輸液まとめ②：輸液製剤と利尿薬
輸液に必要な道具
デバイス
①：びん針。輸液バッグに繋げます。
②：点滴筒。ここに輸液製剤が滴下します。これを見て滴下の速度を確認します。1滴で0.05mL、つまり20滴で1mLです(小児用だと60滴で1mL)
③：クレンメ。滴下速度を調整します。ローラーを上げると管が締まって流れにくくなり、ローラーを下げると管が緩まって流れやすくなります。
④：三方活栓。流れのストッパー(流れのON/OFF)を切り替えます。また、側管から薬の投与を行うことも可能です。
⑤：翼状針。静脈に刺します。
≪注≫翼状針は抜けやすいため輸液製剤投与のような長期間の留置には向きません。主に採血で用います。長期間留置では留置針を用います。
輸液ポンプ：下図1枚目参照。輸液製剤(や抗癌剤など)の投与速度を機械で調整します。
シリンジポンプ：手術中の麻酔薬投与など、数mL単位の誤差が許されない場合に用います。
針の太さ
・G(ゲージ)で表します。数字が小さいほど太いです。
・一般の採血では22Gを用います。
・皮下注射では少し細めの24Gが一般的です。
・インスリン自己注射は30〜34Gの細い針を用います。
・急速輸液では18G(輸血では16G)です。
・献血は17Gです。
手技と合併症
末梢静脈路確保
・留置は下肢ではなく上肢を選びます(下肢だと歩きにくい)。
・留置後の患者のQOLのために、利き手じゃない方、関節を動かして邪魔にならない部位を優先的に選びます。
≪注≫ただしCPAやショックなど、急いで末梢確保をしなければならない時は、穿刺しやすく太さのある肘正中皮静脈を用います。
・血管は遠位から近位に向かって探して刺します。近位側を刺して失敗して、遠位側に留置すると、遠位から流した輸液や薬が近位の失敗部位から漏出します。
・透析患者ではシャント損傷、乳癌術後患者ではリンパ管流低下によるリンパ浮腫や易感染性に注意。
・脳梗塞では麻痺側は避けます(神経損傷や血管外漏出に気付きにくい)
・熱傷部位や感染部位に針を刺さない(菌を血中にばら撒く)
・必要な物品は？
手袋、駆血帯、アルコール綿、固定用テープ、留置針、コード、点滴バッグ
・手技
⓪ルートに空気が含まれていたら抜く。
①駆血帯を巻き、患者に手を握った姿勢を保たせる。
②静脈を探す。
③アルコール綿で穿刺部位を消毒する。
④20〜30度の角度で、静脈の走行に沿ってゆっくり刺す。
⑤逆血を確認したら寝かせて少し進めます。
⑥外筒を根元まで進め、採血が必要なら採血する。
⑦駆血帯を外してから内筒を抜去する。逆だと血が吹き出すため注意。
⑧ラインを接続して固定する。
中心静脈路確保
・選択する静脈：内頸静脈、大腿静脈、鎖骨下静脈(ただし鎖骨下は気胸リスク)
・メリットデメリットは以下の通り。
内頸：最も一般的。気胸や血栓のリスクは少ない。ただし動脈誤穿刺すると止血困難。
大腿：感染リスクと血栓リスクが高い。ただし穿刺時の合併症は少なく、手技は最も安定するため体動の多い患者でも行いやすい。
鎖骨下：気胸のリスクが高いが、動脈誤穿刺や血栓のリスクは低い。
・手技
①清潔操作です(清潔ガウン、手袋着用)。エコーガイドの場合はプローブに清潔なカバーを被せます。
②仰臥位で行います(Trendelenburg位が理想)。穿刺部位の反対に顔を向けます。
③動脈や静脈の走行を確認します。静脈までの距離も計測。
④刺す前に消毒します。消毒はアルコールとクロルヘキシジン。
⑤穿刺部周囲に局所麻酔を行います。
⑥穿刺して逆血を確認後、内筒を抜去してガイドワイヤーを入れます。
⑦再度エコーでガイドワイヤーが静脈内に入っていることを確認します。
⑧皮膚を切開してダイレーターを入れてダイレーションした後にダイレーターを抜きます。
⑨カテーテルをガイドワイヤーに沿って入れます。
⑩ガイドワイヤーを抜きます。
⑪シリンジを接続し逆血確認し、生理食塩水を入れてクランプします。その後エコーで位置確認、胸部X線で皮下気腫や気胸の確認を行います。
参考
内頸静脈はcarotid sheathに包まれています。sheath内は
・総頸動脈が内側
・内頸静脈は外側
・迷走神経はその間やや背側
という位置関係です。そのため、CVカテ挿入時は総頸動脈の外側をエコーガイド下で狙っていきます。
CVカテーテルの抜去
・抜去時には空気塞栓に最も注意する必要があります。
・吸気時は内頸静脈や鎖骨下静脈は陰圧になり、抜去と共に空気が大量に血管内に流れ込みます。
