視能訓練士軍団誌 2021年4月号
□乱視矯正方法
【質問①】
乱視矯正は、クロスシリンダーか乱視表でしょうか。
乱視表よりクロスシリンダーの方がはやいですか。
〈回答①〉
・使い分けてます。
ただ、ルーティンとしてはクロスシリンダーのみとしています。
・自分も同じく使い分けています。
視力出やすい大人だと乱視表の方が速い方もいます。
基本はクロスですが、忘れないように乱視表を使うようにしています。
・わたしも使い分けています。クロスシリンダーをあてたときに、見え方を比べてくださいと伝えてもこのレンズは無い方がいいと言われてしまい、なかなか理解してもらえない時に乱視表に変えてしまうことが多いです。
・両方つかいますけど、乱視表の方が速いので乱視表の方が頻度は高いです。
【質問②】
乱視表で乱視矯正する場合、レフケラで明らかに乱視がありそうなのに、放射状の線が一緒の濃さと答える場合、どうすればよいのでしょうか。
〈回答②〉
・-レフは参考で自覚の答えで行う
-レフの乱視を入れてみて良く見えるか問う
-そもそも乱視表全体ぼやけて見える。
-クロスシリンダーを当ててみる。
-強めのシリンダー -2以上を当ててみる。
-角膜形状解析を行ってみる など自分ではやります。
【質問者】▶そもそも、雲霧して、全体がぼやけて見えているから濃淡がわならないのかなと考えるのですが、その場合、レフくらいの乱視を入れてましか聞くのがよいですか。
・レフの乱視を入れたり、半分の乱視を入れて良くなるか聞きます。
レフで乱視が強く出てもない方が良かったり、裸眼や球面のみでベストな方もいます。
【質問者】▶球面のみで、濃淡同じ。
乱視を入れても、濃淡同じ。
これは、球面のみだと全体がボケてるということですかね？
乱視表って曖昧ですよね。
・乱視表は、確かに曖昧ですが、自覚検査の極みかな、とも感じているので、気になる人には、確認するようにしてます。ただし、確認前の視力が(0.7)以上、としています、勝手に。
・自分も乱視表は球面ベストで0.7以上見えてないと使いません。
1.0と大きいものを使い、実際にシリンダーは0.5ずつ上げていくとかで良いと思います。
・乱視表での乱視検出は雲霧がキモとなります。経験上、雲霧が足りていないときに濃さが均一と回答されることが多いです。
雲霧が半端だと前焦線、後焦前から網膜までの距離に差があまりできず乱視表の濃淡の差が自覚されづらい場合が考えられます。
乱視が強いほどそのような傾向となる印象ですので雲霧を増やしてみて確認するのもよいかと思います。
球面ベストで視力が出ない円錐角膜の方でも雲霧ちゃんとしてればハッキリとした応答得られますので試してみてください。
【質問③】
視力検査について基本的なことで申し訳ないのですが質問させて下さい。
例えば前回値が、S-2.00D=C-0.75DAx150°の方の検査を行う場合、その前回値でS面の微調整して、その後乱視表で乱視の矯正をする場合、この前回値のレンズのまま乱視表を見てもらうという流れでいいのでしょうか。
乱視表の矯正はS面ベストを出して、雲霧をして乱視表をみてもらうというのが基本だと思いますが、前回値で乱視がわかっていて、乱視もありの矯正レンズを装用している場合どのようにしたら良いのかわからず…。
お時間あれば教えていただきたいです。
〈回答③〉
・その施設のやり方に従う、で良いと思いますが。
前回値で視力計って、一緒なのか、その後、念のために0.5ふる、とか、多分何らかの決まりがあるんじゃないかな、と、想像します。全件乱視の再チェックしてない事、多いのかな、というイメージです。
・入社おめでとうございます！
私の所では、S面の微調整まで行って視力が前回と同じくらいであればそこで終わりとしています。
しかし乱視の微調整を行いたいときもありますよね。
もしその後乱視表を見せたい場合は、そこから雲霧が必要です。でも乱視があとどれだけ変わるか分からないと思うので+0.75〜+1.0Dくらい雲霧して乱視表を見せたらいいと思います。
※前回とあまり変わらなさそうであればです。
変わらない人は雲霧しすぎても濃淡わからないと思うので。
大きく変わりそうであればもう一度レフを測ってどれだけ乱視が増えそう（減りそう）かで雲霧量を決めたらいいと思いますよ。
・どんなときも乱視表を見せる時はベストから雲霧が必要です。
前回値からS面微調整した値はベストの値ということですよね。
なのでそこから雲霧したらいいですよ。
□光学式眼軸長測定と超音波式
【質問】
眼軸長を測定する際、光学式も超音波も毎回両方測っています。光学式と比べ、超音波の値がやや長く出ている波形が綺麗なんですが、プローブの当て方が良くないのでしょうか？
それは、ボカして見てもらう必要があるため、ある程度良好な視力でないと、確認出来ないんじゃ？って考えるから、です。
〈回答〉
・視軸がズレていたら長く測定される場合はあります。
外向いていたり、内に寄っていたりするときなど。
【質問者】▶その場合、波形は乱れますか？
・角膜、水晶前後、網膜通ってるので、波形は綺麗に取れることがあります。
しっかりとまっすぐ見て、視軸にプローブが当たっていることを確実に検査を行う必要があります。
なので光学式が正確に測定されている場合はその値を参考にして測定することが良いですね。
どうしても値が光学式と超音波でズレてしまう時は、コメント残して、先生に相談する方がベストだと思います。
その場合、後日再検か、光学式で度数決定になるかと思います。
【質問者】▶よく分かりました。ありがとうございます。
光学式と超音波とのズレは大体どの位なら許容範囲と考えて良いでしょうか？
・光学式はIOLマスター500より古い？ものか同じくらいで、マスターとAモードでの差は0.25mm以内に納まってる気がします。
あくまでも私個人の意見と機種によっても変わると思うので参考に留めておいてください。
IOLマスター700やOA2000でどのくらい差が出るかはわかりません。すみません。
光学式でも剥離やERM等で短く測定される場合もあるので、波形の形や眼底にも気をつけて測定してください。
・Aモードの設定は有水晶体モードでしょうか。無水晶体モードや眼内レンズモードで測定するとそれぞれ誤差が出ます。(長めに出るのか、短めに出るのかは失念しました)
・Aモードは角膜表面〜網膜内境界膜、光学式は涙液表面〜網膜色素上皮までを測っているため、光学式の方が0.2mmほど長くなります。
うちでは0.2±0.05mmの範囲でおさめるようにしています。
□GP暗点の取り方
【質問】
GPで暗点を取る際に暗点をとろうとしているところの最小のイソプターがフィルターだった場合はフィルターのイソプターで暗点をとりますか？
それともフィルターではない最小のイソプターで暗点をとりますか？
また、暗点をとるときに、暗点を囲む最小のイソプターで広さをとって、1段階明るい光で深さをとって、そのあとⅤ/4で深さを確認するであってますか？
〈回答〉
・自分なら、暗点はフィルター関係なく最小イソプターでとり、暗点の大きさとか、眼底の状態とかで深さを探すか変えてます。混雑具合や患者さんの具合でも、どこまで細かく探すか、変えてます。
自分のところは私ひとりなので、先生と相談してどこまでの情報が欲しいのか確認してからやることもあります。
□もやもや病のGP結果
【質問】
もやもや病の子どもを視野検査する場合、GPではどのような視野になるでしょうか。
〈回答〉
・梗塞や出血の有無、部位、乳頭浮腫やうっ血乳頭の有無によるのでは、と思いますが。
・障害部位で変わるかな、というイメージです。
□脳疾患のGP
【質問】
個人クリニックだと、GPで頭系の視野を経験することは少ないのでしょうか？総合病院だと、脳外から依頼がくるイメージですが…
〈回答〉
・個人クリニックだと、脳外科行かずに、予期せず直接患者がきます。
・個人クリニックですが、年にひとりふたり、GPで頭系の疾患を発見し脳外科送りになります。非常に感謝されます。主訴はたいてい「なんだか最近見づらい」です。
□RAPD
【質問】
ドクターから診察後の追加検査でPAPDの確認の指示がでるのですが、みなさん暗室でされてますか？
学生の時に国試のための勉強はしましたが、検査方法がわかるような資料がなく、もし持っている方がいらっしゃれば教えていただきたいです。
またRAPDの時、交互に光を当てるのはどういう意味なのでしょうか？
単純に片眼ずつ光を当てて縮瞳するかしないかを見れば求心路が障害されているかわかるような気もするのですが。
〈回答〉
・通常は暗室もしくは半暗室だと思います！
【求心路】
網膜→視神経→視交叉→視索→視蓋前域
【遠心路】
EW核→動眼神経核→網様体神経節→瞳孔括約筋
例）右眼視神経の障害
入力系の障害なので、右眼にライトを当てても両眼とも縮瞳はしません。(直接)しかし、左眼にライトを当てると両眼とも縮瞳します。(間接)
□HFAでの固視不良
【質問①】
ハンフリーの視野検査で固視不良もなく、信頼度も良く検査も問題なく出来ているのですが毎回盲点がでません。
このような場合どんなことに気をつけたら盲点が出るようになりますか？
目を動かしている様子もないので患者さんになんと声を掛けたら良いかわかりません。
〈回答①〉
・盲点が出ないというのは「盲点が検出できません」と出るのか、誰に対しても∇の表示も出ないのか、その患者さん単独ですか？
【質問者】▶検出できませんとは出なく、普通に∇も出ているのに数字が0ではなく周辺と同じように28ぐらいになり、結果的に盲点の黒い部分が出ていないのです。
見えるはずのない盲点も見えている状態であれば固視不良になるはずですよね？
でも信頼度は問題ないんです。（グレースケール上に盲点が見られないということ）
他のORTに聞いても解決しなかったのでこちらで質問させて頂きました。
・時々いますよ。単純に盲点が小さくて、測定地点と測定地点の間に盲点があるだけではないかと。
乳頭径が比較的小さかったりしないですか？
・でしたら、マ盲点が測定点の間に存在しているということでしょう。
マ盲点の位置は微妙に個人差がありますので。
測定点が0dbにならないとグレースケール上は白く表示されますので、盲点が出ないように見えているだけかと思います。
【質問②】
HFAで固視良好で片眼遮蔽もしっかりと出来ている状態で盲点チェックが不良になってしまうのは何故なのでしょうか。
患者さんに確認をしたところ、残像を光だと思い押してしまう事があるとの事でした。
その後他眼の検査ではチカッと光ったらボタンを押して下さいと伝えたら盲点チェックは良好でした。盲点チェック不良の眼は視力0.5で盲点チェック良好の眼は視力1.2まで見えていました。盲点チェックが不良になるには何が考えられるでしょうか。
〈回答②〉
