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【夢と金】「世の中にヒューマンエラーはない」は本当か

前回の記事

に引き続き、今回も西野亮廣の「夢と金」に関連した内容。
ただ今回は1文を引用したのみでそこから感じたことを書いていく


世の中にヒューマンエラーはない。あるのはシステムエラーだけだ

「夢と金」にはこうある

世の中にヒューマンエラーはない。あるのはシステムエラーだけだ。
「人を失敗させるシステム」にこそ問題がある。

「夢と金」より

何か問題が起こったとき、人の過失がからんでいるケースはある。
問題の一番近くにそれがある場合がほとんどかも知れない。
しかしそれらは過程に過ぎない。
原因をつきつめていくとそこには何かしらのシステムエラーが必ずそこにある、というものだ。

ここでいうシステムとは、プログラムなどのソフトウェアシステムではなく、世の中にある仕組みを相称して言っているのでそこを踏まえて読み進めて欲しい。

私たちは気が利く「誰か」にいつも助けられている

普段生きていて、大きな事故に巻き込まれることなく概ね平和に生きていられるのはシステムエラーがないからかというとそうではない。
完璧ではないシステムが世の中には溢れている。
では何故何事もなく生きていられるか

気が利く「誰か」にいつも助けられているからだ。

システムの穴は誰もが自分がやるべきことしかやらなかったらいつか事故や問題を引き起こす。
しかしそれが起きないのは誰かが気を利かせてフォローしてくれているからだ。
その誰かがいなくなったら?あるいはそれを怠ったら?誰もそれを代わりにフォローしなかったら?
それはヒューマンエラーに見えるが、実際は元々あった問題が浮き彫りになっただけ。問題は元々ある。つまりシステムエラーだ。

分かりにくいので具体例をあげていこう

ネズミが大量発生した店で、バイト店員が客を装って本社にクレームを入れた結果

この記事が少し前に話題になっていた。

ネズミが発生した飲食店で、バイトは本社に報告して駆除業者を入れようと店長に持ち掛けるも、保身の為に店長は無視。
大きな騒ぎになる前に客を装って本社に報告したという話だ。

このバイトはなんの問題もない。いちバイトでありながら店や客のことをよくよく考えて正しい行動が出来たとさえ思う。

問題は店長だ。
ネズミがいることを本社に知られると、責任問題になって自分の立場が危うくなるのでネズミの存在を本社に報告できずにいる。店長の行動こそこの問題の根底かのように見える。
しかし、これは店長のヒューマンエラーが本当の原因かというとそうではない。
「ネズミがいることが本社に知られると責任問題になる」
というシステムに問題がある。すなわちシステムエラーだ。

確かに店長の行動は問題あるが、そんな店長の問題行動の原因はこのシステムにある。

今身の回りで起こる失敗の原因はシステムの欠陥であると考える

もう少し身近な小さな話にしていこう。

例えば忘れ物が多い人
いつも家を出るときに財布を忘れてしまう。
これは忘れるというヒューマンエラーではない。忘れて出られてしまうというシステムエラーだ。
家を出る時の行動を考え、財布を必ず持って出られるようなシステムに直してやればよい。

例えばお金がたまらずついつい使い過ぎてしまう人
浪費癖などというヒューマンエラーですませるのではなく、たまるシステムづくりをすればよい
家計簿をつけて管理する、給与天引きにする、貯金の目標を設定する、使っていいお金の上限を決める、など


人は不完全なのでシステムで埋める

人は不完全で、ミスや見落としもするし、保身や自己利益に走ったりすることもある。
しかしそれでもなお大事にならないようなシステム作りが重要になる。
自分の身の回りでも手を加えられるシステムはある。やれるところからやっていくのもよいと思う。



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