20240304B : 思春期特発性側弯・ブレースコンプライアンス・HRQOL・低線量Ｘ線デバイス

特発性側彎症は、脊椎の複雑な三次元変形であり、少なくとも10度の横方向の曲率と軸回転を特徴としています。特発性側彎症の患者のほとんどは、通常、10歳以上であり、思春期の成長期に発症するため、思春期特発性側彎症（AIS）として分類されます。未治療の場合、特発性側彎症は進行のリスクがあり、制限性および閉塞性肺疾患、美容上の問題、痛み、進行性の機能制限、および健康関連の生活の質（HRQOL）の低下につながる可能性があります。このため、Cobb角が45〜50度を超える重度の曲率は通常手術的に治療されます。手術を防ぐために、小さな曲率を持つ患者は思春期の成長期中に装具を使用して曲率を45度以下に保つことが試みられます。ただし、装具治療はすべての患者で成功するわけではなく、さらなる改善の余地があります。 この論文の一般的な目的は、脊椎関連の測定にX線デバイスを使用する可能性を探り、AISにおける装具治療の成功に関連する要因についての知識を拡充することでした。

この論文の最初の部分は、バイプレナー低線量X線デバイス（EOS®イメージング、フランス・パリ）によって生成された脊椎の長さと椎弓のサイズの測定の妥当性に焦点を当てています。これらのEOSラジオグラフは、コンピュータ断層撮影（CT）および従来のラジオグラフと比較して著しく少ない放射線を使用し、垂直平面での発散がなく、EOSイメージングソフトウェアを使用して3D測定を可能にします。第2章では、特発性側彎症（AIS）患者におけるEOS二次元（2D）および3D脊椎長の測定の妥当性と信頼性が調査されました。各個々のAIS患者の脊椎長さとその後の成長の知識は、非手術および手術的治療の正確なタイミングを助けます。通常のEOSラジオグラフの前に、50人のAIS患者に含まれる被験者には、脊椎突起部に放射線キャリブレーションされた金属ビーズチェーン（MBC）が貼り付けられ、これにより画像がキャリブレーションされました。EOSソフトウェアを使用して2Dおよび3Dの脊椎長を測定し、それらをMBCの長さ測定と比較しました。その結果、EOSラジオグラフでの全体的な、胸部、腰部、および区分的な脊椎長の測定に対して良好な妥当性と信頼性が示されました。3D測定とは異なり、2Dの冠状および側面ビューでの長さは構造的に脊椎の複雑な3D変形の2D測定中に他の平面の偏差が考慮されないため、脊椎の長さが過小評価されました。したがって、3D測定法が2D長さ測定法よりも優先されます。EOS 3D測定法が不可能な場合、主要なカーブのCobb角が40度以下の場合、2D脊椎長測定が冠状ビューの測定よりも優先される可能性があります。

EOSイメージングシステムを使用した脊椎関連の測定の応用がさらに調査されました。この研究では、手術前の冠状EOSラジオグラフでの皮質内および皮質外の椎弓根の高さと幅の測定値が、手術を受けた患者の椎弓根の203個のイスムスの再構築された手術中の3D画像と比較されました。EOSラジオグラフでの椎弓根サイズの測定において、優れた妥当性と相対的な内視鏡医師および間視鏡医師間信頼性が見られました。これは、フリーハンド椎弓根スクリュー挿入法を使用する外科医が、手術前にEOSラジオグラフで椎弓根の皮質内および皮質外の幅を信頼性を持って測定できることを意味します。これにより、個々の椎弓根に必要な椎弓根スクリューの直径の目安が得られます。適切なサイズの椎弓根スクリューは、スクリューのコンテインメントを最大化し、椎弓根の侵害のリスクを最小化するのに役立ちます。ただし、手術医は、回転した椎骨から見える椎弓根の測定時にEOSラジオグラフでの椎弓根幅の小さな、おそらく臨床的に関連のない、系統的な過小評価に注意する必要があります。

思春期特発性側彎症（AIS）の非手術的管理としてのブレース治療に焦点を当てています。思春期の成長期間中に数年間にわたり行われるブレース治療は、進行のリスクを著しく減少させ、それに続く手術的矯正のリスクも低減させることができます。ただし、すべての患者に対してブレース治療が成功するわけではありません。初回のブレース内矯正の不足がブレース治療の失敗と関連しているという強力なエビデンスがあります。このエビデンスに基づき、特発性側彎症患者における初回のブレース内矯正を予測するための要因を調査するベストエビデンス合成を行った系統的レビューです。28の含まれる研究から34の異なる報告された要因が収集され、そのうち9つ（32％）の研究が高品質の研究として分類されました。初回のブレース内矯正において、曲率の柔軟性の増加に強いエビデンスが見られ、胸腰椎または腰椎曲線パターンが初回のブレース内矯正にとって好ましい予測因子として中程度のエビデンスがありました。二重の大きな曲線パターンが不利な予測因子として中程度のエビデンスもありました。

