小児の発達パルス(やーせ問)

問題の解説の前に、実際の小児の成長を確認するために1ヶ月児から見ていきましょう。

①1ヶ月：項目多め。先天的な疾患のcheck

まずは1ヶ月乳児のイメージをつかみましょう。
☆1ヶ月健診の項目としては
・音や光に反応するか(ペンライトを固視できるか)
・栄養状態(体重増加は20〜25g/day以上が望ましい)、成長曲線の確認、消化器症状(下痢や便秘)はあるか
・便色は正常か(例：灰白色便(便色カード1〜3番)⇨胆道閉鎖あるかも？⇨血液検査)
・母子手帳をチェック
・予防接種を勧める
・頭の先から爪先まで診察
例)
眼：白色瞳孔⇨網膜芽腫かも　眼球結膜黄染や眼瞼結膜蒼白は？角膜は混濁している？眼球の大きさに左右差はある？
顔貌：特有の顔貌異常は？口唇口蓋裂は？口腔カンジダは？
心音呼吸音：異常所見は？
腹部触診聴診：腫瘤ある？ヘルニアある？臍肉芽は？肝脾腫は？)
陰部：精巣はある？尿道下裂は？外性器は異常じゃない？陰嚢の腫大(水腫)は？)
下肢：先天性股関節脱臼はある？開排制限は？
全身：皮膚色は？異常所見は？姿勢の異常はあるか？頭の大きさと四肢の大きさは正常範囲？(軟骨無形成症はある？)
反射：Moro反射ある？左右差は？(左しか手を上げない⇨右の上肢を上げられない障害があるかも)

②4ヶ月　首が座り人とコミュニケーション可能に

☆1ヶ月⇨4ヶ月で出来るようになること
＝頸定、追視(1ヶ月でも出来る子は出来る)、あやすと笑う、喃語(アー、ウー、ヤー、4ヶ月時点ではまだ出来なくてもOK)
☆1ヶ月⇨4ヶ月で出来なくなること
＝自立歩行反射(支えて立たせると歩行動作をする。2ヶ月ごろ消失)

第1問　参考は106C6

 正解は頸定です。確認のためには、仰臥位にして両腕を持ち坐位へと引き起こします。この時頭がついてくれば頸定していると言えます。
おすわりや寝返りは5，6ヶ月(ゴロゴロ寝返り)、はいはいは8ヶ月(8い8い)です。

第2問　参考は97G90

 正解は追視です。坐位や寝返りは既に述べたとおり5、6ヶ月(ゴロゴロ寝返り)。顔にかけたタオルを取り除くか調べるのは6ヶ月健診の項目です。
ちなみに97G90では、選択肢に喃語がありましたが、喃語は4ヶ月時点で出現していなくてもまだ問題ありません。ただし6ヶ月ごろまでには出現してほしい。

③6ヶ月、7ヶ月　ゴロゴロ歯が生え人を識別し様々な反射が消える

☆4ヶ月⇨6、7ヶ月で見られるもの
＝乳歯の萌出(6ヶ月〜8ヶ月、切歯から生える⇨離乳開始)、寝返り(5，6ヶ月でゴロゴロ寝返り)、お座り(6，7ヶ月)、人見知り(6，7ヶ月頃出現。2歳ごろまで続く。)、顔にかけたタオルを取る(6ヶ月)、Landau反射(6ヶ月頃出現、2歳半頃消失)、
☆4ヶ月⇨6、7ヶ月で見られなくなるもの(反射が多い！)
＝Moro反射や探索反射、吸啜反射(4ヶ月頃消失)、背反射(5ヶ月頃)
非対称性緊張性頸反射(4ヶ月頃)👈これが残ってると寝返りできない
足底把握反射(7ヶ月)、手掌把握反射(6ヶ月)👈これらが残ってるとハイハイできない

第3問　108G15の改題。

正解は6〜8ヶ月です。

☆歯について　
・乳歯の萌出は6ヶ月頃から。
・月齢−6本くらい⇨1歳半では12本
・3歳ごろに20本生えそろう(成人の歯は1〜8で番号付けし、小児はA〜Eで番号付けします)
・6歳頃に永久歯が生え始める
・14歳ごろに28本が生えそろう(第3大臼歯＝親知らずはもっと後)

