視能訓練士軍団誌11月号

□低濃度アトロピン点眼
□乳児のPD測定
□SVSのPD
□オクルパッド
□大型弱視鏡の室内照度
□斜視検査のプリズム
□斜視検査のおすすめ本
□間欠性外斜視の定義
□開散過多型間欠性外斜視の眼鏡処方
□交差する乱視軸の眼鏡処方
□片眼低視力患者に対しての眼鏡処方
□近用眼鏡処方時の近方視力
□出すぎてしまう視力？①
□出すぎてしまう視力？②
□効率的な視力検査
□コンタクトレンズの近方視
□心因性の説明
□9方向眼底写真
□網膜剥離の眼底撮影
□硝子体手術後のうつぶせ
□眼科の参考書籍
□ベーチェット病
□虹彩炎の散瞳
□暗順応
□術後惹起乱視
□視能訓練士の手術室介助
□検査員の指名
□認定視能訓練士と視能訓練士の違い
□視能訓練士協会の生涯教育
□国試の勉強時間
□臨地実習先への挨拶
□就職先の決め方
□就職活動に対するコロナの影響
□ORTが1人の職場への就職

□低濃度アトロピン点眼

【質問】
10歳の子で低濃度アトロピン点眼を数ヶ月してます。レフ値は変動なく-5程あり、裸眼視力が0.2とか0.3なのですが、雲霧する場合どれ位の度数からしたらいいですか。
〈回答〉
・ちなみに低濃度アトロピン点眼の目的はなんですか。
どのような症例かわからないので一概には言えませんが、シンプルな近視であるならば　-3.50〜4.00で始めるかもしれません。

□乳児のPD測定

【質問】
1〜2歳で眼鏡処方する際、PDが測れないときはどうやってPDを決めてますか。ちなみにレフはSVSで測ってます。
〈回答〉
・近見のPDは測れますので、それを参考にしてみてはいかがでしょうか。
・どの程度屈折があってどのくらい眼鏡の必要性がある状態なのかにもよるとは思いますが。PD一つ測るのにも、大勢の大人が汗を流しながら何十分も悪戦苦闘して…というのが現実ですので、大変ですがそういう難しい状態になってこそ視能訓練士の出番かなと私自身は思っています。
・仮枠かけるの嫌、万能計近づけるのも嫌となると目測で決めるしかないですね。
ただし、SVがある程度まっすぐ取れているならPDの数値も結果に出ているのではないかと思います。左右差までは正確には測れませんが。
状態次第ではPDの多少の誤差よりも暫定の眼鏡処方を優先した方が良いこともあるかと思います。幼児に限らず、発達障害などでもそのようなケースはあります。
・PDメジャーでは左右のPDを測るのは困難ですが、はんだやから新しく発売される予定のクリアのPDメジャーでは、メジャーを近づけてもお子さんでも嫌がることが少なく測定できましたよ。メモリも斜めメモリで見やすいので、短時間で測定できました。

□SVSのPD

【質問】
SVSで得られるPDはそれなりに信頼性はありますか。
〈回答〉
・数値は出てますから、目測無理、他も無理となったら取り敢えずSVの数値を入れるしかないかな…と考えます。

□オクルパッド

【質問①】
臨床でオクルパッドを使っている方に教えて頂きたいです。
販売とレンタルがありましたが、それぞれ内容や患者さん負担金額に違いはありますでしょうか。
〈回答〉
・通院は弱視訓練が毎日コストとして取れます。貸し出しは、来た日にしか取れません。
・機器は同じと思います。機器の購入は眼科負担ですね。レンタル料は患者負担が一般的ではないでしょうか。

【質問②】
2020年6月にJFCからのレンタルが終了した理由は何故でしょうか。
〈回答〉
・レンタルの場合、眼科は損ですがそういった背景でしょうか。

□大型弱視鏡の室内照度

【質問】
大型弱視鏡の室内照度の基準がどこにも載っておらず、ご教授いただきたいです。
〈回答〉
・シノプト自体に照明が付属しているので、特に指定はないと思われます。

