世界一やさしいEUS下嚢胞ドレナージの教科書【処置成功のコツと落とし穴から病棟マネジメントまで】
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世界一やさしいEUS下嚢胞ドレナージの教科書【処置成功のコツと落とし穴から病棟マネジメントまで】

shun @超音波内視鏡医

こんにちは、EUS channel shunです。note 第2弾はEUSガイド下嚢胞ドレナージになります。

このnoteを書いているぼくの自己紹介から簡単に、

shunと申します。EUSをこころからを愛しています。EUSはインターベンションも合わせると3000件以上はかかわっていると思います。EUSx教育x情報発信が大好きなEUS−OTAKUでEUSに関するブログ(EUS channel)を運営しています。

このノートではEUS下嚢胞ドレナージ(EUS-CD)を成功するための基本的なコツからマニアックなコツまで余すところなく伝えます。またトラブルシューティングも多数載せておきますので必ずお役にたてると思います。

EUS−CDはもっとも簡単なEUS下ドレナージの一つですが、いくつか難しいポイントがあります。そもそもどこを穿刺すればいいかわからない。ステントが嚢胞内に入り込んでしまう迷入(どうやって防いだらよかったのか)ドレナージの後の管理はどうしたらいいのか?などなど結構悩むポイントはございます。

これらの疑問を解消するために本書を作成いたしました。

✅本書の内容
はじめてのEUS下嚢胞ドレナージ穿刺ポイントの探し方から困難例のトラブルシューティング、AXIOSのコツと実際まで手技成功のためのコツをすべて出しつくしています。知識編、実践編(実際の処置の流れ、トラブル対応、病棟管理の実際など)に分けています。前半の知識編は無料公開しております。

このnoteは成長する教科書です。shunが生きている限り、内容が追加更新されます。

✅更新情報
・2021年1月11日ステント迷入を防ぐコツ②を追加
・2020年9月22日:note公開
・最終更新日:2020年1月11日:note追記
※EUS channelのnoteアカウントをフォローすると、
加筆更新にすぐ気づけます

EUS-CD:EUSガイド下嚢胞ドレナージとは、


超音波瘻孔形成術の一つ、EUS-CD(eus-guided cyst drainage)は、EUSインターベンションの中で最も実施され普及している処置です。EUS-FNAよりも穿刺対象として大きく穿刺は容易そうにみえます。一見簡単そうに見える処置ですが、いろいろと工夫すべきところや落とし穴があるんです。当院で実施しているEUS-CDの工夫について述べたいと思います。

EUS-CDは全てのEUSインターベンションの第一歩となる処置であり、これをきっちりマスターすることが他のインターベンションの基礎となります。

EUS-CDメモ
EUS-CDの手技名を示す用語がたくさん存在します。EUS-PCD(pseudocyst drainage:仮性嚢胞ドレナージ)、EUS-TD(transluminal drainage:経消化管ドレナージ)などの名称がありますが、まだ学会でのコンセンサスはありません。EUS-CDといえばだいたい通じます。

□1. EUS-CDの適応は?

治療適応となる疾患は、
保険病名では、①膵仮性嚢胞、②膵膿瘍、③腹腔内膿瘍の3つです。

膵膿瘍という言葉は現在なくなっておりまして、
図1の改訂アトランタ分類では、4週以上経過した、感染のある被包化壊死(WON)が膵膿瘍にあたります。

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□2. EUS-CD:ドレナージのタイミングは?

腹腔内膿瘍は壁が厚ければいつでもOKですが、膵炎後の仮性嚢胞やWONは定義通り原則発症から4週以上経過している必要があります。
(急性膵炎ガイドライン2015参照)

WONに関しては4週未満の症例は有症状例で、
のう胞の隔壁が不安定でありガイドワイヤーが容易に隔壁を穿通してしまいます。穿通してしまうとのう胞(あるいはWON)の中の適切な位置にステントを留置することが困難となります。なるべく4週待つことが重要ですが、4週未満でも感染により有症状、炎症所見が高度であればEUS-CDを実施することはあります。

4週経過したWONの場合は、
この時は炎症所見が陰性で感染徴候がなければ経過観察としますが、感染源となっていることが予測される場合は経鼻チューブなどを挿入して生食による洗浄も実施を検討するか外科的ネクロセクトミーあるいはEUSガイド下ネクロセクトミーを検討する必要があります。膿瘍がかなり固形化しているとドレナージが困難な場合があります。4週経過したら早めにドレナージすることが大切です。


□3. EUS-CDの禁忌は?