・ HFAで偽陽性の方、（光を残像と勘違いしている）人にはボタンを押してる時は次の光は出ないはずなのでボタンを押す瞬間に目を一緒に瞑るように伝えてます。
□遠視のCL処方
【質問】
遠視の人のコンタクトレンズを合わせる際に、完全矯正で合わせられればよいですが、規格がない等の都合があり、完全矯正で合わせられない場合は低矯正か過矯正だとどちらの方で処方した方が良いのでしょうか？
〈回答〉
・健康な成人（左右差や両眼視等無く屈折上のみ単純に遠視眼）に合わせるイメージで行くと、遠視過矯正の方がいいと思います。
□滑車神経麻痺の検査
【質問】
滑車神経麻痺の方が来た場合、皆さまはどんな検査、治療を考えますか？
〈回答〉
・ビルショウスキーみて、やっぱりそーかな？で、外傷の可能性とか問診して、医師に相談、脳外科紹介パターンとメチコバールに分かれますが、その判断基準は、先生にお任せ、が、うちのやり方です。
・ヘスは、なく、シノプトなど斜視の定量の指示は出ないですが、第一眼位でも偏位ある場合は、APCTで固視眼変えて、定量をしておく、位です。
□眼位検査で戻りがある場合
【質問①】
外斜視の方のAPCTで、プリズム装用眼からカバーをプリズム被装用眼に変えた時です。
プリズム装用眼が耳側→鼻側→耳側の動きが見られました、この場合はどうすれば良いでしょうか？ちなみに固視は出来る方です。
〈回答①〉
・戻り(リバウンド)が起きていますので ①coverの時間を長くしてしっかり固視をしてもらう ②わずかな上下ズレを矯正する ③プリズム非装用眼の動きもしっかり観察) を意識してみるのもありかと思います。
【質問②】
素朴な疑問なのですが、固視標に対して注意を促すという意識の話以外に神経学的に何かリバウンドが減る理由があるのでしょうか？
〈回答②〉
・リバウンドには諸説あります。
①シンプルに固視が甘いだけの場合。
②2重対応等で固視位置を迷う（個人的にあまりしっくりきていませんが）
③大角度の斜視の場合、自転車のギア最大みたいなイメージで大まかに強い力が働くため、正中を超えてしまう。その後、正中付近でギア1速のような、繊細な力で制御する。
④外眼筋の制御が上手じゃない
との節があるようです。昔気になって調べていました。 もっと他に理由はあると思いますが、上下ピッタリを合わせてあげると、意外とリバウンドなくうまく行く場合が多い所感はあります。
・神経学的にという難しいご質問ですが、調べてみました。1つの説にすぎませんが、rebound-saccade（RS）という呼称があり、プリズム装用下の眼が固視するときにsaccadeが行き過ぎて、2つ目のsaccadeで再固視をするというものです。このRSはACTを繰り返すと徐々に消失し、おそらく「抑制」が関与しているのではないかと考按で述べられています。このことから推測するに、カバー（遮閉）を長くすることで抑制が除去されやすくなり、リバウンドが消失しているのかなと思いました。
個人的な感想ですと、抑制がかかっている恒常性外斜視はリバウンドが少なく、抑制がかかっている間欠性外斜視（phoriaを保っている）の方がリバウンドが多い気もするので、外眼筋の固有知覚（proprioception）なども関与しているかなと思っています。
上記の参考文献：https://www.researchgate.net/publication/22589346_%27Rebound-saccade%27_in_the_prism_cover_test
□関節リウマチ
【質問】
関節リウマチだと外眼筋炎になりやすかったりしますか？
関節リウマチでシェーグレンとかはよく聞きますが外眼筋炎はあまり聞いたことがありません。
〈回答〉
・IgG4関連疾患なら外眼筋炎の可能性はありますね。
□眼圧測定のコツ
【質問】
眼圧をスムーズに図れるようになるのはやはり慣れですか？コツあれば教えてください。目薬もうまく患者さんにさせません。視野検査はどのように行われるのでしょうか？パートの為全てが初で未経験です。
〈回答〉
・眼圧も点眼も慣れですね。挙上しながら、タイミングで測定。
改めてコツとかの話になると…んーってなります。眼圧計が昔のボールを転がしてアライメントを合わせるタイプも慣れですね。同職員や看護師、事務の方に協力してもらい慣れていってください。ひたすらやっていれば慣れると思います。
患者さんに不利益を与えないように、練習&慣れですね！
・ミドPであれば容器を結構勢いよく押して出すことですね。的に当てるイメージです。サンピロやミドMは容器が硬いので大変ですが...。一滴で十分効果はありますが、それよりも睫毛に触れない事が重要だと考えております。
・点眼は一滴で充分効果があります。下瞼を引っ張って薬を入れるのがコツです。
参考URL： http://www.hosp.keio.ac.jp/annai/raiin/kusuri/kusuri_02.html
・たとえ前回の指示で散瞳する場合でも、眼圧や検眼の結果や経験的な感覚で散瞳せずに診察に回すほうが良いと判断するケースもありますね。そのあたりの知識が伴っていたほうが安全だと思います。
・点眼は親指と中指でつまんで底に人差し指を当てると良い感じで出ます。後、患者さんには顔は軽く眼を上にグッて向いてもらうと、眼瞼が下げやすく、眼瞼の上に一滴乗せる感じです。
・眼圧は、患者さんが少し動くこともあるので、ピントがある程度あったら少し動かさず待った方がうまく行くこともあります。微調整で合わないからと細かく動かしすぎると逆に合わないこともあります。
□レフケラのエラー
【質問】
レフケラでBLKとかAPLとか出てくるんですがどういう意味でしょうか。
〈回答〉
・ BLKはblink errorで瞬き等が原因で測定出来なかった時に出ます。
・「レフケラで」でしょうか？NIDEK機種の場合、APLは眼圧計では開瞼不足などによる圧平エラーです。ALMであればアライメントエラーで距離が合っていない場合に出ます。
また機種毎にエラー表示も変わりますので「◯◯(機種名)というレフケラを使っているのですが…」等として頂くと回答も絞りやすくなるので助かります。
□視神経乳頭突出
【質問】
OCTで正常眼では視神経乳頭は陥凹して映りますよね？先日いらっしゃった患者さんの視神経乳頭はOCTにて膨らんでいたのですが、視神経乳頭が膨らむ疾患ってありますか？
〈回答〉
・乳頭腫脹（乳頭浮腫という場合もありますが）は視神経炎や虚血性視神経症、頭蓋内圧亢進が見られる様々な疾患で起こります。CRVOでも見られる場合がありますかね。何にしても対応は早い方がいいですね。下記のサイトがわかりやすいですよ。
参考URL：https://www.msdmanuals.com/ja-jp/%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%8A%E3%83%AB/17-%E7%9C%BC%E7%96%BE%E6%82%A3/%E8%A6%96%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E7%96%BE%E6%82%A3/%E4%B9%B3%E9%A0%AD%E6%B5%AE%E8%85%AB
□Hessの説明
【質問】
Hess検査を患者さんにどのような検査だと説明していますか。
私は目の動きを見る検査と説明していたのですが、先日患者さんから目の動きはさっき(私の病院ではヘスの前にEOMを見るので)見てたじゃんと言われなにか上手く説明するにはどうしたらいいか迷ってます
〈回答〉
・「両目の動きを見て、左右差がどれくらいあるか調べます。」と説明しています。ザックリですが、間違いではないので。共同性、非共同性、麻痺性など説明すると長くなり、時間の無駄かなと。両眼視のことは説明してもいいかと思いますが。
・眼球運動検査の一つなので「目の動きを見る検査」と説明するのは間違っていないと思いますし、基本的には私もそれしか言いません。
ただ確かにそのように突っ込んでくる患者さんもいらっしゃるので、、そのときは「そうですね。先程、目の動きを直接見させていただきましたが、次は右目と左目を分離した状態で、見る方向によってどのぐらいのずれ幅があるのか、この検査機器を使って測定しますね。」みたいにお伝えしています。
「さっき見てたじゃん」と言われたら慌てずに「そうですね。」と言ったうえで、この検査機器の特徴、それを記録すること、を簡単にでも説明すると「ふーん」と納得していただけることが多いと思います。患者さんへの説明って難しいですよね。一つのご参考までに。
・私も患者さんにさっき色々検査したのにまだやらなきゃなの？とか、強く言われたことあります。器械でも目の位置確認して、今の状態を記録として残させてください、って言うとすんなり受けていただけることが多いです。
・基本的にはどの検査もざっくりした説明と、つっこまれた時用の説明は準備しておいた方が良いと思います。どの検査も詳しい説明を求められると「面倒だな」というのが本音になるかもしれませんが、患者さんにとっては対価が発生してますから、コストや時間を気にする人にはちゃんと説明が必要だと思います。
□視力検査がうまくできない場合の治療方針
【質問】
子供の眼鏡処方でサイプレ後集中力がなくなり上手く視力検査できなかった場合でも＋3Dの遠視や強い乱視が出ていればレフ値の値で眼鏡処方しますか？
〈回答〉
・集中力が、なくなって、レフが上手にできなかった時等は、悩みますが、基本的には、サイプレのレフ値から、検討してます。
□バンガータフィルムの貼り付け
【質問】
バンガーターフィルターは眼鏡の表と裏どちらに貼付でしょうか？
フレネル膜であれば、ギザギザが前面にあると違和感が強く、また汚れも付着しやすいと言った理由で裏面と理解できるのですが、バンガーターはどちらで、どういった理由でしょうか？
〈回答〉
・レンズの内側との記載がありました。光学的に考えると裏表どちらでもいいと思いますが、フレネル膜プリズム同様、汚れ防止の観点からなのかなと思いました。
以下、サイトです。
https://www.fresnel-prism.com/product/professional-products/professional-bangerter-occlusion-foils/professional-foils/bangerter-occlusion-foils/
□オルソケラトロジー
【質問①】
オルソケラトロジーを取り扱っており医療控除の対象になるのかと問い合わせを受けたのですが詳しい方がおられたら是非色々と教えていただきたいです。
〈回答①〉
・控除対象のようです。
https://www.nta.go.jp/law/shitsugi/shotoku/05/66.htm
