたリハビリテーションプロトコル/ガイドラインが不足していることであった。
結論
この症例は、完全なACL断裂に対する非外科的治療アプローチ後に良好な臨床転帰をもたらす構造的ACL治癒の可能性を強調し、滑膜外ACL断裂がACL治癒能力の初期指標である可能性を提案している。
学習ポイント
前十字靱帯（ACL）の治癒の可能性を示す重要な初期磁気共鳴画像指標が存在する可能性があります。たとえば、靱帯断端の変位が限られている、水に敏感なシーケンスで断裂したACLの周囲に有意な高い信号強度がない、および顕著な関節浸出がないなどです。これは滑膜外 ACL 断裂を示している可能性があると考えられます。さらに調査することをお勧めします。
サッカーなどの需要の高いスポーツに戻りたいという希望がある場合でも、非外科的治療について患者と話し合う必要があります。ACL治癒の可能性もこの議論に含めるべきです。
ACL損傷の非外科的治療のリハビリテーションプロトコルと期待される結果について、より詳細な説明と研究が必要です。
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