1.EUSで対象への穿刺ラインに介在する血管があり、避けられない場合
2.出血傾向を有する場合… 抗凝固薬は確認しましょう。
3.多量の腹水がある場合… 実際はできることもありますが、高難度であり基本的には避けたほうが無難です。

「超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン:2018」より引用)


□4. EUS-CDの使用デバイス(準備物品)

【プラスチックステント内外瘻の場合

1. 穿刺針:EZshot319G(Olympus)

おすすめ⭐⭐⭐:EZshot319G(Olympus)
のう胞(WON)の壁が炎症で硬いこともありEUS-CDでは穿刺針の鋭さが最も求められるところです。個人的には穿刺性能、形状記憶による耐久性なども考慮すると現時点ではインターベンションにおいて最もこの穿刺針がすぐれていると思います。先端の形状が非常に鋭利になっております。19Gを使用しないといけない理由は、22Gでは0.025inchのワイヤーが針が狭いため内腔を通らないからです。


2. ガイドワイヤー:Endoselector(Boston scientific)がおすすめ

おすすめ⭐⭐⭐:Endoselector(Boston scientific)
初回穿刺時に挿入するワイヤーは柔らかい0.025inchのものであればなんでも良いです。のう胞を穿通させずにループを形成させることを考えるとEndoselectorがエコーでの視認性もよく使いやすいです。

内外瘻とする場合は2本目のワイヤーは、同系統のVisiglide2:Olympusやコシが強いワイヤーを選択することも役立ちます。

⭐Revowave2(piolax:0.025 inch)などが良いですね。
そしてワイヤーの色は誤挿入を防ぐために1本目と異なるものが良いと思います。

2本目にコシが強いワイヤーを選択する理由は2つあります。
①脇から2本目として経鼻チューブを挿入する場合、pigtailステントと接触するため抵抗が生じることがある。

②1本目のpigtailをリリースする時に、内視鏡が穿刺部から距離が離れてしまう(リカバリーはコシがある方が良い)

また、2本目のガイドワイヤーの挿入方法はUNEVENを使用するか、10Frのソーヘンドラダイレーター(内腔が大きく、0.025の脇から0.035inchのワイヤーの2本が挿入可能)がおすすめです。

2本めのワイヤーは、4週未満の急性壊死性貯留(ANC)など壁が薄い場合は先端荷重が弱い⭐Endoselector(boston)を使うこともあります。ワイヤーの先端は同様にアングルタイプがのう胞への留置には良いと思います。このワイヤーは手触りで他のワイヤーとの違いがわかりやすくおすすめです。

3. のう胞壁の拡張デバイス  おすすめ:REN 6mm

⭐⭐⭐REN 6mm(カネカ)がのう胞壁の拡張に、圧倒的に有用です。

RENは非常に魅力的なデバイスで、まず他社品と比較してテーパーが素晴らしいです。バルーンの先端が約3.3Frになっており19G穿刺針との段差もほぼありません。(19Gの針は1.07mmであり、3.21Fr)

穿刺針がはいればほぼ間違いなく、このデバイスは通過可能です。さらにRENの突破力が素晴らしいです。従来のバルーンダイレーターはバルーンにただシースを付けたもので突破力が不足していましたが、RENはダイレーターにバルーンを載せているような構造になっています。すなわち、ソーヘンドラ(鈍的拡張のダイレーター)にバルーンを付けた!というようなイメージです。

次のポイントはバルーンの直径です。なぜ6mmのバルーンを選択するかというと、6mm(直径)=18Fr(円周の長さ)という単位の計算を根拠にしています。

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プラスチックステントの内外瘻の最終形として、通常であれば7Fr(直径2.3mm)のpigtailと7.5Fr(直径2.5mm)のpigtailを挿入したいしたいです。よって、5mmのバルーンであればぎりぎりでやや不足。大きすぎると出血などのリスクもあり、バルーンサイズの選択は6mmがベストであると私は考えています。

※通電ダイレーターについて

通電ダイレーターも賛否ありますが、こちらに関しては出血のリスクがありどうしても胃壁が硬くて突破できない時の最終手段として使用することがあります。多数の論文で通電ダイレーターの偶発症としての出血が報告されており、介在血管に関しては注意が必要です。
⭐Cystgastroset(6Fr):8.5Frタイプと間違えないように注意しましょう。◎突破力最高ESTと同じ設定でOK。△出血リスクがある。
Fine025:◎柔軟性の高いフレックスタイプもあります。◎Cystgastrosetより通電範囲が小さいので出血リスクが低い可能性がある。

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他のダイレーターとの使い分けのイメージです。突破力、拡張力が高いほど出血の危険度があがります。鈍的ダイレーターはESダイレーター(ZEON medical)もありますが、嚢胞ドレナージには少し拡張不足である印象があり私はあまり使用していません。


4.カテーテル:Unevenがおすすめ!