【質問②】
オルソケラトロジーの取り扱いをしようかと先生と話しています。
オルソケラトロジーをされている施設の方はどこのメーカーのものを使われていますか？
もしよろしければ教えて下さい。
〈回答②〉
・オルソのだいたいは海外からのものではないですか？
日本ではメニコン（αコーポレーション）ですね。
そこここでのメーカーさんに聞かれてはいかがでしょうか。
特性と対応がそれぞれ違うのではないでしょうか。
・seed(旧:東レ)のブレスオー、メニコンのオルソK、テクノピアのマイエメラルドが主流かと思います。3つの比較はネットにありますのでお時間ある際に検索しご覧頂ければ確実かと思います。
当院はブレスオー使用しています。
検査のコツですが、あくまで自検例で述べさせて頂きます。
ブレスオーであればフィッティングマスターという機械を使います。これはケラトと波面収差のものを基にオルソ度数を出しますので、眼表面が安定した状態で安定した値をとるということが大事かと思います。当院では白内障の手術同様に、レフケラのケラを安定した10回の値が取れるよう撮影しています。
【質問③】
フィッティングマスターってのは文章からするとオルソ用の機器と思いますが、そもそも角膜形状を変化させるオルソに対し、角膜形状の収差を軽減するものですか？クリアな視界を補償光学的に補償するものですか？
〈回答③〉
・オルソは角膜曲率を変化させ、その変量が適当な値であれば網膜上に焦点を結ぶことが可能ですのでクリアな視界を目的としている、と認識しております。
フィッティングマスターは毎回の度数計算をしなくとも、値を入力すれば自動で最も良い値をされるものです。
最近の研究ではオルソが作り出す角膜高次収差が近視進行抑制に影響しているとされており、この分野は更に研究が進むかと思います。
【質問④】
レフケラのケラを安定した10回の値が取れるよう撮影しているってのがよくわかりません。高速で撮ったなら安定するでしょうが、どのくらいの時間でどの領域を測定していますか？
〈回答④〉
・表現がわかりづらく申し訳ありません。当院は高速で10回の撮影です。
適応検査日の安定したケラト10回もそうですが、今までの通常の来院での値や眼軸長測定時、前眼部octの値、など全ての検査での曲率半径の値を参考にしているようです。(少しぼかしましたのは、当院では最終的に器械に値を入力するのは医師のみ、である為です)
但し、フィッティングマスターに入力する値はレフケラのケラを入力しますので、コツとして答えさせて頂いた次第です。
□両眼視機能異常者のHess
【質問】
Hessが施行できないのは、抑制がある人や、網膜対応異常がある人ですよね。
TSTやTNOが正常値まで取れていた場合、(立体視検査で抑制がないことが確認できてる)ヘスは施行できますか。
立体視検査で抑制が掛からなくてもヘスなどの暗室だと抑制がかかってしまうかたもいるのですか。
〈回答〉
・立体視が正常値まで得られているのであれば、HESSは測定可能だと思います。
□フリッカーの暗順応とHessの屈折矯正
【質問】
フリッカーの検査の時に暗順応をせずに検査を行なっている病院はありますか？
また、ヘスの時に矯正をせず裸眼で検査を行なっている病院はありますか？
当院ではフリッカーは暗順応せずに半暗室で検査をスタートさせますし、ヘスの時も眼鏡を外してもらい裸眼で行っています。学校ではフリッカーは暗順応をしてから行う、ヘスも遠見完全矯正で行うと習ったのですが臨床に出るとそうではないのでしょうか。
〈回答〉
・フリッカーに関しましてですが、私が学んだり教えてた学校では「暗室もしくは半暗室での検査」として暗順応はさせていませんでした。検査室照明についても近大式であれば明室で覗き込んで行なっている施設もあると聞きます。CFF検査は第三ニューロン障害で低下するものですので視細胞レベル(第一ニューロン)での感度を底上げするための暗順応は必要ないと考えますが…また暗順応しても明刺激が加わると約0.5秒で明順応してしまうためフリッカー光源でもすぐに明順応してしまうのではないかと愚考しますがいかがでしょうか？
・ HESSに関しては、眼球運動を調べてるので、完矯じゃなくても指標が見えてれば大丈夫です。眼鏡の枠とか邪魔しないので、無くても見えるなら、ない方がやりやすいのかなと思います。フリッカーは実習先でも暗順応はしていなかったです。患者さんが多いから時短と聞きました。
・フリッカーは暗室では行ってますが、暗順応までは行ってません。当院使用のナイツ社のハンディフリッカの説明書では半暗室でも可です。検査条件は機器によると思います。暗順応を行うのはERGと今はほとんどない光覚検査ぐらいだと認識していましたがフリッカーでも行うのは初耳でした。
ヘスは検査距離での裸眼視力次第です。不同視などで抑制様になるときや、度が強くて単眼複視が出るときは眼鏡で行いますが眼鏡の枠が邪魔になりますし…。自鏡を使うときは単焦点のみにしています。仮枠で行うときもある程度見えていればいいかな…ということでがっつり完全矯正にはしてないです。
□仮性同色表
【質問】
小学生の色覚検査をする機会がちらほらと出てきたので、この際 仮性同色表を買い替えようと思っています。
石原の38表かSPPの先天用あたりを考えていますが、皆さんの施設では何を使っていらっしゃいますか？
また、程度判定のためにPANEL D-15を必ず併用されますか？
〈回答〉
・石原表38表と28表あって、年齢や理解力によりどちらか選んでます。サクッと終わらせたく、28表を使うことが多いです
個人的にはSPP先天用が結果がわかりやすく便利だと思います。
パネルD15での程度判定も併用しています。
【質問者】▶SPPが判定しやすいかなと思います。
ただ石原のほうがスタンダードかな、とも思いどちらにしようか迷っているところです。
やはり患者さんに説明する時にPANELでの程度判定があった方がいいですね。
・お子さんではないので例外かもしれませんが、、、先日、警察官の試験を受ける方が持ってきた書類に「石原表での検査結果記載」とあったので、そう言う意味で石原表って必要なのかもしれません。
・石原は学校検診や特定の職業から指定が来るのでおいています。
石原Ⅱ、SPP、東医大、panelD15
石原:いわゆるスクリーニング一応1型2型がわかる
SPP:これも1型2型がわかる
東医大:1型2型3型に加え、弱中強度の3段階で判定が出る
どれも確定はできないですが、何が知りたいかによって使い分けてます。
とはいえルーティンとして全部やっちゃうことの方が多いですけどね。
・警察(地域による)や自衛隊、防衛大などの試験では石原式38表とパネルD15の指定があるのでその２つ揃えていれば取り敢えず対応はできるのかなと思います。
自分は小学生の頃(入学時だったか、低学年の頃だったか)に色覚検査を全員施行されていた世代ですが、その頃も石原式でした。
□石原式色覚検査表
【質問】
石原38表の最後の方にあるラ環のような検査はどのように聞いて何が正答なのでしょうか。
〈回答〉
・全部上向きだったと思うので、回して視力検査の様に使います。カード外してもいいと思います。その際、素手で触ると手の脂で色褪せの原因となるので、手袋か何か着けたほうが良いです。
□オプトスのコツ
【質問】
わたしの勤務先でオプトス(Daytona)で眼底写真を撮影しているのですが窪んだ眼の方や頬骨が張っている方、おでこが出ている方が特に撮りにくく苦手です。開瞼器は使わずに上手に撮れるコツがあれば是非教えていただきたいです。
〈回答〉（運営より）
・撮影距離を規定よりわざと遠目にしたり近めにしたりすると、うまく撮れることがあります。
□散瞳後の縮瞳薬点眼
【質問】
ミドリンPにて散瞳した場合、ミドリンPの効果持続時間中に、ピロカルピンで縮瞳させることは可能でしょうか。
〈回答〉
・医師の指示でサンピロ点眼する事あります。どうなのかは比べた事ないので分かりません。後日危ない人はネオシネにしましょうと提案し、今は狭偶角などは、ネオシネジン散瞳、サンピロ点眼して帰宅、に変わりました。基本的に散瞳はミドリンですけどね。
□裸眼視力良好の視力検査
【質問】
裸眼で1.0以上出た患者さんに対しその後どのようにされてますか？
〈回答〉
・レフ値を参考にする、しないなどは施設のやり方、個々のやり方があると思いますが、最高視力がどこまで得られるかを確認しますね。
□視力検査の整合性
【質問】
右眼裸眼で0.4、左眼裸眼1.2の患者さんがいたのですが、両眼裸眼視力は0.8しか見えませんでした。間欠性外斜視とかはありませんが、結果はおかしいでしょうか？両眼でみると左眼だけのときより反応が極端に悪かったです。右眼は-1.00、左眼は矯正不能で、レフも同様でした。
〈回答〉
・単純に調節を意識する余りに低矯正だったりしたのかなと思ったのですが、間欠性外斜視の斜位近視でもないとなると、右目が利き目だったとかなんですかね…。
その左右差の割にはちょっと低下幅が大きすぎるし、リアクションも気になりますね。眼底とかも見てみたいところです
・年齢がわからないのでなんとも言えませんが、右眼に網膜疾患による変視や歪視などはありませんか？そういった疾患がある時に、両眼視力に影響する事がありますが。
□近方視力検査の方法
【質問】
視力検査で近見視力を測る際、40歳であったため年齢加入として＋1.00ずつ左右に入れました。右眼は加入1.00で視力1.0まで出たのですが左眼は1.0まで出ず加入度数を1.50まですると1.0まで視力が出ました。この結果を提出した所左右で加入度数が違うと言われました。皆様はどのように近見視力を測っておられますか。
〈回答〉
・自分のところも年齢加入して近見視力測定してます。考えられるのは、
①加入度数の強い方の眼の遠見矯正が過矯正だった。 →遠見を再検する。
②遠見完全矯正が正しいなら、調節力に左右差があるだけ。
必ずしも皆、調節力が同じというわけではありません。確認したいなら別途で調節力検査してはどうですかね？
▶︎調節力に関しては、両側支配ですから理論的には同じではないでしょうか。
・そうですね。理論的には同じです。
ですが、屈折差などによってインパルスは同量に働いても、毛様体筋などの筋力に差が出ることもあると考えてます。(語彙力なくてすみません。)
実際に石原式で調節力を測定したら0.5D以上の左右差の方を何名か経験したことがあります。それでも絶対調節力は同じだ！ってことであれば、測定にミスがあったのかもしれません。
・先天白内障などで手術をしてないことが前提ですね。
