リウマチ診療の進歩 英国リウマチ学会

リウマチ診療の進歩 英国リウマチ学会
記事ナビゲーション
雑誌記事
ANCA関連虫垂の血管炎
フィリップ・J・リーバー、ヘレナ・S・ジャン、ムー・G・ウォン、ホイチュ・ソー、スラン・L・フェルナンド
Rheumatology Advances in Practice, Volume 3, Issue 2, 2019, rkz037, https://doi.org/10.1093/rap/rkz037
掲載：2019年8月15日 記事履歴
pdfPDF
閲覧数
Cite
パーミッション アイコン パーミッション
シェア
イシューセクション 編集者への手紙（ケースレポート）
キーメッセージ
ANCA関連血管炎は、孤立性虫垂炎として現れることがあり、慎重な病理組織学的検査が最も重要である。

27歳の女性が、4日前から右上腹部と脇腹の痛み、および高度の発熱を訴えて来院した。6か月前から咳やくしゃみなどの上気道症状，無気力，倦怠感，体重減少などの既往があった．2ヶ月前にも同様の腹痛が1日続いた。11歳からの季節性アレルギー性副鼻腔炎を除き、過去の病歴は特記すべきことはなかった。薬物療法は行っていない。母方に橋本甲状腺炎の既往があった。

白血球尿と血尿のため右腎盂腎炎の治療を受けたが、培養で菌は分離されなかった。腹痛が悪化し，腹部CTにて右腎臓上極の実質増強が乏しく，腎盂腎炎または腎梗塞が疑われた．腹部CT検査で右腎上極の実質増強が乏しく、腎盂腎炎または腎梗塞が疑われた。腹腔鏡検査で右腎臓は虚血性であることが判明した。腹痛の原因として虫垂炎を除外するため虫垂切除術を施行した。虫垂は外観上変色しており、経皮的厚さの変化や穿孔を伴う証拠がなかったためである。最初の組織学的評価では、虫垂は正常であった。

血尿と腎梗塞を評価するために行われた自己免疫血清学的検査では、cANCA抗体（80分の1）と抗PR3抗体（44 IU/ml、正常値＜6 IU/ml）が2度に分けて同時に検出された。これは、リウマチ因子やANAを認めない炎症マーカーの上昇とC4-低コンプレッサー血症を伴うものであった。ループスアンチコアグラントが検出された。腹腔鏡検査前の尿検査で血尿（赤血球100×106/l以上）が認められたが、その後の検体では異型赤血球、蛋白、鋳型は認められなかった。腎臓の指標は正常範囲内であった。CT腎血管造影で右上肢腎梗塞と右腎動脈血栓を指摘された．副鼻腔のCTでは軽度の炎症性変化を認めた．中隔および後鼻腔生検で反応性リンパ球増生を認めた．胸部CTは正常であった．腎生検は尿異常がなく，腎機能も正常であったため実施しなかった．梗塞、血栓症、ループスアンチコアグラント陽性を考慮し、エノキサパリンの投与を開始した。1ヵ月後のCT腎血管造影では，腎梗塞の成熟と腎動脈血栓の消失が確認された．

他の臓器に明らかな血管炎を認めないため，ANCA関連血管炎（AAV）の可能性を検討するため，虫垂の病理組織学的検査を再検査した．粘膜下層と固有筋層の両方に、血管壁のフィブリノイド壊死に伴うリンパ組織球浸潤、壁内炎症細胞、内皮過形成が認められた（図1）。好酸球や肉芽腫はなく、粘膜は正常と思われた。虫垂の小血管炎と診断した。

図1
虫垂の病理組織学
新しいタブで開くスライドをダウンロード
虫垂の病理組織学的特徴

(A）正常粘膜（ヘマトキシリン・エオジン、400倍）。(B）粘膜固有筋と粘膜下層の血管に血管周囲リンパ組織球浸潤を認め、血管壁のフィブリノイド壊死、壁内炎症細胞、内皮過形成を伴う（Haematoxylin and Eosin, ×400）.

