視能訓練士軍団誌2020.12月号

目次
□白内障術後の乱視
□斜視の定量時の振り分け
□両眼視不良の眼位保持
□視力検査で検眼枠を外してしまう時の対処法
□APCTのプリズム度数
□上直筋の作用
□間欠性外斜視の表記
□斜視の参考書籍
□間欠性外斜視の判断
□間欠性外斜視の開散過多型
□ケラトのスティープとフラット
□FDT
□「陽性」の基準
□原田病（VKH）
□HFAの患者データの編集
□眼鏡処方の瞳孔間距離（PD）
□視力検査の効率化
□心因性視覚障害の説明
□硝子体手術のうつ伏せ保持
□視能訓練士協会
□臨床実習先への就職報告
□休憩時間
□就職先の選び方
□面接で聞かれること
□一人職場への就職
□症例検討１

□白内障術後の乱視

【質問】
白内障でベリオン使用しているのですが、術後1か月たっても乱視が惹起乱視より大きく出るのは、どういった理由がありますか。
〈回答〉
・考えられることは下記かと思います
①プランに使ったk値が外れ値だった
②インプラントした軸がズレていた
③術後レンズが回旋した
④思ったより後面乱視があった

□斜視の定量時の振り分け

【質問】
斜視の定量検査で、斜視角が大きければ左右眼にプリズムを振り分けて定量検査をすると思いますが、振り分ける時のフレネル膜を入れる方向が分かりません。
例えばなんですが、
外斜視で斜視角が大きければ、片目にフレネル膜をBASE IN。もう片方にプリズムバーをBASE INであてながら検査をしたらいいですか？
〈回答〉
・基底方向はそれで間違いないです。
フレネルでやったことがなかったので、そういう施設もあるんだなあ。と思いました。
ブロックプリズム、もうひとつバープリズム、と方法は色々ありますが、何でやったか明記されていて、施設内で統一していればなんでもいいと思います。

□両眼視不良の眼位保持

【質問】
両眼視が不良（対応欠如、融像はできるが立体視(-)など）方は、良好の方と比べて、将来眼位が維持しにくくなるのでしょうか？両眼視不良や視力低下であっても眼位が外れないように維持する中枢のようなものがあるのでしょうか？
〈回答〉
・可能性はあると思いますが絶対的な因子ではないと思います。
・その場合ですと「視力不良のため」両眼視が不良という位置付けになります。視力良好で両眼視不良とは解釈が異なりますので注意です。将来的な眼位については維持しにくくなる方が多いのではないのでしょうか？ただしこれも絶対ではないと思います。眼位維持の定義にもよりますが、片眼失明されている方でもlooking orthoの方はおられますので。

【質問者】▶looking orthoという言葉を初めて聞いたのですが、正位のように見えるという意味でしょうか？
・そういう意味ですね。
瞳孔中心に反射が見えたとしてもカバーテストでtropia shiftをする事があります。ですので本来はカバーテストで斜視の動きの有無を確認する必要がありますが、片眼失明だとカバーテストはできませんので。

□視力検査で検眼枠を外してしまう時の対処法

【質問】
小児の視力検査で雲霧をした時に、裸眼より見えなくなって検眼枠を外してしまう子に対して何か対策とかされてますでしょうか。
また検眼枠を外してしまった時はもう一度雲霧をし直しますか。
〈回答〉
・これは雲霧をしてある程度時間を置いてから検査をする場合ですか？それとも単にプラス側にレンズを選択して、その場で少しずつ度数をマイナス側へ落としていくやり方のことですか？

【質問者】▶時間は置かずプラスからマイナス側にレンズを落としていく方法です。
・わざと見づらくするってことを伝えていますか？とっても大事なことだよって伝えてますか？