・統計をとった訳ではないですが、水晶体の硬化具合、毛様体筋の状態の左右差などで調節の左右差があることもあるのかなと思います。最初に疑うべきは検査距離の均等、ベースとなる遠方完全矯正の過不足だとも思います。施設方針で視力を(1.2)などで止めたりしているのであれば起こりうるかなと。本当の完全矯正は(1.5)が出る度数かもしれないので。
また、累進眼鏡処方をするにあたっては極力左右同じ加入度数にします。累進帯の度数変化を均等にするためです。
▶︎自分が見つけられたこちらの論文ではまだ毛様体筋が加齢しても活動しているかどうか明らかになっていないと書いてあります。
自県例では、時間的には10時台で揃え、右から始めた方と左から始めた方います。ただ日を変えては行っていないです。先に始めた眼が調節力低いこともありましたが、有意差が出るほどのN数ではないです。なので筋肉による左右差は完全に主観で、根拠のない発言でした。申し訳ないです。N数が集まりましたら、統計を出してみたいと思います。
参考文献： https://www.nature.com/articles/srep25551
□視野検査
【質問】
先日患者さんのHFA検査をしている時に、正面の固視灯より10cm程下にある黒点が光って見えるが押していいのかと質問がありました。その部分が光ることがあるのでしょうか。使用機械はAP-7000です。
〈回答〉
・そう見えるだけかも知れないですね。
視野検査は、ぼんやり見えるエリアに光を出して検査してるので色んな事いう人いますよね。結果がちゃんと出ていれば、私ならスルーしてしまうかもですが。疑陽性、偽陰性など多発してたらその都度、対応する感じです。
□調節麻痺薬使用後の眼鏡処方のタイミング
【質問】
アトロピン点眼した弱視（遠視）の子の処方は後日でも良いのでしょうか。
調節が切れないその日に（5日間点眼し、6日間に来院）処方だと思っていたのですが、診察でドクターに2週間以上後に来てメガネ合わせになりました。
ちなみにその子は既に他院で処方されたメガネを2年前からかけていて控除が使えるタイミングでメガネ処方希望で来院しました。
先輩ORTがいない＋ドクターが理由を教えてくれないので聞ける方がいなくて疑問に思っています。
サイプレの時も同様に点眼してレフをとっておいて3日以上あとに処方になってます
〈回答〉
・わたしの勤務先はサイプレを5分置きに3回点眼して1時間後にレフケラを撮って院長がスキアしてその度数で眼鏡処方してますよ。わたしは看護師ですが今年から視能訓練士としても働くようになりました。いずれはわたしもスキアをする様になるとは思いますがひよっこ過ぎてまだまだ無理です。
・以前勤務していた病院のドクターで、子供の眼鏡合わせでも、普通瞳孔に戻してから試し掛けをして処方、の先生がいました。試し掛けを一応してから、サイプレ、アトロピンの値で処方しました。大人の事情で、あるあるです…。
・生理的トーヌスあるいはそれ以上を差し引くかどうかを見る目的はあるのかもしれませんが、本来であればアトロピン効いてる内の方が眼鏡装用率が高まりますけど…。
□サイプレジンのみとミドリン併用の違い
【質問】
サイプレジンだけの点眼と、ミドリンとの併用とではどのような違いが有るのでしょうか。
私の病院ではORTが私だけで、就職する前からサイプレジンのみのようです。ミドリンとの併用に利点があればそちらに変えたいと思っております。
あとサイプレジン複数回点眼であまり散瞳していない場合はどうしていますか？点眼時にずっと泣いていたので流れてしまったのでしょうか。
〈回答募集中〉
□サイプレジン点眼下のコンタクトレンズの合わせ
【質問】
サイプレ下でSCLやHCLを合わせることは可能なのでしょうか。
〈回答〉
・度数合わせは眼鏡同様に可能だと思います。サイプレやアトロピンは小児に使用することが多く、CLを処方するケースが少ないため実際に経験はないですが。ただ、イメージとして調節麻痺、散瞳状態での装着が難しそうです。
□他覚的屈折値と自覚的屈折値の違い
【質問】
レフケラで、シリンダー－5.00D以上だったので、トポも撮ってみたところ、ガッツリ乱視の映像になりました。しかし、いざ視力検査してみると裸眼で、0.78見えて、実際に入った乱視度数は-0.5程度でした。コンタクトは装用歴なしです。また、球面もほぼレフ通りでした。何故、レフケラトポで乱視あるのに、実際入らないかわかりますか。
〈回答〉
・レフの全乱視でも5.0D以上ということですよね。自覚的屈折検査における手技が問題なければ、瞳孔径の影響が考えられるのではないでしょうか？かなり小瞳孔の場合は、乱視の影響を受けにくいと考えられます。
□雲霧法の適応年齢
【質問】
私の勤めている眼科は、視力検査でレフ値からSは+1.00D雲霧して行っています。
30代の遠視の人の場合は、+1.00Dより強く雲霧した方が良いでしょうか。
〈回答〉
・時短の為、がっつりレフ値若しくは、前回値、眼鏡度数から始めてしまう自分は汚れてしまったのでしょうか（笑）大人であれば、眼精疲労のような自覚症状がある人、眼鏡合わせ希望の人などは少しプラス寄りから始め、定期で再診の人などは前回との比較だから、前回値を参考に、と考えています。
・眼鏡合わせや眼精疲労など以外では、はっきり言って屈折度よりも矯正視力値の方が大事。もちろんゆっくりできる環境なら屈折度も正確なのに越したことはないですが、修羅場ではそんなこと言ってられないですから。ただ、視力がでない時のために、引き出しをたくさんもっておくのは大切だと思います。
□片眼のみ乱視の眼鏡処方
【質問】
片目だけに乱視がある(C-2.50D程度)の眼鏡処方ではどのような事に気を付ければ良いのでしょうか。もう片方の目は矯正不能で1.2と良好な視力が得られている方です。
〈回答〉
・軸の角度によって不同視が発生する場所が出ることを意識した方が良いと思います。例えば
R)0 L)C-2.5 A180°
0 -2.5
∟0 ∟0
となり、90°では2.5Dの不同視状態となります。
特に縦方向の度数差は違和感の原因になりやすいかと思いますので、そこのギャップの調整は意識して行います。
不同視となると球面値や等価球面値でしか意識しない方もいるかと思いますが、乱視がある場合は軸と軸に直行した角度の度数差を考えましょう。パワークロス(スキア値)にして考えると良いかと。片眼が倒乱視、もう片眼が直乱視のときなどは特に。
偉そうに書いてますが、斜乱視のときはパワークロスで何となく推察です(笑) 本来の計算式の三角関数全くできないです…。電卓あっても無理なのに電卓なしの三角関数は鬼ですし、そもそもそんなん知らんわ状態で三角関数を使うという判断ができない…。多分45°が2Dだから…。こっちよりだと少し強いかな、弱いかな…。みたいな考え方しかできないです。
□眼鏡処方
【質問】
眼鏡処方で、優位眼の方をよく見せた方がかけやすいのでしょうか？それとも非優位眼を見せたほうが良いのでしょうか。
〈回答〉
・若年で初めての眼鏡。特に疾患なく矯正視力も左右差があまりなし。度数の左右差も乱視も考慮して±1.5D程度までなら優位眼の見えかた優位で良いかと思います。近視性不同視などでは距離によって優位眼が変わったりしますから、あくまでも処方で迷ったときの判断材料の一つと捉えた方が良いかと思います。
それよりも眼鏡合わせのときに考えるのは、視力じゃなく、作業距離、焦点距離、明視域ではないかと思います。優位眼の方が疾患でやや視力不良の場合などもありますし。あとは自鏡でどうか。ただ、患者さんによっては、左右の視力標の見え方にだけこだわる人もいますもんね。両眼で見えにくくなければ問題ないことなどを説明しても納得されない場合は、「明視距離ぐちゃぐちゃになるけどな…。」と思いつつ、視力の出る方の度を調整することもあります。
患者さんの「見える気がする」って気持ちや思い込みも大事ですから、場合によっては理屈や理論で押しきりすぎないようにしないといけません。
□学校検診の二次検査(眼科)の内容
【質問】
小学１年生で、学校での視力検査で引っかかって来た場合、普通に視力検査のみでよいのでしょうか？もし視力検査をして問題なかったらそれで良いのでしょうか？他になにか検査はいりますか。
＜回答＞
・これまでの視力検査の結果、三歳、就学時などの確認、感受性期であること鑑み、眼位、眼球運動、立体視みて、眼精疲労のような自覚症状ないか確認、レフと自覚検査の整合性の確認、あと、近見視力…などでしょうか？医師の方針やクリニックでしたら、時間的に検査がまわるのかとかで変わるし、一人一人違うと考えてます。初日で出来なくて、眼鏡処方など必要と感じたら、後日再診お願いする事もあります。
▶︎視力1.0以上出たとしても、眼位、眼球運動、立体視をみる理由はなんですか？
・確認です。どんな眼位で見てるのか、立体視あるのかとか気になるので。視力は片眼、立体視は両眼ですよね。なので気になります。
▶︎なるほど。視力・眼位・両眼視は、1つでもかけたらあとの二つに影響を与えると習いましたが、視力が良好でも、眼位とかに影響を与えるのでしょうか？
・影響を与える可能性があるから調べる、 という考えではなくて。眼位が例えば内斜視でも、片眼ずつの視力は良好、遠視だとしたら？とか、外斜視で眼精疲労で夕方に復視自覚するけど、片眼ずつの視力良好だとか、いろんなパターンが他にもあると考えたまでです。でもまぁ、それぞれの施設には、それぞれのやり方考えがあると思うので、日頃の内容で疑問が出たら、まずはその職場で質問してみたら良いのではとも思いますが。
・習ったとのことですが誤解、もしくは教えた人自身が理解してないと見受けられます。視力あるいは眼位が悪いと両眼視に影響が出ます。(両眼視成立の条件を復習してみてください)視力は良くても、眼位が悪ければ両眼視は悪くなります。また、片眼ずつの矯正視力が良好でも不同視で両眼視が弱いこともあります。なので、視力良好=眼位&両眼視良好とはなりません。スクリーニング目的でやってみると間欠性外斜視とか意外とたくさんいますよ。
・それぞれの施設の事情もあるとは思いますが、斜弱専門外の医師からの検査指示待ちだと斜視はほぼいないことになります。ルーチンで簡単に眼位、眼球運動、両眼視みていくと色々拾えますので、この話題をきっかけに斜視の見逃しを防げる眼科が増えることを切に願います。
・私もワンオペORTですが、よほど忙しくててんてこまいでない限り、視力の他に最低でも遠近の眼位と眼球運動はみます。特に屈折の左右差がある時の眼位は気をつけて見るようにしています。結果によって眼鏡処方のタイミングなどが変わってくると思いますので。
□シェーグレン症候群の診断基準
【質問】
シェーグレン症候群の診断基準の際に用いられる検査としてのシルマー試験は、I法のみになりますか？Ⅰ法変法やII法は対象ではないでしょうか？
〈回答〉