患者は盲腸切除後4ヶ月間経過観察され、その時点で免疫抑制剤を投与することなく炎症マーカーは正常化した。抗PR3抗体は35IU/mlで持続していた。進行中のCT腎血管造影では、腎梗塞の成熟と腎動脈血栓の消失が確認された。この時点では，免疫抑制を必要とするような疾患所見は認められなかった．今後、他の臓器、特に副鼻腔や腎臓の血管炎増悪の証拠がないか、経過観察する予定である。

全身性血管炎における胃腸の関与はよく知られています。一般的な症状には、腹痛、吐き気、嘔吐、下血があります。胃十二指腸潰瘍は、内視鏡的に証明されています。小腸、大腸、膵臓、胆嚢および虫垂が侵されることがあります。症状は通常、虚血に関連し、穿孔および腹膜炎が死亡率の大部分を占める。死亡率は25％以下と推定されています。

消化管の血管炎は、結節性多発動脈炎などの中血管炎に最もよく関連しており、通常、全身性血管炎プロセスの一部として発生します。Pagnouxら[1]は、消化管を侵す血管炎患者62人のうち6人に虫垂が侵されたが、これらの患者はすべて他の疾患の症状を持っていたと報告しています。虫垂を含む全身性血管炎は、SLE [2], Henoch-Schönlein 紫斑病 [3], 多管状動脈炎を伴う好酸球性肉芽腫症 [4] および RA [5] で報告されています。腹部血管系または内臓に影響を及ぼす血管炎患者608人からなる大規模なケースシリーズでは、18例の限局性病変が見つかり、そのうち1例だけが虫垂に関与していました[6]。ANCAは、どの局所例でも検出されませんでした。虫垂を侵す単臓器血管炎のケースシリーズがありますが、これらの症例は中サイズの血管を侵す多発性動脈炎に起因しています[7]。虫垂の単発性小血管炎の報告もあるが、ANCAの報告はなく、全例で副鼻腔や腎臓の潜伏性疾患の評価も行われていない[8]。我々の知る限り，虫垂に孤立性病変を有するAAVの発表例は，本例のみである．

抗PR3抗体と抗MPO抗体は、慢性細菌（結核菌、ブドウ球菌、連鎖球菌）、ウイルス（HCV、パルボウイルスB19）、真菌感染症との関連で証明されている[9]。これは、急性虫垂炎では観察されていない。さらに、本患者の虫垂の組織学的検査では、好中球性の炎症や膿瘍形成は認められませんでした。

IBDはまれにAAVに合併するが、本症例では粘膜の病理組織学が正常であったため除外された[10]。この患者の腎梗塞は、彼女のAAVからのループスアンチコアグラントに関連した血栓症の存在と関連している可能性が高い [11]。腎動脈の血管炎は、1ヶ月後に血管の変化が消失したことから、考えにくいとされた。

このユニークな症例は、血管炎のような病態が多様であることを考えると、病理組織学的検査を綿密に行うことの重要性を強調している。興味深いことに、Plaut [12]は6576例の虫垂を調査し、壊死性動脈炎が1.34%の症例で見落とされていることを発見しており、この臓器の血管炎の多くは見落とされている可能性を示唆している。さらに，我々の症例は，AAVが全身症状を伴わない虫垂炎を引き起こす可能性があることを初めて明らかにした．これらの症例は，血清学的な陽性度をモニターし，免疫抑制を必要とする全身性症状の発現がないか，注意深く経過観察する必要がある．