・必ず仰臥位またはTrendelenburg位(仰臥位で頭を低く、下肢を高く)。
・指示が可能なら抜去時に呼気途中あるいは吸気後に必ず息どめをさせます。吸気中に抜くのが一番危険。
・空気塞栓のリスク：血管内が陰圧になりやすい状態
⇨長期間の太いカテーテル、血管内脱水で血管が細い、努力呼吸あり
合併症
・手技に関連する合併症：動脈穿刺、血腫形成、神経損傷、リンパ管損傷、空気塞栓症など。
⇨凝固異常の有無、手技中に痺れがあるかの確認、画像で血栓がないかの確認、身体所見の経過観察を。
・静脈炎：刺入部を定期的に確認すること。
☆点滴漏れの対応
・入れている薬剤が何かを確認：薬剤によって皮膚傷害リスクが異なります
・炎症部位をマーキング
・シリンジで薬液を吸い、末梢静脈路は抜去。
・患部を冷却し安静に保つ。
・ステロイド外用で局所炎症を抑えるが、刺入部の感染を起こしている可能性もあるため注意。
・炎症部位が広がったり、激しい皮膚傷害をきたす薬剤の場合は皮膚科や形成外科にコンサルト
・感染症：刺入部の所見やバイタルサインを確認
☆カテーテル関連血流感染症(CRBSI catheter -related bloodstream infection)
・中心静脈カテーテルによる血流への感染が多い。
・起炎菌は皮膚の常在菌が多く
1位：CNS(表皮ブドウ球菌などのコアグラーゼ陰性ブドウ球菌)
2位：黄色ブドウ球菌
3位：腸球菌
です。緑膿菌やアシネトバクター、カンジダも注意が必要です。
・CRBSIの身体所見
菌血症となるため悪寒戦慄、意識変容などをきたします。カテーテル刺入部の局所症状は感度は低いですが特異度は高いため、あればCRBSIを積極的に考えます。
・局所症状がある場合、ショックの場合、感染性心内膜炎などを合併している場合、免疫不全の場合などはカテーテルを抜去します。
・カテーテルから採取した血液培養が、その他血管から採取した血液培養よりも早く(2時間以上)陽性になった場合はCRBSIの可能性が高いです。この時間差をDPT(differential time to positivity)と言います。
・抗菌薬はバンコマイシンが第1選択です。
・予防にクロルヘキシジンによる消毒、標準予防策の徹底、無菌操作が重要です。
・大腿静脈の穿刺は内頸や鎖骨下に比べCRBSIにリスクが高いです。
・不要なカテーテルは長期留置してはいけません。
・抜去、再挿入のリスクが高く、全身状態が安定している場合は抗菌薬の全身投与に加え、抗菌薬ロックを行うこともあります。
末梢挿入中心静脈カテーテル(PICC：peripherally inserted central venous catheter)
・完全静脈栄養(TPN)時の高カロリー輸液や、抗癌剤、昇圧剤などの漏出によって血管炎を起こす薬剤の投与に適しています。
・中心静脈に穿刺するよりもカテーテル関連血流感染(CRBSI)のリスクが低いです。
・交換頻度が少ないことがメリットです。
・CVCに比べ血栓症のリスクが高くなります。特に担癌患者や長期臥床では注意が必要です。
・ただしsingle lumen(投与ルートが1本)のため、複数ルートを用いたい重症例などでは中心静脈路を確保します。
・末梢静脈を使うため、透析中、あるいは透析導入の可能性がある場合は避けます。
輸液製剤投与中のアセスメント
InとOut
(以下は輸液①の抜粋)
水のIn：飲水、食事(固形物内)、代謝水(糖質や脂質の代謝で産生する水)
水のOut：尿、便、汗、不感蒸泄(皮膚や呼気からの喪失)
NaのIn：食事
NaのOut：尿、便、汗
が生理的です。
・不感蒸泄は600〜900mLほどです。
・人工呼吸器をつけている場合は呼気からの水分喪失が少ないため、不感蒸泄は600mLほどです。
・輸液製剤を用いている場合はそれぞれの組成に合わせて上記に足します。
・健康な成人であれば水やNaが過剰になっても不足になってもそれを代償するような生理的機能が働きますが、高齢者や心不全、CKDなど様々な病態ではその代償が効かず、輸液は薬にも毒にもなり得ます。
・輸液量を調節する場合は、理想となる尿量から逆算して考えます。
治療中の患者の何を見るか(詳細は④で)
・In/Outの量：水分をどれくらいとっているか、飲水は可能か、輸液製剤はいくら入っているか、尿量、人工呼吸器の有無など。
・脱水の程度：バイタルサイン、ツルゴール、毛細血管再充満時間など。
・体重変化
・電解質：Na、K、Cl、Ca、P、Mg