おすすめ:⭐⭐⭐Uneven(piolax)で2本目のワイヤーを挿入する

Uneven double lumen cannula(PIOLAX:ショートタイプ:先端分岐のもの)
このカテーテルは先端が0.025inch、側溝に0.035inchのワイヤーが挿入できるユニークなデバイスです。先端が3.6Frで、EUS-CDは内外瘻(pigtailステントと、経鼻チューブの2本をいれることが多いです)を基本とすること多く、2本目のワイヤーが挿入できるUNEVENは必須のデバイスとなります。

使い方:
穿刺、バルーン拡張した後にワイヤーをUNEVEN先端の穴からいれます。手前のルーメンは青が先端、ピンクが側溝なのでワイヤーが青い方からでてきます。次に、EUS-CDにおける2本めのワイヤーをピンクの側溝にいくルーメンに挿入します。

(もしこのカテーテルがなければ2本目はMTWなどを使ってフリーハンドで挿入せねばなりません、、、大変です。UNEVENを是非準備してください。)

5.内瘻(ろう)ステント 

おすすめ:スルーパス7Fr(穿刺部で長さを決定)

⭐⭐Through & Pass double pigtail stent(Gadelius): 7Fr
 長さは嚢胞または膿瘍の大きさに応じて決定します。各種長さをとりそろえましょう。ポイントはまいている部分をまっすぐにすると6cmになるということです。
◎引き戻し可能であり迷入しにくい。
◎7Frであるが、ステントの厚みが薄く作られており、
内腔が10Fr相当で大きい

△ステントの厚みが薄いので折れやすい。やさしく挿入を!

⭐Medicos pigtail(pigtail):7Fr 
◎pigの巻きが大きめ
であることが特徴。
プッシャーで押すタイプであり、△迷入注意。

⭐Flexima ENBD catheter (Boston): 
経鼻チューブは培養の採取、造影、嚢胞内洗浄の観点から必須のデバイスと考えます。

長さに関しては長めにしておくと、のう胞内に入り込んでしまう迷入リスクは低くなりますが、体上部からのWONの穿刺のケースにおいてはステントが長すぎると食道リリースになる可能性があり、食物の通過障害の原因になりえます。穿刺が体上部になりそうであれば4cmなど短いものを利用しましょう。


⭐金属ステント:HOT AXIOSや胆管用ステントの実際
ついに、ボストンからHOT AXIOSが保険適応になりました。非常に協力なドレナージ効果が見込める魅力的なデバイスですが、使うためにはボストンで講習をうけてライセンスを入手する必要があります。ステントを抜くタイミング(基本的には2ヶ月以内に抜去する必要があります)、留置後出血(WONの内腔側の対側壁にあたる)などの課題は残っています。

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通常の胆管用金属ステントに関して良性疾患である膵嚢胞には保険適応はありません。学会では報告がありますが、偶発症が起こってしまった場合は問題になる可能性があります。どうしても必要であると判断した際は十分に患者様に説明して外科のバックアップ体制も整えておいた方がよい可能性があります。

またハイボリュームセンターでの見学や研修で術前・術中・術後のポイントを学ぶことが患者様の安全において必要不可欠です。

十二指腸への金属ステントを使用する瘻孔形成は注意が必要!!
金属ステントは、胃内への留置であれば問題ないかもしれませんが、十二指腸に金属ステントで大きな瘻孔を作ってしまった場合は、胆汁や膵液が瘻孔外に持続的に漏れ続ける可能性があります。冷静に考えてみると、ERCPやEUSスコープで穿孔したのと同じ状況ですよね。


6.外瘻ステント

おすすめ:7.5Fr ENBDチューブ(ボストンフレキシマ)

⭐経鼻チューブ7.5~8.5Fr外瘻としては7.5Fr ENBDチューブ(ボストンフレキシマ)を使用しております。通常の経鼻チューブであればなんでもよいと思います。ドレナージ効果をより高めたい場合はサイズアップも有用かもしれません。

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ここからは実践編になります。
上記知識編のようにほかの教科書にないテクニックをたくさん紹介しています。この教科書の金額は、

✓金額:1980円 
shunとごはんにいき、一回おごったと思ってください。このクオリティでこの値段であれば十分に元はとれると思います。随時更新であるため最終的には世界最高のEUS-CDのテキストにすることを約束します。このテキストを使えば安全にEUS-CDを行い、無事患者様が元気に退院できると考えています。

今後文字数に応じて値段はあげるつもりですが、一度購入されれば値段が上がってもすべて閲覧可能です。

さらにLINE友達になってこのテキストに関する感想や短いコメントをいただければPDFにしたものもプレゼントします。PDFがあれば、印刷して教科書としてスタッフに配ることもできます。

購入特典
EUS-CDSチェックリストと注文すべきデバイスリスト(Word形式)
ダウンロードできます。
症例相談、事前サポート:公式LINEにてEUS-CDに関する質問を何回でも受け付けます。処置前の予習から、患者様が無事かえれるようにLINEで何回でも、全力で、サポート致します。


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shun @超音波内視鏡医

1,980円

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わたしもスキです。
shun @超音波内視鏡医
shunです。超音波内視鏡医で、消化器内科専門医です。超音波内視鏡(EUS)をものすごく愛しています。ぼくより愛している方は、是非友達になってください。飲みに行きましょう! EUSblogはこちらhttps://masterofeus.com