□斜視検査のプリズム

【質問】
APCTをする際、斜視眼にプリズムバーを当てる方法で合っていますか。
〈回答〉
・固視眼を変えて比較したりするので、斜視眼だけではないと思います。
・なんとなく、固視眼にプリズム当てたほうが、見易いかな、位のイメージでした。基本は、固視眼変えて、その変化無いか、も見たり。子供で集中続かない時は、今日は、右、次回は、左、とかやって見たりとか。麻痺を疑うなら、やはり右眼固視と、左眼固視の両方記録します。
・助けになるかわかりませんが。
‐まず眼球運動をみて麻痺眼（非共同性斜視）があればそちらにプリズムをいれます。
記載は病院によって違うかもしれませんが、右固視ならR-fix ●△XTなど。遠見近見も記載。
‐共同性で視力に差がなければどちらの目にプリズム当てても良いと思います。視力が悪い方があるなら、視力の良い方にプリズム入れた方が固視がしやすいです。プリズム入れると見辛くなるので、視力の悪い方に入れるとより見辛く固視が不安定になるのを避けるためです。
‐共同性で視力差がなければ、私は右利きなので、患者さんの右目にプリズムで測る事が多いです。（左手でプリズム持つため）
‐共同性ではプリズム入れた目の記載は私はしません。
‐共同性か非共同性か迷う時は、右固視、左固視でそれぞれ測ると、麻痺眼固視では斜視角が増えるので両方記載しておくと良いと思います。
他にも方法があると思いますので、私も他の方のも参考にしたいです。よろしくお願いします。
・私は、非優位眼の方にプリズムを当ててます。
優位眼でしっかり固視をしてもらってから、カバーアンカバーしてます。
なんとなくそうしているだけで、根拠は有りません。どこかで教えてもらったのかも覚えていません。

□斜視検査のおすすめ本

【質問】
斜視の検査(特に APCT・ＥＯＭ・斜視の種類別の検査の仕方、注意点などが書かれているもの)の本でお勧めのものがあれば教えていただきたいです。
〈回答〉
・（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jorthoptic1977/28/0/28_0_65/_article/-char/ja）
本というか学会誌ですが…あとは視能学エキスパートを熟読するといいと思います。

□間欠性外斜視の定義

【質問】
検査の短時間で、外斜視のときもあれば外斜位を保つときもある場合、これは間欠性外斜視という判断で良いのでしょうか？
〈回答〉
・はい、その判断で大丈夫です。逆にどの部分が引っかかって間欠性外斜視じゃないかも？と思われているのか教えていただけないでしょうか。
【質問者】間欠性外斜視は、抑制ができますよね。でも、機械的斜視とか麻痺とかの場合は外斜視になるときは複視を訴えるじゃないですか。だから、複視を訴える場合も間欠性としていいのか引っかかりました。
〈回答〉
・なるほど。間欠性外斜視に必ず抑制が起こるわけではないので、その所見での鑑別はできませんね。斜視時に複視を訴える間欠性ももちろんあります。
・抑制の有無に関しては先天性なのか、後天性なのかによります。
自分は歳を取ってから輻輳不全(学生時代は ortho'→今は 20X')が出てますが、ぼーっとすると近見で複視自覚します。普段は全く出ないですけど、数年前に 3DS を数分したら立体的に見えなくなり、視差ずれを感じるようになって間欠性に気付きました。眼位検査ではすぐに正位に戻るんで斜位扱いにされます。←意識すれば外したままもできますが、視標見てと言われたらカバー外したらすぐに戻せる。
・自分もまさに間欠性外斜視で、複視ありです。老眼と共にひどくなり、意識すれば元に戻るけど、最近複視の時が多くなって来ました。だいぶ慣れました。