・腎機能：BUN、Cre
・血算：血液濃縮/希釈の有無
・身体所見：刺入部の発赤や疼痛の有無、浮腫の増悪や軽減など
輸液製剤
輸液の目的
輸液は大きく分けて維持輸液と補正輸液に分けられます。維持輸液は絶飲食時の体内の恒常性を維持するための輸液で、補正輸液は体内の水分量や電解質バランスを補正するための輸液です。
・電解質の補正(高Naや低Na)など
・循環動態の改善(敗血症や脱水の改善など)
・薬を投与するため(一部の薬は輸液製剤に溶かして投与します)
・栄養を入れるため
輸液製剤総論
輸液は細胞内に入れるのか、細胞外に入れるのかにまず分けます。細胞内に入れるならば5%ブドウ糖液、細胞外(特に血管内)に入れるならば細胞外液を用います。
細胞外液
・生理食塩液、乳酸リンゲル液(ラクテック)、酢酸リンゲル液(ソルアセト)などです。
・出血や下痢、炎症(アレルギーや感染症)による血管内脱水の際に用います。
・心機能が低下している場合は輸液による肺水腫をきたしうるため注意。ショックなど急速に大量の輸液が必要な場合を除いて、1回200mLほどの量に抑えます。
・生理食塩液は0.9%の食塩水で、154mEq/LのNa +とCl -が含まれています。
・リンゲル液には4mEq/LのKが含まれ、生食に比べClが少ないです。また、他にもCaやMgなども含みます。
・リンゲル液に含まれる緩衝液(酢酸や乳酸)は代謝されてHCO3となるため、アルカローシスでは使いにくいです。一方、生食はリンゲル液に比べpHが低いためアシドーシス⇨高Kのリスクになります。(KとHは一部の例外を除き同じベクトル)
≪注≫乳酸は肝臓で代謝されるため、肝機能が低下している場合は代謝されず乳酸アシドーシスをきたすリスクとなります。一方酢酸は骨格筋で代謝されるため、肝機能が低下してても使いやすいです。
・Kを細胞外に投与すると、Na-K ATPaseによって細胞外のKが取り込まれると細胞内から細胞外にNaが出ます。
・生理食塩液投与後の分布は以下の通りです。
生理食塩液は等張液のため、血管内、間質の浸透圧は変わりません。ゆえに、Naと水の移動は血管内と間質だけにとどまります(細胞内に水が移動すると間質が濃くなり浸透圧が変わる)
5%ブドウ糖液
・水を増やします。
・5%のブドウ糖液は張度が血漿浸透圧と同じです。これを投与すると、体内でブドウ糖が代謝され水が生成されます。
・水が欠乏している高Na血症の治療で用いられます。
・5%ブドウ糖液投与後の分布は以下の通りです。
ブドウ糖は代謝されて水になります。血管内で水が増えると浸透圧が低下し、水は細胞内へと移動します。細胞内、間質、血管内の3区画で浸透圧が等しくなるように水が分布するため、結果として8：3：1の割合で水が増えます。
≪注≫5%ブドウ糖液は5%のブドウ糖が入っているため等張液です。もし蒸留水(張度が0の水)を入れてしまうと、入れた部位にいる赤血球内に一気に水が流れ込み溶血が起こります。
1号液
・開始液とも呼ばれます。
・生食と5%ブドウ糖液を1：1で混ぜたものです。
・Kを含みません。ゆえに腎機能が高度に悪く、乏尿をきたしている場合に用います。
・体内分布は生理食塩水半分と5%ブドウ糖液半分を入れたと考えればOKです(実際は少し異なりますが…)
3号液
・維持液とも呼ばれます。
・生食と5%ブドウ糖液を1：3で混ぜたものです。
・Naは45mEq/Lほど、Kは20mEq/Lほどです。
・生存に必要な量の水、Na、Kを補えます。
⇨輸液①で述べましたが、1日の必要量は、水は1.5L、Naは40〜60mEq、Kは30〜50mEqですから、3号液1.5Lで賄えます
・ストレスでADHの分泌が亢進している場合は低Na血症のリスクです(③で述べます)。
≪注≫ヒトの生存に必要な水、電解質量
・60kgの人の場合、水は1.5Lほど必要です(①で述べています)。
・Naは1.5×体重 KはNaの半分(0.75×体重)ほど必要とされます。
60kgなら Naは90mEq Kは45mEqです。
(実際は幅がありますので、最低でも60mEq、30mEqほどでOK)
・60kgの人に3号液を投与すると、水1.5L、Na67.5mEq Kは30mEqです。必要な電解質と水が補えていますね。
栄養輸液
ガイドライン
静脈・経腸栄養ガイドラインがネット上で公開されています。分量は多いですが、必ず使う知識なのでどこかで読んでおくといいかもです。