資金提供 この原稿に記載された研究を実施するために、公共、商業、非営利セクターのいずれの資金提供団体からも特別な資金提供を受けていない。

情報開示 著者らは、利益相反を宣言していない。

参考文献
1 Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. 全身性壊死性血管炎における胃腸病変の病態と転帰。医学2005;84:115-28。
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
2 Cellini C, Hoda SA, Spigland N. Lupus-associated vasculitis manifesting as acute appendicitis in a 16 year old girl（16歳の少女に急性虫垂炎として発症したループス関連血管炎）。小児リウマチ 2008;6:10.
Google ScholarCrossrefWorldCat
3 Kim CJ, Chung HY, Kim SY et al. Henoch-Schönlein 紫斑病における急性虫垂炎：1症例報告. J Korean Med Sci 2005;20:899-900.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
4 Gioia G. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitisにおける虫垂炎と胃穿孔：症例報告。J Allergy Immunol 2017;1. doi: 10.15761/JAI.1000106.
グーグルScholarWorldCat
5 van Laar JM, Smit VT, de Beus WMら. 虫垂炎として提示されたリウマチ性血管炎。Clin Exp Rheumatol 1998;16:736-8.
Google ScholarPubMedWorldCat
6 Salvarani C, Calamia KT, Crowson CS 他：消化管に限局した血管炎：ケースシリーズ。Rheumatology 2010;49:1326-35.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
7 Kint N, De Haes P, Blockmans D. 古典的結節性多発動脈炎と中型血管の単臓器血管炎の比較：患者25名のレトロスペクティブスタディと文献のレビュー. アクタクリニカベルギカ2016;71:26-31.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
8 Daniels J, Deshpande V, Serra S, Chetty R. Incidental singleorgan vasculitis of the gastrointestinal tract: an unusual form of singleorgan vasculitis with coexistent pathology. 病理学 2017;49:661-5.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
9 Bonaci-Nikolic B, Andrejevic S, Pavlovic M et al. プロテイナーゼ3およびミエロペルオキシダーゼに特異的な抗好中球細胞質抗体に伴う長期感染症：診断および治療上の課題. Clin Rheumatol 2010;29:893-904.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
10 Sy A, Khalidi N, Dehghan N 他：炎症性腸疾患患者における血管炎。32人の患者の研究および文献の系統的レビュー。Semin Arthritis Rheum 2016;45:475-82.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
11 Rees JD. 原発性全身性血管炎における抗リン脂質症候群の有病率。Ann Rheum Dis 2006;65:109-11.
Google ScholarCrossrefPubMedWorldCat
12 Plaut A. 無症状の虫垂局所動脈炎：88例。88例。Am J Pathol 1951;27:247-63.
グーグルScholarPubMedWorldCat
© The Author(s) 2019. 英国リウマチ学会に代わってOxford University Pressが発行。
本論文は、クリエイティブ・コモンズ 表示非商業ライセンス（http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/）の条件の下で配布されるオープンアクセス論文で、原著を適切に引用することを条件に、あらゆる媒体での非商業的な再利用、配布、複製を許可しています。商業的な再利用については、journals.permissions@oup.com までご連絡ください。

引用
Dimensionsで11件引用されています。
閲覧数
583
アルトメトリック
記事のアルトメトリックスコアは5です。
情報 その他のメトリクス情報
メールアラート
記事のアクティビティアラート
先行論文アラート
新刊アラート
進行中アラート
Oxford Academicの最新情報をお届けします。
おすすめ記事
ANCA関連血管炎の亜分類：疾患スペクトラムの統一的な見解
Alfred Mahrら、Rheumatology誌
血管炎の模倣
Ernest Maningdingら、Rheumatology(リウマチ学)
抗好中球細胞質抗体関連血管炎のより実用的な分類の提案
Nestor Oliva-Damaso 他、Clinical Kidney Journal 誌
ANCA血管炎の潜在的な誘因としての免疫チェックポイント阻害剤
Faten Aqeelら、Rheumatic & Musculoskeletal Diseases Open、2022年
051 抗好中球性細胞質自己抗体関連血管炎の唯一の症状としての虚血性脳卒中
John Tranほか、Neurology Open、2021年
pos0119 アンカ関連血管炎における腎臓病変と腎代替療法の必要性（スペイン単一施設研究
J. アルバレス・トロンコソら、Ann Rheum Dis、2021年
搭載
最新の

最も読まれた記事

最も引用された
COVID-19パンデミックが関節リウマチ患者の管理に与える影響：欧州6カ国のリウマチ専門医の調査から
線状モルフォの異常な症状としての血球減少症
全身性硬化症に関連するデジタル病変の転帰指標としての携帯電話撮影の可能性調査
特発性炎症性ミオパチー患者を特定するための方法の検証
2004年から2019年までのイングランドにおける腰痛および変形性関節症の受診率および有病率における持続的不平等
オックスフォード大学の詳細
医学と健康本ジャーナル