20240228 : 失神・血管迷走神経性・反射性・起立性・予防

失神は、脳への血流の減少によって引き起こされる突然の一時的な意識喪失 (TLOC) を特徴とする症状です。この症状は、急速な発症、短期間 (数秒から 1 分まで)、自然に完全に回復することが特徴です 。失神の発生率と有病率は男性と女性で同様であり 、生涯の累積発生率は 35% 以上です 。失神は全世界の救急外来 (ED) 来院数の 0.6 ～ 3% を占めています 。彼らの約50％が入学を許可されています。ただし、12% から 86% までの範囲で大きな違いがあります 。疫学的証拠は、発生率が人生の20代から30代の間に最初のピークを持ち、80歳以降に2番目のピークがあることを明らかにしています。
しかし、失神は非常に一般的な症状であるにもかかわらず、その管理は依然として困難です。最近の調査によると、主要な学会によってガイドラインが発行されているにもかかわらず、症例の 43.6% において、失神の ED 管理は標準化されていません。標準化と入院時の適切な病歴記録は、TLOCとして現れる他の症状との効果的な鑑別診断や、生命を脅かす可能性のある入院患者の特定のために重要である。

圧受容器反射

圧受容器反射は、負のフィードバック制御システムとして動作することにより、姿勢の変化および休息から運動への移行中の血圧 (BP) の短期制御を制御します 。頸動脈洞と大動脈弓にある圧受容器は、平均動脈圧 (MAP) の変動を検出し、延髄の心臓調節中枢と血管運動中枢に情報を送ります。MAP は心拍出量と全身血管抵抗の影響を受けます。MAP が減少すると、孤独路核 (NTS) に対する圧受容器の発火速度が低下します。NTS は曖昧核を阻害して副交感神経活動を低下させ、心臓加速中枢と血管運動中枢を活性化して交感神経活動を刺激します。心臓では、曖昧核の抑制により洞房結節の副交感神経の緊張が低下し、心拍数 (HR) が増加します。同時に、交感神経活動は心臓の収縮性を高め、静脈壁の収縮を刺激し、静脈還流（前負荷）を強化します。細動脈では、交感神経系が血管収縮を刺激します。このメカニズムを通じて、圧受容器反射は心拍出量と総末梢抵抗の両方に影響を与え、MAP を元の設定値に戻します。

加齢は圧反射機能障害の顕著な危険因子です。実際、血圧変動は老化の重要なマーカーとして注目されています 。高齢者では、動脈硬化 、内皮機能不全 [、アテローム性動脈硬化 、慢性炎症および酸化ストレス 、圧反射感度の低下 など、いくつかの要因により最適な血圧制御が損なわれます。他の症状では、一次性または二次性自律神経失調症によって圧反射の感度が低下します。自律神経失調症の主な原因には、純粋萎縮、多系統萎縮、パーキンソン病、レビー小体型認知症などがあります 。続発性自律神経失調症は、糖尿病 、アミロイドーシス 、尿毒症[、メタボリックシンドローム 、心不全 、またはその他の心血管疾患および非心血管疾患 、および薬剤によって引き起こされます。交感神経抑制（例、α1およびd2を介した抗精神病薬、抗ムスカリン作用を介した抗うつ薬）、血管拡張、心臓抑制効果、または体積減少（利尿薬）を引き起こす。急性 SARS-CoV-2 感染症とその急性後遺症はどちらも自律神経機能不全と血圧変動機構の変化を特徴とし、失神として現れる場合があります。興味深いことに、身体活動は高齢者の圧反射機能に利益をもたらすことが示されています 。さらに、心臓自律神経障害機能不全の軽減における SGLT2 阻害剤の役割に対処する新たな証拠が示されている。

病因分類

失神は、その病因に応じて非心臓性失神（神経介在性または反射性失神、起立性失神を含む）と心臓性失神に分類できます 。失神の根本的な原因を特定することは、リスク層別化に不可欠です。神経介在性失神は通常良性ですが、心臓性失神は死亡を含む最悪の転帰を伴うことが多くなります 。
人生の最初の数十年間に発生する失神イベントは、ほとんどが単独で発生し、有害転帰のリスクが低いため、ライフスタイル調整療法の恩恵を受ける可能性がありますが、高齢者に発生する失神イベントは、ほとんどが基礎疾患に関連しており、通常は正確な評価とメカニズムが必要です。