https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/PEN/Parenteral_and_Enteral_Nutrition.pdf
栄養輸液の投与法
・経腸栄養が困難な場合は経静脈的に栄養を投与します。
・経静脈栄養開始は元の栄養状態、現時点での経口摂取量、経口投与が危険な病態かに応じて決める。
・三大栄養素(糖、アミノ酸、脂質)に加え、微量元素やビタミンの補充が必要です。
≪注≫蛋白質を血管内に入れると免疫反応が起こるため、入れるとしたらアミノ酸です。アルブミン製剤のリスクにアレルギーがあることは覚えておく必要があります。
・投与経路には末梢静脈から入れる場合(PPN)と中心静脈から入れる場合(TPN)があります。
・末梢静脈から入れる場合は輸液製剤の浸透圧が高すぎない場合です。高浸透圧の液体を末梢静脈に入れると静脈炎が起きます。
・中心静脈栄養が好ましい場合：長期間の投与(2週間以上が目安)、高浸透圧(高カロリー輸液)の投与が必要な場合、末梢確保が困難で輸液漏れを多く起こす場合
・PICCを用いる場合もあります。
栄養量の評価
・必要なエネルギー量の評価として、Harris–Benedictの式で基礎エネルギーを評価し、そこに身体活動とストレス要素を考慮したLongの式が一般的に使われます。
・ただしHarris–Benedictは高齢者(70歳以上)や低体重の人は元の研究で評価されていないため、高齢女性では必要エネルギー量を過大評価してしまうため注意が必要です。
・蛋白質はアミノ酸製剤として投与します。
・必要量は0.8〜1.0g/kg(体重)とされています。
・病態に応じて必要量は前後します。ストレス下では蛋白質異化が亢進するため、より多めのアミノ酸投与が必要です。
・投与したアミノ酸の量を評価するための指標に、NPC/N比(非蛋白カロリー/窒素比)があります。通常はNPC/N比は150〜200ほどですが、CKDなどでは300ほどまで減らす必要があります。
・脂肪製剤(イントラリポスが代表的)は必須脂肪酸の補充が大きな目的で、PPN投与中は原則として使用するよう推奨されています。
・必須脂肪酸の欠乏は創傷治癒遅延や易感染性、脂肪肝や胆汁鬱滞のリスクです(が、一方でカテーテル内に停滞しやすくカテーテル関連血流感染症のリスクでもあります)。
栄養製剤
・脂肪乳剤は0.1g/kg/hr以下のゆっくりと投与すること。速いと肝障害のリスク。(添付文書上では「○時間以上かけて」ですが、それだとリスクと報告あり)
・脂肪製剤の投与後はルート閉塞予防のために生食等でフラッシュします。
・イントラリポスは10% 250mLや、20% 50mL、100mL、250mLがあります。よく使う20% 100mLで200kcalです。
参考：イントラリポスは高カロリー輸液と合わさると粒子が大きくなり塞栓症のリスクがあるとして、混合させないよう単独ルートで入れるべしと考えられていますが、側管から入れても輸液とイントラリポスの接触時間が短く、粒子サイズもさほど変わらないため問題ないとされています。
参考：ビーフリード(≒ブドウ糖やアミノ酸、ビタミンB1を含んだ3号液)は浸透圧が高く末梢静脈からだらだら入れると静脈炎リスクですが、ここにイントラリポス(浸透圧は生理食塩水とほぼ同じ)を入れることで静脈炎のリスクを減らせます。
・具体的なアセスメント、疾患ごとの注意は④の記事で書きます。
経静脈栄養中のマネジメント
・高血糖：高血糖では浸透圧利尿による脱水の他、細胞性免疫の低下や心血管リスクなどの有害事象に繋がるため、定期的な血糖測定が必要。場合によっては点滴内インスリンによる血糖コントロールを行うが、低血糖や低Kには注意が必要です。
≪注≫高カロリー輸液の開始と終了
・高カロリー輸液は糖分を多く含み、投与中は高インスリンの状態になります。ゆえに開始直後は高血糖、中止直後は低血糖のリスクがあります。
・開始時は糖の量が少ない輸液製剤を用い、中止時は輸液量を減らしたり、糖の少ない輸液製剤に変更したりして調整していきます。
・セレン欠乏：長期間のTPN投与はセレン欠乏のリスクです。特に3〜5ヶ月以上の投与を行う場合は亜セレン製剤の併用が必要になります。
☆セレン欠乏症
・初発症状として下肢筋肉痛が多い。
・その他、白色爪、筋力障害、心筋障害による不整脈やうっ血性心不全を起こし得ます。
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