□開散過多型間欠性外斜視の眼鏡処方

【質問】
間欠性外斜視 開散過多型の場合どのように眼鏡処方されていますか？
単焦点の完全矯正か、少し弱めにするか、また高 AC/A 比の場合、二重焦点眼鏡を考慮するかなどどのような処方されていますか？オペの有無や、自覚症状で変わってくると思いますので一概には言えないかもしれませんが。
〈回答〉
・まずは本当に開散過多型かのチェックは必要ですがそこは置いといて、、個人的には、開散過多型だから〜という理由で眼鏡度数の微調整は特に必要ないと思います。(開散過多型なのでおそらく小児だと思いますが)その年齢＋間欠性外斜視＋度数で決められるのがいいかなと。
High AC/A で近見が内斜視でかつ近見加入して両眼視の恩恵を受けるのであれば二重焦点眼鏡を考慮してもいいですが、そうでなければ必要ないと思います。
【質問者】▶なるほど、開散過多だからこの処方と言うのではないのですね。パンダのサイ　トに間欠性外斜視開散過多は二重焦点考慮と記載されていたのですが、やはり二重焦点眼鏡は内斜視に対して処方するのでしょうか。間欠性外斜視だと近見で斜位を保てなくなってしまうので処方は避けた方が無難ですかね。間欠性外斜視開散過多に二重焦点眼鏡を処方するのかいまいちわからず…。
〈回答〉
・近見で斜位を保っている場合であれば、おっしゃる通り近見加入すると斜位を保てなくなる可能性がありますので不要です。
処方する例とすれば近見が内斜視で、近見加入すると眼位改善＋両眼視が良くなる(両眼単一視や立体視ができるようになる)場合でしょうか。
より具体例を示すと、開散過多型（遠見 XT, 近見 ortho やわずかな X´）に対してオペをした時に、high AC/A のため術後近見が内斜視になった場合などです。

□交差する乱視軸の処方

【質問】
学生です。
臨床実習中に、眼鏡処方の練習をさせて頂きました。
18歳の学生の常用眼鏡で、
R)-2.00D=c-0.75Da90°(1.0p)
L)-2.25D=c-0.75Da180°(1.0p)
BV=(1.2)と提出したら、
週一で来ている眼鏡屋さんに
「片方直乱視、もう片方倒乱視の処方はダメで強い方の乱視のみ矯正するんだよ」と言われました。
詳しく聞きたかったのですが、時間がなく聞けず、次に聞けるのも一週間後です。
空間の歪み？が出るからでしょうか。
指導者さんに質問したのですが、眼鏡屋さんに聞いてくれと言われてしまいました。
アドバイス頂けると嬉しいです。
〈回答〉
・直乱視と倒乱視を両方入れると、気持ち悪い感じが出たり眼鏡をかけられない事が多いです。装用テストの時に患者さんに説明して、掛けられそうにない場合はどちらかの乱視を減らすか、等価球面で処方すると良いです。
この場合は矯正視力が同じなので、私なら直乱視の方を等価球面で入れます。
→直乱視は等価球面にしても視力が下がりづらいから。
中には両方とも乱視を入れた方がよくて、問題なく掛けられることもあります。（稀に）
→経験上、視力が悪い場合や、円錐角膜など不正乱視がある時は両方とも乱視を入れないといけない場合があります。
斜乱視でバツになるような軸の時も同様に注意です。
・このケースの場合なら球面度数もほぼ同じで、円柱度数も弱いのでかけられる人も割といるのではないかと思います。
球面度数に左右差がある場合や、円柱度数が強い場合はどうなるか…
乱視の眼鏡を処方するときはパワークロス(スキア値、スコアなど呼び方は様々ですが)にしてみてください。この例ならば90°と180°の度数をそれぞれ出してみます。それらに度数差があれば方向によって不等像視が生じます。また、水平に比べて、垂直の融像幅はとても狭いので、垂直方向の度数差は視線を落としたときのプリズム効果による見えにくさや違和感の正体になります。
眼鏡は常に光学中心を通して見るわけではないのですが、若いときからの眼鏡ユーザーの中には物を見る時に視線を動かすのではなく、顔ごと動かす人もいます。そういう方であれば割と平気だったりします。
そういう意味では視線のみを動かす必要もある累進レンズではより乱視矯正には注意を払い装用テストを行って行くべきかと思います。
他の先生がおっしゃるように問題なく掛けられる人もいるので、軸が直交しているからといって頭ごなしに諦めるのもNGだと思います。理論はあくまで理論。当てはまらないことも多々あります。