・当院では基本的にはベノキ後5分置いてシルマーしてますが、シェーグレンの診断時は先生の指示でベノキ無しで検査しました
□手術前の血液検査
【質問】
白内障だったり斜視だったり、手術を行う前に必ず血液検査を行うのは何故ですか？
〈回答〉
・感染症のチェックです。
オペで使用した機械の滅菌方法や機械の取り扱いなどが通常とは異なります。
当院ではオペが複数ある場合は感染症の方を最後にします。
もし、感染症の方を先にオペする時は、その方が終わったら先生のガウンなども全て変えて次の方を行っています。
・感染症の確認と全身疾患の把握のためです。
例えば血液検査で初めて糖尿病がわかる場合もあります。
糖尿病があれば術後感染症を起こした場合に重篤化しやすくなります。
また、高血圧がある場合（抗凝固薬内服時）も術中止血しにくくなったりします。
□浅前房の散瞳薬
【質問】
浅前房の人にはミドリンPではなく、ネオシネジンで散瞳する理由わかる方いらっしゃいましたらご教授頂きたいです。
〈回答〉
浅前房、狭隅角にミドPを使わない理由は、一度、ミドリンPとネオシネとミドリンM、ピロカルピンがどこの神経に作用するか考えてみてください。
□白内障術後の点眼中止薬剤
【質問】
白内障の手術後に、緑内障の目薬を止めてもらうと、説明を聞いたのですが、聞いたその場では、そういうものなんだと納得してしまい何故そうなのかを聞けなかったのですが、どのような理由があるのでしょうか？また、緑内障の目薬でも、止めなくてもいいものなどはあるのでしょうか？
〈回答〉
・白内障は水晶体が段々厚くなってくるので、そのせいで房水の流れが悪くなり眼圧が高くなり緑内障になる方がいます。眼内レンズに替えることで水晶体の部分は薄くなるので房水の流れは良くなり眼圧が下がり、目薬を使わなくても良くなる方もいらっしゃいました。その為ではないでしょうか。
・プロストグランジン製剤は炎症を呼ぶので、術後の炎症をいやがり一旦点眼オフにする、と教えて頂いた事あります。炎症作用の中間生産物？だった気がします。
・ PG剤は、手術後、黄斑浮腫を起こす可能性があるというのもあったと思います。
□ジョイスティックの操作
【質問】
OCTや眼底写真などのジョイスティックの操作についてです。眼瞼挙上などで片手でジョイスティックを操作する際、手の添え方が悪いのか、ジョイスティックが不安定で本来撮りたい場所からずれてしまったりして、時間がかかってしまいます。ジョイスティックの操作で安定するように意識されていることはありますか？
〈回答〉
・１番は「慣れ」としか言いようはない気もします。ただ、上手にこなす実習生と苦手な実習生を比較すると、まずはスティックよりも台の高さの調整、挙上の仕方を見直した方が近道かなとは思います。過剰な挙上、瞬きを許さない挙上で患者さんの額が離れたり、眼の高さが変わったり…。あと、ある程度合わせた後に、ちょっとずれたとき、過剰にスティックを動かし、前後左右高さ全ての調整が必要になってたりします。ある程度の位置まで合わせたら、スティックは気持ち傾けるだけです。ミリ単位。高さを変えるときも指先で半回しぐらいで良いこともあります。ずれ幅にもよりますけど。
慌てず騒がず落ち着いて、微調整。微調整で足りないときは、姿勢の見直し、挙上の見直しです。
・ OCTなら、撮りたいところが映ったら迷わず、押す！って感じですかね。眼底が綺麗に映ってなくても良い。眼底写真は、位置がおかしくなったら、一度引いて、瞳孔の真ん中に光を入れる。また、ズレたら、引いて入れるが確実だと思います。
挙上に関しては撮る直前で良いと思います。それまでは両手でゆっくり近けてみてもいいかもしれません。
・ジョイスティックを手で握っただけだとブレやすかったりします。なので、掌外沿？（小指から手首にかけた面）のより手首側の面を機械に置いてジョイスティックを握り、ジョイスティックは手で操作というよりも手首を動かして操作すると安定しやすいイメージがあります。
□ラッセンの意味
【質問】
カルテに「ラッセン」と書かれていたのですが、「終診」という意味でしょうか？
教えていただけると幸いです。
〈回答〉
・ラッセン単体ではわかりませんがエントラッセン（Entlassen）は「退院」の意味です。
当院では「ENT」と書かれることの方が多いですが…ご参考までに。
・ラッセン当院では終診→かかりつけ医へ戻って頂くまたは通いやすい開業医さんへ逆紹介して様子を見ていただくと意味で使用しております。
□TSTのAltとは
【質問】
電子カルテのTSTの入力をしていたのですが、抑制の記入欄にR,L,Altとあったのですが、Altとは何ですか？
〈回答〉
・ alternateの略語でしょう
□MDの意味
【質問】
カルテにR) MD ドルーゼン+ とかかれていたのですが、MDとはなんの略かわかる方いらっしゃいませんか？
〈回答〉
・ macular degeneration、黄斑変性の略語でしょう
□OCTの書籍
【質問】
OCTの読み取りが苦手なのですが、おすすめの本はございますか。
〈回答〉
・私もとても苦手ですが、上司に聞くと回数を積めば分かってくると言われただけです。
・個人的に好きな本はこちらです。先生たちにも役立つので施設で購入してもらい、置いておくのがいいと思います。
‐業務に関して‐
□あご台紙の利用
【質問】
レフやOCTなどの、顎台に紙を付けている施設はありますか。
当院では付けているのですが、額をアルメンで拭くときに顎台も一緒に拭いた方が紙を外すよりも楽なのではないかと思い、顎台の紙の有用性について気になりました。
〈回答〉
・コロナ前は紙でしたが、今は紙を外してアル綿で拭いています。
□視力検査の教え方
【質問】
現在ORTやOMAが検眼しているのですが、人が足りないため受付の方も検眼してもらうことになりました。どのような感じで教えてあげればいいと思いますか？
〈回答〉
・前回値参考に、をずっと言い続けてます。初診はやるので、再診お願い。少し視力変わっていたら、自分が他の人の検査してても声かけてと。
でも気を使って初診のレフとか撮ってくれてて・・・となったり。やる気ある人とかは視野検査とか見てもらったり、再診の眼底写真とか？法にふれるだろうから、この辺で。
・初めは再診で視力の出る方を。前回レンズを検眼枠に組んで、視力を測り、球面をまずプラスよりにならないか、更にマイナスで視力が上がるか見て、球面を決めたあとに円柱も同様に決め、前回と同じくらいの視力値が出たら終了。出なかったら即呼んでもらう。初めはこんな感じですかね。
・検査説明や手順についてはマニュアルを作成し、検査の流れを説明します。誘導（視力が悪くない方でも着席時の転倒は注意が必要ですよね）の説明を。そして機械台・顎台のセッテングをまず丁寧に説明する必要があります。そして機器の練習ですが、ほぼフルオートの機器があればそこから体験させます。（TOMEYのスペキュラーなど）なければスティックを使った機械（レフ・眼圧）のスタッフ同士の練習から。何回やったからOKではなく、新人さんの進み方を見ながら次のステップへ。
患者さんの検査に進む際は、カルテをこちらが確認してから視力が出て要注意でない方の近視の患者さんからやってもらいます。まずは裸眼だけ測定してもらい、視力表操作がスムーズに患者さんの答え方に合わせてできるかを見ます。その際はスタッフの真後ろに居るよりは、少し距離を置いたほうが患者さんにとっても本人にとっても良いです。裸眼の測定がすぐに慣れてしまえば、矯正に入ります。手間取ってしまったりフリーズしてしまったり何かあればヘルプに入れるようにしておきます。などですが…
とある眼科で、受付さんが検査に入りたくない、怖いという場所がありました。そこのORTが非常に高圧的で説明も不十分でいきなり患者さんからトライさせていたので、患者さんも本人も可哀想でした。とりあえずそれは報告しその後は新人は自分が受け持ってまず一人を育て、その後はその子にまた別の子を育ててもらっていました。
ナースでも受付でも新人さんの指導はORTが丁寧にやってあげれば十分戦力になります。本人たちのスキルアップや給与アップにも貢献できますしね。ゼロスタートのスタッフを十分に育てられる経験を積み重ねると、ORTとして能力もそうですが院内評価も上がりますよ。サポートや土台作りも大変だと思いますが、必ず何かの形で実を結びますから、頑張ってみてください。
▶︎検眼をやったことない全くの初心者なので、逆に時間がかかってしまいスムーズに診察に回すことができないのでは？と私は考えています。そもそも皆さんのところは受付も検眼しますか？
・受付の方でも、コンタクト・眼鏡処方、視野、OCT、色覚、弱視の視力検査などなんでもしてます。
□眼内レンズ計算
【質問】
1年目後期から眼内レンズ計算をしてもらうのは皆様はどう思いますか？
〈回答〉
・その個々人の能力や適性、やる気を総合的に判断して出来そうな方にはメンターをつけてやってもらうのが良いかなと思います。
半年も過ぎてれば、環境次第では問題ないと思います。
・計算自体は問題ないかと思います。
ただ、理論がわかっていない状態では任された方も不安でしょうし
ダブルチェックしたり、一緒に考えたりして差し上げると安心かなと思います。
・当院は後輩が来たら半年以内にはレンズ決定の考え方とか教えて実践してもらいます。じゃないと自分が休みの日や他の検査に取り込んだ時に困りますし。後程チェックは必ずして、必要とはあらば再検したり再計算したりしています。
□左右の識別
【質問】
私は左右盲(左右の区別がつきにくい)で、よく測定眼をまちがえそうになります。皆さんは左右の区別はどう行なっていますか？
〈回答〉
・間違えそうかなと思ったら何度も確認します。それを怠ると間違えやすいです。あと指差し確認ではないでしょうか。集中も必要ですね。
□研究することのメリット
【質問】
研究をしているもしくはしたことがある視能訓練士の方はいますか？
視能訓練士で研究をして論文をかくとやはりよりその分野により詳しくなれるのでしょか？
今の就職先で先輩から研究をやってみないかと声をかけていただいたのですが迷っていて。
実際に研究をしてみて良かった点などを教えていただけると嬉しいです。
〈回答〉
・屈折系の研究をよくやっていますが、論文は沢山読むのでその分野に精通してきますよ。おすすめです。
・研究に関わっている方は、結構いらっしゃるんじゃないかとは思います。
この件だけでなく、他の件に関してもそうですけど、一人二人の意見が全体の意見かどうかわからないので、そこへの注意はいるかと思います。
（ここにご参加の方々はわかっていらっしゃると思いますが）
もちろん、ある書き込みに対し、同意見だから書き込まないっこともありますし、違う意見はあるが、書き込まない方もいますよね。
それらを加味してご参考になさるのが良いですよね。