第4問　103H10、101C26の改題　

正解は「姿勢反射」
・病的反射＝Chaddock徴候やHoffmann徴候、Babinski徴候などのこと。いずれも錐体路障害を示唆します。
・姿勢反射＝Landau反射やパラシュート反射のような、特定の姿勢を取らせると見られる反射のこと。Landau反射は6ヶ月頃出現します。
・原始反射＝生後直後に存在し、発達にしたがって消失する反射のこと。
発達に従って、消失する反射と出現する反射のどちらが「発達の評価」に適すかと言えば、出現する反射です。消失は個人差が多く、脳の発達状況を厳密に反映しているとは言えません。
・表在反射＝皮膚や粘膜を刺激して見られる反射で、腹壁反射や精巣挙筋反射などが挙げられます。

第5問　111E35の改題。

　正解は「顔にかけたタオルを取り除く」

・Moro反射は4ヶ月ごろに消失します。
・ひとり立ちは1歳頃から。
・四つ這いは8ヶ月頃から(8い8い　はいはい)。7ヶ月で出来てもいいけど、6ヶ月健診で行う「顔にタオル」がワンベストですからこれが正解です。111E35は不適切問題となっていますが、小児科の「異常or個人差」の話って難しいですよね…

④8〜10ヶ月　ハイハイを始めバイバイパラシュートできる

☆6，7ヶ月⇨10ヶ月で見られるようになること
＝パラシュート反射(8，9ヶ月　8ラシュート)、ハイハイ(8ヶ月　8い8い)、つかまり立ち(9ヶ月、10ヶ月までにはできたい)、名前を呼ぶと反応がある(自分の名前がわかる)、意味のある単語を言い出す子もいる(10ヶ月〜、ママやパパなど)、物を掴む動作(10ヶ月ごろ)、いないないばあに反応
☆6，7ヶ月⇨10ヶ月で見られなくなること
＝喃語

第6問　102G11改題

正解は「パラシュート反射」と「Babinski反射」
・Moro反射は4ヶ月ごろ消失
・Babinski反射は1歳頃消失(2歳ごろまで残ってOK)
・非対称性緊張性頸反射は4ヶ月ごろ消失

115F20：10ヶ月児に認められるものは⇨パラシュート反射

第7問

112C41改題。正解は「Landau反射」　誤字ってLindauになっとる…
4ヶ月で正常、10ヶ月で異常(おすわりは6，7ヶ月で出るため)から、③の項目で出現する物を選べばいいのですが，選択肢全て③にありますね。問題の肝は、第4問で「発達評価に有用なのは姿勢反射である」ということです。消失する反射ではなく出現する反射を考えます。そこからLandau反射を選べます。また、100I5でも同様の出題があります(Laudauとパラシュートを選びます)。

第8問　110B38改題

正解は「知能指数の測定」です。
・行動発達は別に9，10ヶ月に関係なく評価です。
・乳歯萌出と離乳開始はセットで覚えましょう。6ヶ月頃から開始します。ですから、9ヶ月時点でチェックしたいですね。
・知能指数はこの時点では評価できません。小学校入る前くらいに評価できます。

第9問　101B54改題

正解は「つかまり立ち」です。
・意味のある単語は10ヶ月で認められることはあります。つかまり立ちとどっちが重きを置かれるかというと、つかまり立ちです。
9〜10ヶ月健診では、ハイハイ出来るか、つかまり立ち出来るか、お座り出来るかを評価します。9ヶ月なら良いのですが、10ヶ月でつかまり立ちが出来ないと精査が必要となります。一方、言語については喃語が残っていないかが重要です。
・他の子に興味を示すのは1歳半〜2歳頃。積木も1歳半頃なので、1歳半で人見知りが終わって友達と積木遊びすると覚えましょう(実際一人で積むだろうけど)。人見知りは4ヶ月頃から出現します。

⑤1歳　1人立ち出来るし命令も従える。

☆10ヶ月⇨1歳で見られるようになるもの
＝1人立ち(1歳半まで出来なくても問題なし)、意味のある単語を言う、簡単な命令に従える(象を指してといえば🐘をさす)、興味のあるものに指差し
☆10ヶ月⇨1歳で見られなくなるもの
＝Babinski反射(2歳ごろまで残ってOK)