カーブのタイプや柔軟性とは異なり、ブレースの設計および製造技術は理論的には装具士によってさらに改善できる要因です。CAD技術は、たとえば、3Dでトランクとブレースの特性を定量化するために使用できます。
25人のAIS患者を対象としたパイロット研究が提示されており、患者の3D表面スキャンとブレースモデルを使用してトルソの非対称性の度合いやセグメンタルなピークトルソ変位の正および負といった要因が初回のブレース内矯正との潜在的な相関を分析しています。このパイロット研究では、Lenkeタイプ1および5の曲線において、患者のブレースモデル単体でのトルソ非対称性の度合いとセグメンタルなピークトルソ変位が初回のブレース内矯正と明確に関連していないことが示されました。ただし、これはパイロット研究であり、初回のブレース内矯正の予測と改善に寄与する可能性のあるパラメータを評価するためには、さらなる研究が必要です。

初回のブレース内矯正に加えて、ブレース治療の成功にはコンプライアンスも重要な役割を果たします。ブレースコンプライアンスを向上させるためには、ブレース治療中のカーブ進行の早期検出が動機づけの観点から重要となる可能性があります。カーブ進行を防ぎ、手術を避けたいという患者の希望は、ブレースコンプライアンスに影響を与える最も重要な要因として報告されています。2つの脊椎側弯症ケアセンターからの51人の手術を受けた特発性側弯症患者の、ブレース治療が失敗した後の時間経過における曲線進行率を比較する、放射線学的フォローアップの2つの標準化されたプロトコル（ブレース内ラジオグラフ対ブレース外ラジオグラフ）の後ろ向き研究が提示されています。平均のフォローアップ期間は3.4年であり、曲線進行率はブレース内およびブレース外の放射線学的フォローアッププロトコルでチェックしたときに両群で推定された月間Cobb角進行率が0.5度であるという点で同様でした。したがって、日常の実践では、比較的小さな曲線を持つ患者に対しては、ブレース内ラジオグラフで評価することで必要に応じてブレースの補正を行うため、ブレース内ラジオグラフのプロトコルが検討されます。しかし手術の閾値に近い大きな側弯症カーブに対しては、ブレース外ラジオグラフのプロトコルまたはブレース内からブレース外ラジオグラフへの切り替えが好まれます。なぜなら、ブレース外ラジオグラフは臨床的な意思決定のためにより有益な情報を提供できるからです。

ブレースコンプライアンスを向上させるための新しい洞察を得る別のアプローチは、ブレースの着用の影響や新しいブレースの修正またはブレース関連の介入が異なる健康関連の生活の質（HRQOL）領域に与える影響についてのさらなる知識を得ることです。これは、オランダでは特発性側彎症患者がブレース治療を受ける際の病態固有のHRQOL測定がないと実現できません。そのため、Brace Questionnaire（BrQ）の翻訳および文化適応されたオランダ語版の妥当性と信頼性が調査されました。オランダ語版のBrQは優れた内部整合性と優れたテスト-再テスト再現性を示し、総合的なBrQスコアに対する床および天井効果はありませんでした。その後、BrQの領域「身体機能」、「感情的機能」、「自己評価と美学」、および「身体の痛み」は、SRS-22rに対して妥当性がありました。したがって、オランダ語版のBrQは、オランダの人口集団におけるブレース治療中の臨床的および研究目的のための有用な臨床評価ツールと見なされます。

ブレースによる曲率の柔軟性が増加するという強いエビデンスがあり、胸腰椎または腰椎曲線パターンが初回のブレース内矯正にとって好ましい予測因子として中程度のエビデンスが示されています。中程度のエビデンスでは、二重の大きな曲線パターンが初回のブレース内矯正にとって不利な予測因子であることを示しています。CAD/CAMまたはCAD/CAM-FEMを使用して設計されたブレースは、従来の石膏型鋳造法を使用して製造されたブレースと比較して初回のブレース内矯正が向上する結果とはなりませんでした。

まとめると、このパイロット研究は、Lenkeタイプ1および5の曲線を持つAIS患者のトルソの非対称性の度合いが、冠状ラジオグラフ上での患者のブレース前のメジャーカーブのCobb角と弱い相関があり、メジャーカーブのIBCとは無視できる相関があることを示しています。胸椎右側弯Lenkeタイプ1曲線のARMセグメントでのピークネガティブトルソ変位とIBCの間に強い負の相関、および腰椎左側弯タイプ5曲線でのPLMセグメントでのピークネガティブトルソ変位とIBCの間に強い負の相関を除いて、Lenkeタイプ1および5の曲線においてIBCと他のセグメントのピーク変位との間にはほとんど中程度または弱い、または無視できる相関しか観察されませんでした。タイプ5曲線でのPLMセグメントでのピークネガティブトルソ変位とIBCの間の強い負の相関の可能な説明は、PLMセグメントが「圧力ゾーン」であり、「拡張ゾーン」ではないとする圧力点の原則に従う期待に起因すると考えられます。

この研究の一般的な結果は、ブレースモデル単体でのトルソの非対称性の程度とセグメンタルなピークトルソ変位がIBCとはっきりと関連していないことを示しています。したがって、パッドの圧力パラメータなど、他のブレース関連の要因がIBCのより良い予測およびさらなる改善に寄与する可能性が非常に高いです。