□片眼低視力患者に対しての眼鏡処方

【質問①】
片眼　指数弁や手動弁や光覚+や光覚-、もう片眼　0.8などの場合
遠近両用眼鏡は、装用出来るのでしょうか？それとも、遠近バラバラの方がよいでしょうか。
遠近バラバラのがいい場合患者さんに説明もしたいので、その理由も教えて頂けると幸いです。
〈回答〉
・私なら、視力残っている方のみ遠近両用でもう片方は、バランスで度を入れるか、度無しの単焦点です。遠近使えるか、どうかは、トライアルして確認します。大抵使えるイメージです。

【質問②】
トライアルのときに気をつけるポイントってなんてしょうか。
〈回答〉
・我流ですが、少し遠方、たとえは、外の駐車場とか、廊下にでてもらうとか、で床の歪みを感じてもらったり、顔を上下に動かしてもらったりして、イヤな感じ出ないか、船酔いみたいにならないか、を感じてもらったりします。目線を動かした時に近く遠くが見える感覚を伝えて、メリット、デメリットを伝えます。あと、階段とかは、足元気をつけて、とか運転は慣れてからにして、とか。いろいろ試して、自分でも慣れる努力が必要、と伝えた上で、理解してもらえた、と感じたら、処方してます。

□近用眼鏡処方時の近方視力

【質問】
近用眼鏡を処方するとき、必ず近見視力を測ってますか。
〈回答〉
・自分は毎回は測っていません。
近用眼鏡の作業距離と、近見視力表の検査距離が一致していれば測定します。
あとは作業距離に合わせて試したつもりが反応がいまいちだったときに、ベースとなる完全矯正値に不備がないか、調節力の推察をして、加入の加減調整のために測定することはあります。
・自分は測っています。
30cm視力表を作業距離で持ってもらい、メジャーで計測、近方視力測定します。
距離ごとの換算表を作ってあるのでカルテに視力と作業距離を記載します。あくまでも目安としてですが。
【質問者】▶ありがとうございます！
近見視力を測って最高視力が出た度数が、左右で加入が違くなる場合はどうしてますか？
例えば近用眼鏡が右はadd+1.50、左はadd1.75になったときです。
左右同じにするか違くても処方するかです。
〈回答〉
・両眼視力のみ測定しています。
というのも、基本的に遠方をベースに近方加入をしますので左右で度数の差はつけません。
ごく稀に遠近等累進レンズが使えずモノビジョンにしたい、という方に加入度をずらした処方を出しますが、それでも日常視は両眼開放ですので片眼ずつでは測定しないです。
【質問者】▶調節力は年齢を考慮してその前後くらいの度数で加入を決めているということでしょうか？
〈回答〉
・そうですね、大体の目安として年齢は加味しますがあとは患者様の視距離と自覚応答に合わせて微調整します。
流れとしては、遠方矯正後近方加入、見え方確認→（自覚良好になったら）近方視力測定、再度明視域確認って感じなので
近方視力測定した結果、遠方視力よりも著しく低下していない＋自覚良好であればそれ以降度数を変えずトライアルをしていただきます。