115C33：1歳半で異常を疑う⇨指差ししない

第10問　104B27改題

正解は「経過観察」。1歳半までは問題なし

⑥1歳半　自立する。もう赤ちゃんじゃない。

☆1歳⇨1歳半で見られるようになるもの
＝ひとり立ち(マスト)、小走り(1歳半)、手を引いて階段を昇れる、他の子供に興味(個人差大)、積木を積む、3単語以上理解(パパママポチパパ👨👩🐕)、離乳完了

第11問　104E13改題

正解は「名前を呼ばれても振り向かない」
・名前を呼んで反応は④に書きました。10ヶ月ごろには認めます。
・丸を描くのは3歳
・靴を履けないが2つあるじゃねえか……これも3歳です。

第12問　98G86改題

正解は「手を引くと階段を昇れるか」です。階段を1人で昇れるのは2歳で、1人立ちや小走りが1歳半ですから、のぼるためのサポート有りなら1歳半でも可能です。
・スキップ＝5歳ごろ。できない大人もいます。
・つかまり立ち＝10ヶ月までには出来るべき。ひとり立ちしている1歳6ヶ月で評価することではない。
・三輪車は3歳

第13問　109E32改題

正解は「乳歯が12本」です。
・乳歯の本数＝月齢−6 で覚えましょう。月齢18なら12本くらいです。
・1歳ごろに頭囲＝胸囲となります。
・出生時身長は50cm、1歳時身長は75cmほどですから1.5倍です。
・出生時体重は3kg、1歳時体重は9kgほどですから3倍です。

第14問　106E46改題

正解は体重7.9kg
・第13問で述べたように、1歳時で体重は9kgほど。1歳半なら10kgほど欲しい。
・身長80cmは問題ない。標準的。
・離乳は1歳半ごろ完了するが、1歳半の時点で必ず完了していなければならないということはない。
・人見知りは個人差が大きい。2歳ごろまで続いても問題なし。

第15問　104G20 111G33

正解は3歳　これは知識問題です。

⑦3歳　もうだいぶ大人

☆1歳半⇨3歳で見られるようになること
＝走る(2歳)、2語文(2歳)、階段を昇る(2歳)、ごっこ遊び(2歳)、階段を降りられる(3歳)、丸を描く(3歳)、丸を模写(3歳)、はさみを使う(3歳)、三輪車(3歳)、片足立ち(3歳)、昼に漏らさない(漏らしても問題なし)、自分の名前と年齢が言える(3歳)、乳歯が生え揃う
☆1歳半⇨3歳で見られなくなるもの
＝Babinski反射消失(2歳までには達成)、Landau反射消失(2歳〜2歳半で消失)、

第16問 104G1改題

正解は「丸を模写できる」です。
・スキップ、服を着るのは5歳
・高低が分かるのは4歳です。

https://news.yahoo.co.jp/articles/e9fefecb5af56650669e480081c51f49039db6f0

4歳未満の子供は高低が分からないため、このような事故も起こりうるんですよね……

第17問　105G18改題

正解は「2語文を話さない」です。他は全て4歳で出来ます。

第18問　99D64改題

正解は「乳歯が生えそろっている」です。歯については既に述べたので説明は省略します。
・3歳時点の身長と体重は95cm、15kgです。80cmは小さいですね。
・自分の名前を「言える」のは3歳ですが、書けるのはもっと後です。
・15時間睡眠は乳児です。3歳はもっと短くなります。

第19問

正解は「パラシュート反射」です。これは生涯残る反射です。
・Lindau反射は2歳から2歳半頃に消失します。
・把握反射や背反射は③(6，7ヶ月)で述べたようにもっと前に消失しています。

⑧4、5歳　空間認知能力がつき、複雑な動作も可能に

4歳：高低が分かる
5歳：スキップできる、服を着ることができる、左右がわかる
≪注≫小児の3次元空間の認識は、上下⇨前後⇨左右　と分かります

116F14
精神神経発達において、可能になる時期が最も遅いのはどれか。
a 円をえがく。
b はさみを使う。
c 左右がわかる。
d 片足立ちをする。
e ごっこ遊びをする。

正解はcです。左右が分かるのは5歳ごろです。
abd：3歳ごろです。
e：2歳ごろです。