非心臓性失神

2018 年の欧州心臓病学会 (ESC) ガイドラインによると、非心臓性失神は反射性 (または神経媒介性) 失神と起立性失神に分類できます 。
反射性失神は最も一般的なタイプで、多くの場合良性の経過をたどります。これは、過剰な圧反射反応を引き起こし、末梢血管拡張および/または徐脈を引き起こし、その結果として血圧低下と脳灌流低下を引き起こすさまざまな原因が原因である可能性があります。

起立性失神は、姿勢による血圧の低下に起因するTLOCを指します。それは、前駆症状（例、めまい、無力症、疲労、動悸、発汗、視覚および聴覚障害、首の痛み）の有無にかかわらず発生する可能性があります。起立性低血圧（OH）の原因には、容積減少（例、嘔吐、下痢、出血、アジソン病）、自律神経失調症、および末梢静脈貯留（例、運動、食後、または長期の床上安静後）が含まれ、これらが悪化する可能性があります。収縮期血圧 (SBP) が低下します 。ESC ガイドラインでは、OH の 5 つのサブタイプが特定されています 。初期 OH は、最初の 15 秒以内に発生する 40 mmHg を超える SBP および/または 20 mmHg を超える DBP の低下として定義されます。高齢者に多く見られ、薬物によって引き起こされる場合が多いです。古典的OHは、3分以上のアクティブな立位または傾斜の後のSBP > 20 mmHgおよび/またはDBP > 10 mmHgの低下、または90 mmHg未満の持続的なSBPとして定義されます。遅延型 OH は、3 分間立ったり傾けたりした後に発生します。これは前負荷の減少と心拍出量の低下によって引き起こされる可能性があり、徐脈がないことによる反射性失神とは区別されます。起立性運動によって引き起こされる血管迷走神経性失神は、起立性不耐症の女性でより一般的です。体位起立性頻脈症候群 (POTS) は、活動的に立ったり体を傾けたりして最初の 10 分間に 30 bpm を超える、または 120 bpm を超える心拍数の増加によって定義されます。これは、血圧の低下を伴わない心拍数の不適切な増加が原因です。POTS は主に若い女性、感染症や最近の外傷に苦しんでいる人、関節過可動性症候群を持つ人に影響を及ぼします。

失神の心臓原因と非心臓原因を区別することは、適切なリスク層別化を実施し、診断および治療管理を導く上で重要です。2018年のESCガイドラインでは血管迷走神経性失神の「低血圧表現型」の存在が指摘されているが、Brignoleらによる最近のマルチコホート横断研究では、彼らは実際に異なる心血管血行動態を持っている可能性があることを示唆しました 。特に、「低血圧表現型」であると特定された人の血行力学的プロファイルは、SBP と脈圧が低いこと、したがって前負荷の減少と 1 回拍出量の減少、および HR と拡張期血圧 (DPB) の上昇によって特徴づけられる可能性があります。 代償機構の活性化の可能性として。したがって、最近の証拠は、低血圧または血管抑制が優勢であることを特徴とする低血圧表現型や、心抑制が優勢である徐脈表現型などの古典的な病因分類ではなく表現型に焦点を当てている。

 心臓失神

心臓失神は、不整脈（徐脈性不整脈/頻脈性不整脈）、心臓病（例、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、心タンポナーデ、心膜炎、心筋梗塞、心房粘液腫、人工弁機能不全）、心臓の先天異常など、さまざまな原因と関連している可能性があります。冠状動脈、肺塞栓症。失神は世界的に罹患率も死亡率も低いが、心臓性失神は心臓突然死の危険信号であり、1年死亡率は最大30%に達する。

治療

失神の治療は失神の再発を減らすことを目的としています。しかし、長期的に失神エピソードを完全になくすのに完全に効果的な治療法はない 。失神の根底にある生理学的メカニズムは、治療法の選択に影響を与えます。たとえば、徐脈は心臓失神の最も一般的な原因であり、PM 埋め込みによって治療されます。それにもかかわらず、低血圧の共存はペーシングの有効性を低下させます。一方で、反射性失神や起立性失神の管理は、特定の治療法の効果が低いため、より複雑です 。しかし、失神再発は、特別な治療法がなくても、医学的評価後に自然に治癒することがよくあります 。
失神は、特に反射性失神および起立性低血圧性失神の場合、1 ～ 2 年以内に患者の 50% 未満で再発する傾向があります 。この減少の根本的な理由は不明です。これは、低リスク状態では治療が遅れる可能性があることを意味しており、対照群が存在しない観察研究には偏りがある可能性があるため、失神予防における介入の有効性を解釈する際には注意が必要です 。

