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#僕たちの失敗

僕たちの失敗~分析まとめ~

僕たちの失敗~分析まとめ~

少し間が空いてしまいましたが分析を完了して対策について考えたいと思います。

ここまででヒューマンエラーは人の失敗ではなく許容範囲から外れた行動だという事でお話してきました。

まず、「行動は人間的要因と環境要因で決まる」という点。

次に、「人は心理的空間に基づいて正しい判断をして行動している」という点。

最後に、「『どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか』を考えて合理的で損失が少ない判断をす

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医療安全管理者が自分の失敗を分析する

医療安全管理者が自分の失敗を分析する

先日、我が家では夫婦そろって娘のプレゼントを買い忘れる事件が起きました。

まあ、分析するまでもなく「コミュニケーションエラーでしょう。」と突っ込みが入りそうですが、僕が『医療安全だけではなく全ての場面で使える!』と思っている河野龍太郎先生が開発したヒューマンファクター工学に基づいた分析手法「ImSAFER分析手法」を用いて本気で分析したいと思います。

人間の行動特性に着目した分析なのでヒューマ

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