□ORTとOMAの違い
【質問】
ORTとOMAの違いって何なのでしょうか？
〈回答〉
・ORTは国家資格です。
OMAは現在廃止された民間資格です。
【質問者】▶明確にやってはいけない検査の違いとかはあるのでしょうか？
・明確に、ってなるとちょっとわかりません。
ただ、多焦点IOLを扱える施設にはORTの在籍義務があります。
実際業務で差を作るかは施設判断になるかと思います。
・自分はOMAですが、斜視弱視訓練以外はほぼORTの方と変わらない内容の検査を行っています。
自分なりに独学で勉強したり、ベテランORTさんから教えていただいたりして学んでいます。現場ではOMAはどうしても下に見られてしまいがちですが、個人の知識や能力を認めて下さるドクターの元だと同じように扱って下さるので有り難く思っています。
・私の所でも私よりもとても検査が上手いOMAさんがいらっしゃるのですが、大学時代にOMAというものを聞いたことがなかったので気になってたです。現場で実際に働いてる方の意見聞けて嬉しいです。ありがとうございます。
□無資格者の検査に関しての意見
・無資格者が点眼をするのは違法。他の病院でも行っているところはあると思いますが、見つかったらアウトです。そこまでのリスクを背負って仕事をするか、Noと言って点眼は医師か看護師か有資格者に任せて、その他の患者さんに害のない眼科検査のみを行うかは自分次第です。
・あまり資格なしを強調しなくてもいいではないでしょうか？指示があるのであれば、最終的には、院長の責任です。
・院長も含めてチームだと思っているので、誰も法律に引っかからないで仕事が円滑に進むのであればそれが一番良いと思っています。無資格調剤で逮捕された事例や、医薬品による死亡事故もありますので、点眼や侵襲的な検査については線引きした方が良いかと思います。
・患者さんに不利益を与えないように患者さん中心に考えて検査してと教えています。
・大勢の無資格の方で検査をさせられている方を知っていますが、「事務」で募集されて、入ってみたら検査だった人が多いです。医療事務は求人倍率が高くて、採用されるのも難しく、やっと採用されて希望に燃えて入職してそれ、という例も多く。そのような弱い立場の方は、業務命令のような形で指示されたら断れないでしょう。むしろ資格持ちの強い立場で物言える私たちこそが何とかしてあげなくてはいけないのではないでしょうか。
▶︎ OMAの人も無資格になりますか？
・有資格者とは、国家資格のことをさしますのでOMAも無資格となります。
（運営より＊いつもご覧いただきありがとうございます。こちらは視能訓練士同士のオープンチャットより抜粋となりますので、ご理解頂きますよう何卒お願い申しあげます。）
□コロナワクチン接種
【質問】
新型コロナワクチンの予防接種される予定の方で、医療従事者として接種する予定の方いらっしゃいますか？もう接種はされましたか？
私は小さな眼科クリニックに勤めています
場所柄、後期高齢者の患者さんがほとんどです
地域の役所から高齢者の接種が4月下旬から開始されるとお知らせが来ているのですが、申し込んだ医療従事者の接種については連絡がなくて。
感染の可能性のある患者さんと接触することはほとんどないので他の医療従事者の方より私個人の優先順位は低くて良いのですが、お年寄りばかりのクリニックなので老健勤務の方と同じくらいの順位では接種したいと思っていました
病院勤務ではない方で接種を終わられた方いらっしゃいますか？
〈回答〉
・来週摂取予定ですが、これまで3度ほど延期になってます。
地域性ももちろんあると思いますが、ワクチンの確保が不透明で医師会の方もてんやわんやしている状態です。
□視能訓練士協会の年会費
【質問】
視能訓練士協会の年会費の請求書は自宅に届くのでしょうか。
今まで病院が支払いをしてくれていましたが退職してしまいました。
〈回答〉
・書類などの送付先を職場にしていたのであれば病院に行っているのではないでしょうか。銀行口座からの自動引き落としの場合は３月に引き落とし予定日のハガキが届いてました。支払いがどうなっているのかは協会に直接問い合わせたら良いかと思います。
‐就職・転職‐
□近隣眼科への転職活動
【質問】
転職活動をしているのですが、最寄りが同じの眼科や、近くの眼科では、院長同士知り合いでスタッフや内部事業などもつうつうだと思いますが？？
〈回答〉
地域の勉強会などが活発であれば、医師同士が知り合いの可能性は高いです。
転職前の職員情報は知りたいところなので、性格や働きぶりなどの情報は知られているでしょう。
□スキルアップのための資格
【質問】
視能訓練士歴4年目になります。スキルアップを目的に、視能訓練士免許を活かした他の資格の取得や視能訓練士を活かした職業への転職などを考えております。例えば、認定眼鏡士・臨床工学技師(視能訓練士免許を持っていると一年で取得可能)などです。視能訓練士免許を持っていると、取りやすい資格や職業をご存知の方がおられましたら教えて頂けないでしょうか。
〈回答〉
・スキルアップと言うよりは、サラリーアップの方が適切な表現な気がしますが。認定眼鏡士はいいんじゃないでしょうか。全国には眼鏡店を併設しているクリニックがあります。そこに転職したいのであればオススメかと。認定眼鏡士や視能訓練士が「◯◯◯手当」などで加算されない職場では無意味ですよね。あとは、公務員試験を受けて市民病院に転職でしょうか。公務員は高給です。
・認定眼鏡士から視能訓練士への転職組ですが、今の方が以前より収入増えてます。視能訓練士ではダメですか？
・もし視覚障害者の支援に興味があれば、視能訓練士プラス同行援護や化粧訓練（ブラインドメイク）というプラスαになる分野もありますよ。講座があります。稼ぐ目的でやるのはちょっと違う気もしますが。
・私の周りでは、ORT→ケアマネージャー ORT→作業療法士 ORT→眼科医、逆に看護師→ORT 眼科医→ORTという方々がいらっしゃいます。資格の取りやすさというよりは、自分が本当にやりたい職業として何を選択するかで決めていらっしゃると思います。
□就職活動の返信
【質問】
就活をしているのですが、クリニックにメールで問い合わせたのですが、１週間以上返信がありません。催促のメールや電話をするのはもう少し待った方が良いのでしょうか。
〈回答〉
・もしかしたら、メールを単純に見逃している可能性もありますので、電話で問い合わせしても大丈夫だと思います。メールさせて頂いたのに電話してすみません、みたいに。ただしクリニックはもう連休に入っているところが多いので、連休開けに連絡でしょうか。
□社会人3年目の転職
【質問】
今年でORT3年目になり丸2年社会人を経験しましたが、丸3年たたないうちに転職するのは印象としては悪いでしょうか？昔からよく、3年は同じ場所で働く。3年でとりあえず１つのくくりだと、耳にしますが今もそうなのでしょうか。
〈回答〉
・転職の理由によります！
・介護、結婚、県外への引っ越し、進学、以外はあまり良くないイメージです
【質問者】▶︎人間関係やスキルアップのためという理由では難しいですかね。
・私は全然問題ないと思いますよ。つまり、どのように感じるかは個人個人で違いますので、そこを気にしていても仕方ないと思います。
辞めたい、辞めるにはいろいろな理由があると思いますが、自分がやりがいを持って、嫌悪感を持たずに働くことができる場所と環境が一番いいですよね。
・個人的な感覚としては、人間関係が理由なら半年移籍でも良いんじゃないかと思います。人手不足の地域だからかもしれませんが、まずは人が来てくれればありがたい！みたいな施設もありますから。ただ、雇用主は多少気にするとは思いますので、正直に話してみて、受け止めてくれるところに行ってみるのが良いのかなと。更なる外れを引く場合もありますけど、ご自身が余程のトラブルメーカーでない限りは安寧の地はあるかと思います。
□入社後すぐの退職
【質問】
新卒で4月中に職場を辞めて待った方いますか？またすぐに復職できましたか？
〈回答〉
・どうして辞めたのだろうとか考えるし、少し待っていた場合、今まで何してたんだろう、とか気になるかもです。しかしながら、求人出している施設はORTが欲しいので、大概は入職出来ると思いますが？
・退職理由は確実に聞かれますね。不採用になる確率は上がるでしょうが、人手が欲しい施設は関係なく採用してくれるとは思います。
□履歴書
【質問】
就職をする際に、眼科ホームページに履歴書を送って下さいとしか記載されていない場合、
例えば質問事項がある場合や、見学をしたい場合は、履歴書を送って、履歴書に質問などをかけばいいのでしょうか？例えばどんな質問までしましたか？わたしは給与や、機械について聞きたいのですが、それと履歴書に書いていいのでしょうか。
〈回答〉
・私もその形式だったため、履歴書に質問を記入しました。給与と仕事内容などを質問しました。履歴書はPDF化して送りました。回答はメールで届きました。履歴書送って一週間音沙汰なかった場合、視能訓練士協会の求人眼科のページで希望する眼科さんを調べてみてください。あった場合、採用担当者さんの連絡先が載っていたため其方に履歴書送りました。
・就活を検討している施設が複数ある場合、電話で確認してみて、見学可能な施設から見学するのがいいかと思います。
□転職歴
【質問】
ORTとして転職経験はおありでしょうか？おありの方、どれくらいの期間働いて転職されたのかお聞きしたいです。
病院、クリニックなど眼科は様々ですが、それぞれの病院でかなり雰囲気など違うものでしょうか？
〈回答〉
・転職を希望しているみたいですね。私は3年働いて転職しました。
その時の雰囲気は仲良い友達は泣いてくれましたが、それ以外は・・・という感じでした。
・自分は3年程働いて今のところに移りましたが、専門性や規模、人間関係等が施設により異なるようにそういう意味では同じ地域でも雰囲気は異なることが多いと思います。
・私は短期のバイトも含めてかなりの数の職場を経験しておりますが、どこもそれぞれ学ぶことは多かったです。眼科的なこと以外もです。それぞれが今の仕事の糧となっております。
眼科的なことのみを言うと、私たちの仕事の面白さは、ドクターにより左右されるとは思います。こう言ってはなんですが、イケてないドクターに当たってしまうと本当につまらなくなります。（ちなみに総合病院でした。人間的にはとてもいい先生だったんですけどね）
・ ORTとしてはパートメインで転々と働いていた時があり、今は一箇所を常勤で働きつつ3つほど病院を掛け持っています。総合病院、個人開業医クリニック、ビル内コンタクト眼科、眼科病院、治験など務めてきました。期間としては短いものは一年間（引越しの都合）、長い施設は10年になります。退職するにしても、3年間は務めていました。
