COVID-19とVV-ECMO

Summary

ECMOは，ARDSに対する救命処置として確立された介入方法の１つである。
多くのリソースを要するが、現在多くの海外施設でCOVID-19の管理にECMOを組み合わせることに成功しているようである．
COVID-19に対するECMO使用後の転帰は現在のところ不明であるが，COVID-19流行以前のARDSに対する研究では，良好な転帰が得られる可能性がすくなからず存在する．ECMOの合併症には，出血，血管アクセスに関連する問題，感染症などがある．日本でのVV-ECMO使用は経験のある施設でのみ行うべきである．

ECMOとは

ECMO (extra-corporeal membrane oxygenation)とは人工肺とポンプを用いて心臓や肺の代替を行うデバイス。体外に血液をカニューラを通して脱血し、肺の代わりに酸素を血液に与え、静脈もしくは動脈へ送血する．腎不全患者が行う透析や、移植前の心不全患者が用いるVAD (ventricular assist device)のように、体外の機械によって生命を支える機械の一つである。EMCOに関するまとめはこちらを参照

ECMOとCOVID-19

現在のところ，COVID-19におけるVV ECMOの使用については限られたデータしか公表されていない．日本では，ECMO projectからデータが報告されている．5/10時点140例以上がVV-ECMOが施行され離脱は80例以上である．現時点ではこれらの患者の転帰は明らかではない．

COVID-19 重症患者状況

海外でのVV-ECMO適応

海外ではECMOに関するガイダンスはELSOおよび米国人工内臓学会（ASAIO）から出されている．ECMOを開始する前に，伏臥位療法，筋弛緩薬，肺血管拡張剤を含む従来のARDS管理を行うことが推奨されている．ASAIOでは他の治療を行ってもP:F比が低いままの場合にECMOへのエスカレーションを推奨している（Rajagopal Keshavaら2020年）
ELSOでは以下のアルゴリズムが推奨されている（Bartlettら、2020年；Ramanathanら、2020年）

ELSO guidelineから引用　最新版はhttp://covid19.elso.org 

ELSOでは肺移植が選択肢にない場合の末期呼吸不全を除いて，絶対的禁忌はない．おおむねどこの施設でもELSOのガイドラインに準じるところが多いだろう．

VV-ECMOの合併症

ECMOに関連した主な合併症としては，凝固障害，血管アクセスによる合併症，感染，機材トラブルがある．ほとんどの研究はVAとVVの両方のECMOを組み合わせた合併症を報告しており，正確な合併症割合がどのくらいかはわかっていない．
ECMOの最も恐ろしい合併症は出血と血栓である．刺入部からの出血はザラで，後腹膜出血，脳出血などが起きやすい．

日本のVV-ECMO

日本ではECPR（ECMOによる蘇生）で扱うVA-ECMOに慣れた施設は多いが，VV-ECMOに慣れた施設は少ないと思われる．VV-ECMOをきちんと行うには年20例以上の経験が必要と言われており，日本ではその経験を有する施設は数十施設しかないだろう．その点で日本でECMOを行うのであればそういった経験のあるECMOセンターに搬送すべきである．

さらにCOVID-19に伴うVV-ECMO治療は3～4週間かかる印象であり，それを管理する人的・医療的リソースは膨大である．感染数が非常に多く，リソースが枯渇しているような状態では，VV-ECMOを1名使用することで人工呼吸器をつければ1週間で救命できる患者3人を見捨てることになりかねない．この点で医療崩壊を起こすような恐れのある時期にはVV-ECMOをしないというポリシーはあっても良く，むしろ，施設内で話し合って決定しておくべきであると思う．患者が散発的に発生する時期ではVV-ECMOにトライする価値はあるだろう．

Author: Y