反射性失神の治療

反射性失神を治療する目的は、生活の質を向上させることです。非薬理学的アプローチには、失神の良性の性質について安心感を与え、引き金を排除または軽減するための行動的措置を奨励することが含まれます。これらの対策には、長時間の立ったり座ったり、急激な姿勢の変化、暑い環境や混雑した環境を避けること、許容される場合には適度な身体活動を行うこと、さらには水分補給や塩分の多い食品の摂取が含まれます。前駆症状を認識し、安全な姿勢や物理的な対圧操作を採用すると、失神再発を大幅に減らすことができます 。
再発性失神や生活に支障をきたす失神の場合、治療戦略は一般に年齢（40 歳未満または 60 歳以上）によって異なります。治療オプションには、降圧療法の調整または中止、物理的対圧操作が含まれます。等尺性筋収縮により心臓流出量と血圧が増加し、失神イベントを遅らせたり予防したりできる可能性があります。起立性調節期間を徐々に長くする方法であり、起立性ストレス誘発性前駆症状のある若くて意欲のある患者に効果がある可能性がありますが、臨床研究での明確な有効性は十分に確立されていません。

薬理学的手段が採用されることはほとんどありません 。フルドロコルチゾンは腎臓からのナトリウム吸収を増加させ、血管迷走神経反射性失神を引き起こす生理学的カスケードを抑制します。併存疾患がなく、血圧値が一貫して低い若い患者には、0.05 ～0.2 mg/日の用量が推奨されます 。最近のメタアナリシスによると、血管収縮剤として作用するα作動薬であるミドドリンは、血管迷走神経性失神再発の減少を示した(相対リスク(RR) 0.55; 95% CI 0.35-0.85) 。起立性調節誘発反射性血管迷走神経性失神を経験している低血圧表現型の若い患者には、ミドドリンを 1 日 3 回 2.5 ～ 10 mg の用量で検討することが考えられます 。
心抑制反応が優勢な場合には、デュアルチャンバー PM の移植を考慮する必要があります。PM 移植は 40 歳以上の患者に適応されます。1 つの兆候は、洞停止または房室ブロックによる 3 秒を超える症候性の収縮期休止または 6 秒を超える無症候性休止の内部ループレコーダー上の証拠です。しかし、反射的な血管拡張反応が同時に存在するとペーシングの有効性が損なわれ、失神再発の可能性が高くなります。別の兆候は、心抑制反応および再発性失神に対する傾斜テストの陽性であるが、その証拠には議論の余地がある。失神自体の臨床症状は、付随する血管拡張や低血圧の有無に加えて、移植用の患者を選択する際に重要です。反射性失神の正確なメカニズムを文書化し、ペーシングの適切性を判断するには、内部ループレコーダー (ILR) などの追加の検査が必要です。チルトテストは、特に降圧感受性を評価する場合、ペーシングに効果的に反応しない可能性のある患者を特定するために重要です。これは、降圧感受性のポジティブなチルトが PM の無効性の強力な予測因子であるためです。
心臓神経アブレーション (CNA) は、血管迷走神経性失神の治療における有効性が認められつつあります。CNA は、心臓内の内在心外膜神経節を正確に標的にして焼灼するプロセスを指します。これにより部分的な副交感神経の除神経が起こり、心臓線維の迷走神経の緊張が減少し、徐脈性不整脈の発生率が減少します。Vandenberkらによるメタ分析。自発的または起立性チャレンジ誘発性心収縮を伴い、洞結節や房室結節の機能不全を伴わない、重度の症候性反復性反射性失神に罹患している18～60歳の患者465人を対象とした研究が実施され、14件の研究が含まれた。彼らの結果によると、CNA後の失神の解放（FFS）は91.9％（95％信頼区間（CI）88.1～94.6％、p＝0.376）で、左心房アブレーションの場合はFFS率が高かった（94.0％、95％信頼区間（CI）88.1～94.6％、p＝0.376）。 95% CI 88.6-96.9%) および両心房アブレーション (92.7%; 95% CI 86.8-96.1%) は右心房アブレーション (81.5%; 95% CI 51.9-94.7%; p < 0.0001) よりも高かった 。再発性失神患者48人を対象に実施された最近の研究では、非CNA群と比較してCNA群の失神再発率が低いことが示された。しかし、有望な結果にもかかわらず、潜在的な患者の選択、理想的なアブレーション部位、アブレーション効果の検証、および処置の長期耐久性に関して複数の問題が生じた。このため、相当数の参加者を対象とした、適切な長期間の追跡期間を伴うさらなる臨床試験と実際の研究が必要です。