【質問者】▶伝えてはいます。幼稚園児とかは母親におさえててもらったりするのですが、どうしても外してしまいます。原因は裸眼視力が良好だからだと思います。雲霧をすることで裸眼のほうが良く見えることを知っているので検眼枠を外して答えようとするのです。
嫌がって外してしまう子もいますが、積極的に答えようとしているが故にそうなる子もいます。
・時間を置く雲霧でないのであれば、そういうケースの時は雲霧を諦めて見やすい度数から入れていくこともあります。その時はあくまでも矯正視力値を知るという目的で、後からサイプレします。次の受診の時はサイプレ値からわずかに度数をプラスしたものから始めます。
あとはレンズを入れる時にまずは視標は雲霧しても確実に見えるであろう大きいものに変えます。裸眼で0.5ぐらい見えていたら0.1の視標を呈示する感じです。
サイプレもした後の再診時にもそんなアクションをする子がまれにいるのですが、その時も雲霧は諦めて自覚的に見やすいものを入れることはあります。
たまにですが、最初はそんなリアクションでも検査しながら徐々にプラス加えていくと出る子もいたりします。
調節の影響は確実に入るので正確な値は出にくいかもしれませんが、最高視力を知るためにはたまには絶対にプラス寄りから始めるという思想を外すことも引き出しの中に入れておくと良いかもしれません。

【質問者】▶雲霧も大切ですが矯正視力を知ることが必要ですのでそれも1つの方法として頭に入れておこうと思います。
視標の出し方にも注意して見える所から呈示に気をつけます。
引き出しが1つ増えました。ありがとうございました。

□APCTのプリズム度数

【質問】
int XTの方で前回APCTの値が30Δb-inのときに、どのくらいからAPCTを始めたら良いでしょうか？
〈回答〉
・ざっくり言うとどこからでもいいと思います。
というよりも、前回値を参考にし過ぎてしまうとそれに寄せてしまいますので、技術習得のためには、検査前に前回値を見ないようにした方がいいと思いますよ。

□上直筋の作用

【質問】
上直筋は内転位に向かうにつれ回旋が最大になると書いてありますが、何故ですか？
〈回答〉
・外眼筋の付着と走行を考えて(脳内シミュレーションして)みてください。視能学などに図が載っています。

□間欠性外斜視の表記

【質問】
間歇性外斜視をカルテに記載するとき、どのような略語で表記しますか？
XPTだったりX(T)だったりXPXTだったり見かけたことがあるのですが、決まりはないんでしょうか。
〈回答〉
・int-XTと記載してます。追記でparallel(目線が揃っている＝正位という意味でparallel)多めなど
・当院はX(T)です
・うちではXP(T)です。

□斜視の参考書籍

【質問】 斜視の検査(特に APCT・ＥＯＭ・斜視の種類別の検査の仕方、注意点などが書かれているもの) の本でお勧めのものがあれば教えていただきたいです。
〈回答〉
・https://www.jstage.jst.go.jp/article/jorthoptic1977/28/0/28_0_65/_article/-char/ja
本というか学会誌ですが…あとは視能学エキスパートを熟読するといいと思います。
　

□間欠性外斜視の判断

【質問】
検査の短時間で、外斜視のときもあれば外斜位を保つときもある場合、これは間欠性外斜視という判断で良いのでしょうか？
〈回答〉
・はい、その判断で大丈夫です。逆にどの部分が引っかかって間欠性外斜視じゃないかも？と思われているのか教えていただけないでしょうか。

【質問者】▶間欠性外斜視は、抑制ができますよね。
でも、機械的斜視とか麻痺とかの場合は外斜視になるときは複視を訴えるじゃないですか。だから、複視を訴える場合も間欠性としていいのか引っかかりました。」
・なるほど。間欠性外斜視に必ず抑制が起こるわけではないので、その所見での鑑別はできませんね。斜視時に複視を訴える間欠性ももちろんあります。
・抑制の有無に関しては先天性なのか、後天性なのかによります。
自分は歳を取ってから輻輳不全(学生時代は ortho'→今は 20X')が出てますが、ぼーっとすると近見で複視自覚します。普段は全く出ないですけど、数年前に 3DS を数分したら立体的に見えなくなり、視差ずれを感じるようになって間欠性に気付きました。眼位検査ではすぐに正位に戻るんで斜位扱いにされます。←意識すれば外したままもできますが、視標見てと言われたらカバー外したらすぐに戻せる。
・自分もまさに間欠性外斜視で、複視ありです。老眼と共にひどくなり、意識すれば元に戻るけど、最近複視の時が多くなって来ました。だいぶ慣れました

□間欠性外斜視の開散過多型

【質問】
間欠性外斜視 開散過多型の場合どのように眼鏡処方されていますか？
単焦点の完全矯正か、少し弱めにするか、また高 AC/A 比の場合、二重焦点眼鏡を考慮するかなどどのような処方されていますか？オペの有無や、自覚症状で変わってくると思いますので一概には言えないかもしれませんが。