雰囲気は、一日の来院患者数が多い病院はやはり皆比較的バタバタしているので、その辺は似ていました。仕事が忙しすぎて十分に新人の教育ができていない場所もありました。医師は病院にお金がかかっているので稼ぐ意識が高いです。院長2世は、比較的そのあたりは薄いです。スタッフは、病院の名前が有名だとなんとなく自分も偉くなった錯覚を受けている人もいます。多くの症例を自分の中に落とし込めれば名実ともに整ったORTとして、重宝されると思います。
総合病院等スタッフの人数が少ない中では、優れたリーダーがいると後輩や外来の他科の職員も幸せですね。その逆は悲惨です。医師としっかりタッグが組めると仕事は楽しいでしょう。コスト意識はそんなに無かったですね。結構空くときは空くので、眼科の隅にティファールを置いて紅茶とか飲んでました。眼科の勉強や趣味（TOEICとか）に費やせる時間があり、給料は安いですが基本定時だったのでママさんには良かったかなと思います。
コンタクト眼科はびっくりしました、当然といえば当然かもしれませんが○○眼科と冠していてもORTがいませんでした。受付兼検査員さんと、コンタクト屋さんからの派遣スタッフさんと医師で成り立っていました。患者層は9対1でコンタクト患者さんで、1の中には急を要する訓練対象の子供や、若年で既に中等度glaなどがいたりと、中々危機感を感じました。オペができませんから超スピード重視で、その中で自己の質を高めるのには試行錯誤が必要です。コンタクトの実践的経験値は上がると思います。
‐症例検討‐
□症例１（片眼固視不可の斜視検査）
【質問】
〈矯正視力〉RV（0.04）LV（0.08）
両眼CAT（核3で右眼は過熟）
右XT Hirschberg45° 左XPT定量不可でした
〈EOM〉右眼は外転のみ可（やや右方視、右下方視可）
複視、散瞳、眼瞼下垂（−）
ORTの先輩にご相談させて頂いたところ低視力かつHirschで45°外斜視があるのに左のXPTは考えにくいと言われましたが、実際にXPTは見受けられたと思ったのですがこの結果からはやはりXPTは考えにくいでしょうか？
また今回の患者様は動眼神経麻痺疑いと考えても良いでしょうか？
そもそもまず右眼で固視するのが難しいようで左固視でも常にXTでした。
〈回答〉
・今回の受診の動機(主訴)は何でしょうか？年齢も知りたいです。
EOMは、ひき運動でも制限があるのでしょうか？
・右XT、左XPTというのはどのような状態で判断されたのか教えていただけますか？
【質問者】▶第1眼位では左固視で右眼外斜視が見受けられ、CUTにて左COVER時の右眼に動きがなくXTと判断し、左UNCOVERにて外内の動きがみられ、しばらく両眼開放下で観察すると左が外内の小さな動きが確認されました。
そもそも考え方が間違っているかもしれないです。
この度は白内障の手術の事前検査に受診されておりました。年齢は71歳で認知症が少しお有りの方です。この度は白内障手術の事前検査のために受診されました。年齢は71歳で認知症が少しお有りの方です。
EOMはひき運動でも外転以外はできておりませんでした。
・左眼固視で、re XTで、左眼cover時に右眼に動きがない時点で右眼で固視できていないですね。だからその後のcutなどが狂ってくると思います。
・まず右目固視が難しいということはCT/CUTは難しいのではないかなと。
自分なら多分Krimskyで評価します。
・カメラがあれば写真に残すのが一番ですね。
・認知症があり視力もかなり悪いので検査理解があまり出来てなかった可能性も否定出来ないかなと思っています。
主訴が眼位では無かった事もありますので急に出てきたものではないのかなと推測出来ます。
ご本人は独居ですか？御家族と同居であれば眼位はいつからこうなのか、急になったのか、昔からなのか聞いてみるのも手がかりになります。
ここまでのお話だと元々の外斜が顕性化してきたか、視力低下によって外斜視になってしまったのかなぁという印象を受けます。
術後に再度検査してみては如何でしょうか？
□症例２（弱視の治療方針）
【質問】
弱視の治療について教えてください。
自分で検査していないのですが、アトロピン処方指示で説明した患者さんです。
次回眼鏡処方とアイパッチの指示が出ました。
10才男児 裸眼で生活中
レフで＋3D
乱視ほとんどなし、眼軸の左右差は無かったように思います。
矯正視力 右(0.7)左(1.0)
自覚的屈折値はレフと同じくらい
遠方裸眼は不明 近見裸眼0.4
眼位 ortho
チトマス4/9
昨日アトロピン1%処方し、来週眼鏡処方します。
アトロピン後の屈折と視力によるとは思いますが、この場合のアイパッチはどのくらいを指示したら良いでしょうか？
または、アイパッチなしで経過観察しますか？
〈回答〉
・おっしゃっている通り、アトロピン後の屈折と視力によると思います。あとは何弱視なのかをきっちり判断する事が大事です（おそらく不同視弱視か微小斜視弱視ですが）。どちらにせよ10歳という年齢なので視力差があれば、処方＋occlusion開始だと思います。時間は最大限やるべきかなと。6時間目標だとしても学校があるので難しいですが出来るだけ頑張ってもらい、週末時間がある時に挽回してもらうようお伝えするのもありだと思います。
見つかった時期が遅いということで、やれる限りやった方が良いのではないかという観点からですね。
ただし効果が出ないことも十分考えられますので、そこの説明は必須かと思います
【質問者】▶何かの論文で12才まで弱視訓練して効果があったと見た記憶があります。（曖昧ですが）
なんとか今より良くなれば良いなと思います。
効果がでない可能性もしっかり説明したいと思います。
□症例3（白内障眼の眼鏡処方）
【質問】
先日、軽度白内障の患者さん
に、ほぼ完全矯正の右眼(0.9×－17.00D) 左眼(0.9×－16.50D)の遠用眼鏡を処方しました。
出来上がった眼鏡は度数もPDも処方通りでしたが、1.50Dも過矯正になってしまいました。
眼鏡チェックの際、再度検眼枠&検眼レンズで視力測定するとやはり－17.00ほど入り、この時点でRed GreenはR＞Gでした。
そこで、KBに＋レンズを重ねて確認したところ、＋1.50D加入で自覚的ベストでしたので、右－15.50D 左－15.00Dで再作製中です。
これ程の強度近視に完全矯正で処方する事はまず無いので、こういった事例は今まで経験がなく、過矯正になった原因がわからずにいます。
頂間距離の違いでは説明がつかないほどの差異なので、こちらで質問させていただきました。
よろしくお願いいたします。
〈回答〉
・まずご年齢と残存している調節力の関係も気になります。
また軽度白内障に限らず視力の天井が低い方の視力検査にありがちなのが、最大視力値近くでは度数を増やしていっても同じ視力がでることがあります。
また視力検査ではこのような大きい度数の方だと前後の比べる度数を大きくしないと比べられませんのでその前後の度数も注意して確認して頂くとよいかと思います。
【質問者】▶ご指導ありがとうございます。
年齢は68歳の方です。
5ヶ月前に処方した－14.5Dの眼鏡が見えづらくなったとの事で来院されました。
その眼鏡での遠点が40㎝ほどになっていたので、2~2.5D強くすると矛盾が無いと踏んで処方した次第です。
私も経験的に小さく刻んでレンズ交換しても患者さんは区別がつきづらいのはわかりますが、御本人がとても見え方にシビアな方なのでデータとしては正確なのではないかと思っています。なので、出来上がった眼鏡が過矯正になった事が想定外でした。
検眼レンズと眼鏡のレンズの光学的な違いに起因するということは考えづらいでしょうか？
・5ヶ月で見えにくいというのが、度数の関係なのかどうか気になりました。5ヶ月前も-14.5Dがフルコレで、装用テストで問題ないので処方となったということでしたら、近視化しており視力ではない見え方の質の部分ではないか、とも疑います。
またこれは余談ですが度数が変化するような全身疾病などはありませんでしょうか。検眼レンズと眼鏡レンズの違い、というと球面非球面ということでしょうか。その点に関しては不勉強です、申し訳ありません！詳しい方いらっしゃいましたら、ご教授お願い致します。
【質問者】▶1年半前の初診時、既に両－11,25Dの遠用をかけており見えずらいので眼鏡処方御希望で来院されました。
この1年半で私が処方しただけでも今回が三回目です。
その都度完全矯正を希望されるので、色々と説明を重ねてきましたが、非常に見え方にこだわるため度数を上げて 処方しています。
今までも作製して半年ほどは快適だったとおっしゃっていましたが、何故か今回は過矯正になり再処方しました。
御本人もなぜこんなに近視が進んでしまうのか心配で他院にセカンドオピニオンを求めて受診されています。
それが今年の１月で、白内障の影響と説明を受けています。
ただ、矯正視力0.9で御本人がオペに慎重なので眼鏡で対応ということになり、先月当院を再診された次第です。
DMなどの屈折に影響するような全身疾患はありません。
後部ブドウ腫もみられません。
見え方の質が落ちている事は事実だと思います。
これだけ強度近視の眼鏡にすれば、網膜像はかなり小さくなる事が予想されますので、御本人が希望される見え方は難しいとも説明しています。
同じ0.9の視力でも思ったほど見えないはずですから。
検眼レンズと違ってKBはおそらく両面非球面レンズだと思いますので、一因かなとも…。
あるいは髙屈折レンズで作製しているからかな…などなど。
私も原因がわからずモヤモヤしており、セカンドオピニオンが欲しいぐらいです。
・頂間距離の違いでは説明がつかないとのことですが、それだけの強度数であれば頂間距離は全く同じで検査したのかはとても大事だと思います。
0.5mm前後するだけで1Dぐらいの変化はありますから、仮枠のどの位置に強度のレンズを入れたのかも大事です。また、実際に出来上がった眼鏡の頂間距離との差異も。
そこら辺は実際に出来上がった眼鏡をかけてもらい距離が開いてないかの確認が必要です。斜めになっていたらプリズム効果なども発生しているかもしれません。
実は一時的にぶどう膜炎起こしていたとか…？ 先日、最初に近視化→後日ぶどう膜炎発症→消炎→屈折戻る という症例が…。
ちなみに単焦点であればレンズ設計の差で周辺の見え方などの違和感の変化はあったとしても度数に影響は出ないはずです。
・ご本人の性格も相まって難しくなっているとお察しします。
「こちらからできる提案としては、これかこれです、これ以上は眼鏡では難しいです」と言い切ってそれでも納得されたら処方します。