起立性低血圧および起立性不耐症の治療

起立性不耐性症候群の管理には、失神の良性の性質について患者を安心させ、行動上の措置を採用することが含まれます。さらに、降圧療法を減らして目標SBP 140～150 mmHgを達成することが推奨されています。アンジオテンシン変換酵素阻害剤、アンジオテンシン受容体遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬は、ベータ遮断薬やサイアザイド系利尿薬よりも優先されます。症状が続く場合は、物理的な対圧操作、弾性ストッキング、頭を上に傾ける（夜間多尿を予防し、体液分布を改善し、夜間高血圧に対処するために枕を使って寝る）、ミドドリンとフルドロコルチゾンの使用などのさらなる介入が必要です。考慮されます 。中枢性および末梢性のαおよびβアゴニストであるドロキシドパは、症候性神経原性OHの治療薬として食品医薬品局によって最近承認された。しかし、主な懸念は、その利点の持続性に関して依然として残っています。ハウザーら。ドロキシドパを使用した12週間の非盲検試験を実施しました。この研究では、ベースライン評価と比較して、神経性OHの症状と日常活動に顕著な改善が見られた。

高齢者の失神の管理

イタリアの失神研究グループのデータによると、高齢者において最も一般的な失神は血管迷走神経性失神であり、全体の66.6%を占めている。反射型は若い患者に多く見られますが、自律神経失調症は高齢の患者に多く見られます。多くの高齢者は前駆症状を経験しており、入手可能なデータによると、吐き気、かすみ目、発汗などの症状は非心臓性失神を予測し、呼吸困難は心臓性失神を予測することが示唆されています。大腿骨近位部骨折の高齢患者の 3 分の 1 が原因不明の転倒を経験しています 。ESC によって提案された診断プロトコルは90 歳以上の人にも適用でき、患者の 90% で病因診断が得られます 。起立試験、CSM、および傾斜試験は、認知障害のある虚弱な高齢者であっても十分に耐えられます 。死亡率と再発率は年齢と併存疾患とともに増加します 。
高齢の失神患者では、利益がリスクを上回るため、降圧薬や向精神薬を減らすか中止することが強く推奨されます。「低血圧性 TIA」という用語は、内頚動脈に重大な狭窄がない患者であっても、低血圧および失神の局所的な神経学的徴候を指します。誤診は降圧療法の増加につながり、失神再発を悪化させる可能性があります 。

原因不明の転倒は失神を示すことが多く、失神と同じ診断アルゴリズムに従う必要があります。原因不明の転倒を経験した患者は、意識喪失を否定し、その出来事に対する逆行性健忘症を示す場合があります。目撃者がいない場合、失神、てんかん、TIA、転倒を区別することは困難です 。高齢者では失神の複数の原因が共存する可能性があり、多要素的かつ多次元的な評価が必要となる 。心房細動や大動脈狭窄がしばしば見られますが、失神の直接の原因となることは多くありません。起立性血圧を安定させることができない状態は80歳以上の人の40％以上に存在し、転倒や失神の危険因子となっています。高齢の患者には、認知能力と身体能力を評価することが推奨されています 。

結論

心臓性失神は基礎疾患の症状ですが、徐脈または低血圧の傾向を伴う表現型の同定により、反射性失神と起立性失神への従来の分類はますます困難になっています。これらの表現型を正しく特定することは、個別化されたメカニズム固有の診断と治療を確立するために重要です。学際的なアプローチは、最も物議を醸す困難な症例を特定して管理するのに有利であることが証明されていますが、将来的には、新しいテクノロジーが、有害な結果のリスクが高い症例を特定するのに大きな助けとなる可能性があります。最終的な目標は、コストを削減し、入院を最小限に抑え、罹患率を減らすために、診断および治療手順の標準化と個別化の両方を最大限に調和させることです。