□出すぎてしまう視力？①

【質問】
視力検査にて視力を出しすぎと指摘を受けました。
私が注意しているところは、
‐検査距離(前かがみになってないか)
‐目を細めていないか
‐左右、上下の切れ目方向を、どちらとも正答して視力値とする
‐瞬目を促したり、すぐに答えなくてもいいからゆっくりみて何となくでも答えてもらうこと
なにが視力を良く出す原因になっているのかわからず、教えていただきたいです。
〈回答〉
・これは時々あることなんですが、施設間でどう言ったとり決まりになっているのかよくわからないのですが、指摘してくれた方に直接聞いた方がいいと思います。（聞けたら。）
指標提示時間が決まっている施設もありますし、中には即答しないと採用しないとこもあります。（良いか悪いかは置いといて）
一つだけアドバイスできるとしたら、縦と横を万遍なく提示してください。
縦方向だと1.2見えるけど、横方向だと0.5とかいうケースもありますので、これを1.2とするのか、0.6pとするのか、施設によって違います。
・えむさんが注意している点はどれも大事なことで、この記載だけみると、問題ないかと思います。
なので、指摘してくれた方に直接聞いた方がいいのでは、、と私も思います。
瞬目を促したり、ゆっくり見て切れ目の方向が何となくでも答えていただく、ということは間違ってはいないですが、、先程tkさんが書かれているように、施設によって決まりごとがある場合もあります。
「視力を出しすぎ」という曖昧な指摘をされるとモヤモヤしてしまいますよね…。難しいことかもしれませんが、直接聞いてスッキリできるといいのですが…。

□出すぎてしまう視力？②

【質問】
ORT1年目の新人です。
よく「この度数でこの視力が出るのはおかしい」と指摘されます。
少し前に質問で上がっていた「視力を出しすぎ」というのと似てるかもしれませんが…。
目を細めたり身を乗り出したりしてないか、縦横どちらかに偏ってないかなどは常に注意しています。
レフでこの度数ならこれくらいの視力になるだろう、残余近視がこれくらいならここまで視力は出ないだろう、とかがまだあまり分かっておらず、おかしいと気付けないのがまず問題なのですが…。
〈回答〉
・私も一年目の時は先輩に乱視の入れ方などで、おかしいと言われた事があります^ ^
誰しも経験することなのかなと思います。
年数経って経験により、どのくらいの視力の出方かは予想出来るようになるので、先輩はそれで指摘したのだと思います。
では、実際どんなのがおかしいのか、と例を出すとありすぎて難しいので、実際に測ったものをメモしてここで出してくださると助言しやすいです。
例えばレフでS-3.0 裸眼だと0.7出た場合に近視の量がどれくらいと想像しますか？
私だと-0.5Dから測ると思います。-1.0D位の近視を予測するからです。
新人さんだとレフを参考にする事が多いので、例えば-2Dから入れて視力が出たとして、先輩が結果を見たら裸眼視力と屈折値の矛盾に気がつくかも。
・気がついた時は、患者さんにもう一度確認しますね。と言って測り直してもいいですね。
計り直せない時は、何故おかしいかを振り返ると次回に活かせます。
本当は先輩が矛盾しているところを説明して下さるといいのですが。
・-6.0Dでも、裸眼で0.1出ることもあります。おかしいのは分かりますが、10年以上勤めている私も出たものはしょうがないと思います。
目も細めてないけど、一言無理せず細めず見てくださいと声もかけますが、出てるのに出てないとは出来ないです。
矛盾してるけど、ってのが分かってれば良いと思うんですが…
凄く調節してるんだろうなと思って、矯正には臨みますし、目は細めてなかったとコメント入れるなど、すればダメですかね。　
・「この度数でこの視力が出るのはおかしい」という具体的な指摘があるのであれば、まずそこについて考えてみてください。
「この度数でこの視力」というのは裸眼視力と矯正視力のことを言っているのでしょうか。
レフでこの度数なら裸眼視力はこのぐらいなどの予測というのは、他の先生も書いているように経験によって分かってくることも多いです。
ただ、意識をして視力検査を行えば一年目である程度習得することは可能だと私は思っています。
「出たものは仕方ない」の考え方は正直危ないと私は思います。
他の先生が書いているように、矛盾していることが分かっているのであればいいですが。先輩に指摘されることが分かっていて、先回りするコメントを残せることも大事かと思います。

□効率的な視力検査