・眼底に所見が見られない事やセカンドオピニオンでも白内障を指摘されている上にここまで急激な近視進行であれば核白内障による屈折率の上昇と球面収差のマイナス方向へのシフトが急激な近視化だと推測されますが、コントラストの低下や羞明などの視力以外の視機能低下の訴えはないのでしょうか？
他の視機能低下が見られるのであれば手術も視野にいれた屈折矯正も提案しても良いのではないかと思います。
【質問者】▶ご指導ありがとうございます。
直近二回の受診では炎症所見はありませんでした。
次回受診時の所見次第でしょうか。
0.5㎜で1Dと聞くと恐ろしいですね。
出来上がった眼鏡を目から7~8㎝離すとよく見えるとおっしゃって来られたので、!!?となりました
その時点で過矯正だな、と判断はしましたが…
実は今回PC用に－15.75Dも処方しており、そちらのほうが遠くが良く見えると言うのでそこから微調整した経緯があります。
プリズム効果は充分に考えられると思います。
・時間が凄くかかって苦心される様子が目に浮かびますね…。
強度数だとフィッティングの影響はかなりシビアになるので、中々装用テスト通りとはいかないんですよね。
（あくまでも自分だったら、）これまでのレフケラ値、視力と自覚的屈折値、眼鏡のデータ、そしてこれまでの処方の経緯を記した手紙をつけて信頼できる眼鏡屋さんにお任せします。手紙で丸投げするだけでなく、事前に患者さんの性格の印象などについては電話で伝えておきます。
【質問者】▶レンズ設計では度数に影響が無いとの事、ご教示ありがとうございました。
おっしゃる通り、近視化の原因は白内障によるものだと私も考えています。
残念ながら当院ではコントラスト感度を調べるすべが無いのでなんとも言えませんが、羞明はあるはずだと思います。
オペに関してはDrは今のところ御本人の意思を尊重してすすめない方針のようです。
・核白内障による近視化はよく経験しますので可能性は高そうですね。
他にはこの方は糖尿病などは無いでしょうか？
高血糖に伴い近視化が起こることが報告されており、当院でも前眼部異常が無いにも関わらず近視化の出現から血糖変化をドクターが疑い、糖尿病が見つかったという症例がありました。DMが見つかっていないだけのこともありますので、レフ値の変動が大きい場合には一度血糖測定をしてみても良いかもしれませんね。
確か高血糖に伴い近視化、血糖治療に伴い遠視化だったように思います。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/tonyobyo1958/34/8/34_8_671/_pdf
どちらにせよ、強度近視もあって視力が落ちているならオペしてほしいですね。
・実際に計算してみました。
通常、仮枠は3枚ほど入りますが、それぞれの間隔はおおよそ5mm程度の筈ですので、装用位置によっての話です。
さて、仮に適正度数が頂間距離が12mmのとき、-15.5Dであった場合、頂間距離17mmで装用した場合、-16.80Dで、ほぼ、今回のケースに一致します。
（もしかしたら、仮枠で頂間距離が長く、出来上がった眼鏡で、過矯正になってしまった？）
なので、装用練習のレンズ位置の問題はあるかもしれませんね。
レンズ設計（非球面）についてですが、球面レンズの球面収差、非点収差を軽減することを目的に、周辺部は低ベースカーブ化によるパワーロスは否定できません。
しかし、周辺視ではなく正面視での視界のクリアさを望まれていますのでちょっと違うかなとも思えます。
ただ、強度の近視眼でガラスレンズからプラスチックの非球面への変更でクリアさが低下したとのユーザーの意見もよく聞きます。
微妙ながら、レンズの明るさといいましょうか、鮮かさといいましょうか、それぞれに僅かな違いを感じる方もいます。
また、網膜像の拡大縮小効果で見づらいと訴える方も多くいます。この場合、確かにメガネだと限界があるますね。
効果があるかどうかわかりませんが、眼鏡レンズでESレンズ（焦点深度拡張レンズ）があります。
また、白内障を伴っていますので、NPC（b.u.i）なども試すのもいいと思います。
これは、見え方の質の改善に効果があるかもしれません。
いずれにしてもかなりの強度数ですので、眼鏡レンズで弱度数時の質をそのままに維持するのはなかなか難しそうで、ご苦悩お察しします。
【質問者】▶ご指導ありがとうございます。
詳しく検証していただき本当に恐縮です。
なるほど、先生の計算で理にかなっていますね。勤務先の検眼レンズは－13D以上は細かい刻みの度数が無いため、完全矯正視力を出す時に必ず三枚セットしなくてはならず、なるべく角膜側に近い所に強い度数をセットするようにはしていますが、一番外側のレンズの頂間距離は必然的に長くなってしまいます。
あとはKBの傾斜角による影響も考えたりもしていますが、可能性はありますでしょうか？
ESレンズ、NPCにつきましてはぜひおすすめしてみたいと思います。
だだ、頻繁に作り直しているからか、見え方にこだわるわりに眼鏡にお金はかけたくないとはっきりおっしゃいますので受け入れて下さるかは不明です(^o^;)
実際いつも再作製の補償のきくメガネ店で購入されていますので…
最後はほぼ愚痴になってしまいましたので、聞き流して下さいませ。
皆様本当に色々と親身になって教えて下さりありがとうございます 。
・KBの傾斜角は、視線とレンズの光軸がなす角（斜交角）のことですよね？
確かに、斜交角は大きくなればなるほど球面と円柱（非点収差）の度数と円柱軸の変化をもたらしますね。
今回の場合、-15.5Dということですので計算上では5°での平均屈折力誤差は-0.09D,円柱度（非点収差）-0.12D、10°での平均屈折力誤差は-0.37D,円柱（非点収差）-0.47Dと全体の屈折異常からみて影響かあるかないかと問われると影響は低いとおもいますがこれも主観ですかね。
完全視力値が0.9ということもあり、あと一歩ということを望まれるという気持ちもわかりますね。
レンズの重さは確実に増えますが、レンズの透明度という意味ではガラスレンズの方が上ですのでそれも一考してもいいと思います。
ただし、度数が度数ですので、これもまたどうかと思いますが、透明度からすると1.6のガラスレンズが最適化と思いますよ。
1.6のガラスレンズなら、1枚1万円しないと思いますが、確かに重い。)
数値的にどうかというものではありませんが、眼鏡屋さんは口をそろえてそうおっしゃいます。
・この方50代でしたっけ？
何をどう見えたいのか、あるいは見づらいのか、を丁寧に聞き取っていくと案外遠方完全矯正ではない方がいいようか気もします。特に近視の方は。
老眼も入る年頃では、一本のメガネで若い頃のように全てがはっきり見えるのは無理です。
そして白内障もあるなら、眼鏡レンズでは限界があることも知っていただいた方がいいのでは。
□症例4（アトピー）
【質問】
本日４０代アトピーありの男性が右眼結膜出血で来られ、眼圧が右29左30でした。OCTでの異常は見られず角膜厚が右599左603でした。結膜下出血は日にち治療でという事で患者様には眼圧が高い旨も伝えず終診になったのですが、これでよかったのかと疑問に思っております。
〈回答〉
・ステロイド治療はされていたのでしょうか？内服ではなく、塗り薬だけでもステロイドレスポンダーで高眼圧となることがあります。それらの情報を踏まえた上でステロイドの調整もしくは、点眼での眼圧管理が望ましいと思います。
・主訴が違うものだったから眼圧の結果を見落としている可能性はないですか？Dr.も人間なのでデータの見落としはあります。検査で変化や異常がみられたときは報告するようにしています。報告から新たな知見が得られることもあります。報告に感謝してくれるかどうかはDr.の性格にもよりけりでしょうけど…。
□症例5（SVSが上手に取れない場合の対応）
【質問】
調節性内斜視疑いで2歳になったばかりの子に今日アトレフ眼鏡処方をしたのですが、とても人見知りでスポットビジョン（SVS）を向けるだけで大泣きしてしまい、レフも測れず、スポットビジョンでは何度測定しても右目は>+7.5 と表示され、左目は>+7.5だったり+7.0で測定されました。個人眼科でスキアも無く、7.5をかけさせた状態でオーバーをスポットビジョンで測ろうと試みましたが眼鏡を払い落としてしまい測不でした…
アトレフ前に受診されたときも大泣きしてしまい、右目＋2.25 左目＋1.25で測定されたり、右目＋5.0 左目＋6.0 c-2.0Ｄで測定されたりと信頼性にかけます…
私はズレる覚悟で右目＋7.5 左目＋7.0、乱視はスポットビジョンで両目とも-1.25〜-1.5でていたので横軸で1.0Ｄで処方したのですが、なにせ視力もまだ測れずスポットビジョンしか出来なかったのでファーストチョイス足りなさそうやレフが測れなかった場合での他のやり方などが有ればご意見聞かせてください。
〈回答〉
・思いついているものが施行できないとなると…。できないものはできる他院に回すというのも選択肢に入れるとよいのかなぁと思いました。屈折値と処方は一旦任せて、その後の経過を自院でみていくとか…。
・ポケレチも一応あれスキアなので持っていれば使ってみてくださいね
・両眼にプラス5D程度の眼鏡をかけさせて、その上からスポットをやって度数見てはいかがでしょうか？
・アトロピン点眼は10日前後は効いているので、その間に何度か来院してもらってもよいかと思います。病院に慣れて、機嫌が良い時に検査させてくれるかもしれません。中等度散瞳下でも検査できればその価値はあると思います。
・一旦処方したなら、その上からスポットビジョンでも良さそうですね。(アトロピンが効いてる内に来てもらわないといけませんが)不足する可能性があり交換の可能性が高いときは作成する眼鏡店を懇意にしているところに指定して、先回りで事情を説明して早期に交換に応じてもらうようにしています。多くの眼鏡店では何も連絡せずとも交換に応じてくれますけど、その１回で保証を使われちゃうこともあるので…
【質問者】▶︎板付きレンズが無いので正確な度数を調べることはできず、スキアは診察室にDr.用のものしかないので普段の外来では使えないのですが…どうしてもという時のために使えるよう努力してみます。また来月に来院してもらうのでその時には眼鏡常用出来ていたらベストなんですが…眼鏡を近づけただけで大泣きして暴れてしまったのでなかなかに時間がかかるかと思います…
生理的トーヌスを考慮して自覚的屈折値のベストから0.5D少なく処方する、と眼鏡処方の仕方の本には書いてあったのですが皆さんはそのようにされていますか？
それともアトレフ後のレフ値をそのままで処方しますか？
（運営より）・当院はほぼ全例、アトロピン度数のまま処方します。
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