超加工食品への曝露と有害な健康アウトカム：疫学的メタアナリシスの包括的レビュー

2024年3月1日 00:00

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研究内容
超加工食品への曝露と有害な健康アウトカム：疫学的メタアナリシスの包括的レビュー

https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-077310

BMJ 2024; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077310 （2024年2月28日発行）
引用 BMJ 2024;384:e077310
連動論説
超加工食品を避けるべき理由

論文
指標
回答
査読
メリッサ・M・レーン（準研究員1）、エリザベス・ガメージ（哲学博士候補者1）、杜秀通（哲学博士候補者2）3、デボラ・アシュトゥリー（準研究員1）、アメリア・J・マクギネス（準研究員1）、サラ・ガウチ（準研究員、兼任研究員14）、フィリップ・ベイカー（上級研究員5）、マーク・ローレンス（教授6）、ケイシー・M・レボルツ（准教授、基幹教員23）、バーニー・スロア（ジュニア教授、基幹教員23）、マーク・ローレンス（教授6）、マーク・ローレンス（上級研究員5）、マーク・ローレンス（教授6 シニアリサーチフェロー5、マーク・ローレンス教授6、ケイシー・レボルツ准教授、コアファカルティ23、バーナード・スロア准教授7、マチルド・トゥヴィエ研究ディレクター7、フェリーチェ・N・ジャッカ教授1 8 9、アドリアン・オニール教授1、トビー・セガスビー哲学博士候補10、ウォルフガング・マルクス上級研究員1
著者の所属
宛先 M M Lane m.lane@deakin.edu.au (Twitter/Xでは@drmelissalane)
2024年1月19日受理
要旨
目的 Nova食品分類システムで定義される超加工食品への曝露と健康上の有害転帰との関連に関する既存のメタ分析エビデンスを評価すること。

デザイン既存のメタアナリシスの系統的包括的レビュー。

データ情報源 MEDLINE、PsycINFO、Embase、Cochrane Database of Systematic Reviews、および2009年から2023年6月までの参考文献リストの手動検索。

研究選択の適格基準コホート研究、症例対照研究、および/または横断研究デザインの系統的レビューおよびメタ解析。エビデンスの信頼性を評価するために、事前に規定されたエビデンスの分類基準を適用し、説得力のあるもの（「クラスI」）、示唆に富むもの（「クラスII」）、示唆に富むもの（「クラスIII」）、弱いもの（「クラスIV」）、またはエビデンスなし（「クラスV」）として格付けした。エビデンスの質は、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations）の枠組みを用いて評価し、「質が高い」、「中等度」、「低い」、「非常に低い」に分類した。

結果検索により、13の用量反応関連と32の非用量反応関連を含む45のユニークなプール解析が同定された（n=9 888 373）。全体として、超加工食品への暴露と、死亡率、がん、および精神、呼吸器、心血管、胃腸、代謝の健康転帰にまたがる32（71％）の健康パラメータとの間に直接的な関連が認められた。事前に規定されたエビデンスの分類基準に基づくと、説得力のあるエビデンス（クラスI）により、超加工食品への暴露が多いことと心血管疾患関連死亡の発症リスクが高いこととの直接的な関連が支持された（リスク比1.50、95％信頼区間1. 37～1.63；GRADE=非常に低い）および2型糖尿病（用量反応リスク比1.12、1.11～1.13；中等度）、ならびに有病不安転帰（オッズ比1.48、1.37～1.59；低い）および複合一般精神障害転帰（オッズ比1.53、1.43～1.63；低い）の高リスクが支持された。非常に示唆的な（クラスⅡ）エビデンスは、超加工食品への暴露が多いほど、全死因死亡（リスク比1.21、1.15～1.27；低）、心臓病関連死亡（ハザード比1.66、1.51～1.84；低）、2型糖尿病（オッズ比1. 40、1.23～1.59；非常に低い）、抑うつ転帰（ハザード比1.22、1.16～1.28；低い）、さらに睡眠関連の有害転帰の有病リスク（オッズ比1.41、1.24～1.61；低い）、喘鳴（リスク比1.40、1.27～1.55；低い）、肥満（オッズ比1.55、1.36～1.77；低い）が高かった。残りの34のプール解析のうち、21は示唆的または弱い強さ（クラスIII～IV）と評価され、13はエビデンスなし（クラスV）と評価された。全体として、GRADEの枠組みを用いると、22のプールされた解析が低品質と評価され、19が非常に低品質、4が中品質と評価された。

結論超加工食品への暴露が多いほど、有害な健康転帰、特に心代謝、一般的な精神障害、死亡転帰のリスクが高いことと関連していた。これらの知見は、人々の健康増進のために、超加工食品への食事暴露を目標とし、それを減らすための集団ベースの公衆衛生対策を開発し、その有効性を評価する根拠を提供する。また、緊急のメカニズム研究にも情報を提供し、その裏付けとなる。

システマティックレビュー登録 PROSPERO CRD42023412732。

序論
ノヴァ食品分類システムを用いて定義される超加工食品は、包装スナック、炭酸清涼飲料、即席麺、調理済み食品など、幅広い種類の調理済み食品を包含している。世界の超加工食品の販売データと消費パターンを分析すると、世界の食生活がますます超加工食品にシフトしていることがわかる34 。高所得国全体では、超加工食品に由来する食事エネルギーの割合は、オーストラリアと米国ではそれぞれ42%と58%から、イタリアと韓国では10%と25%という低さである56。

近年、未加工食品や最小限の加工食品から超加工食品へのシフトと、それに続く世界的な食事パターンへの寄与の増大は、行動メカニズム、食品環境、食品選択に及ぼす商業的影響など、主要な推進要因に起因するとされている。例えば、超加工食品の特徴には、食品のマトリックスやテクスチャーの変化、包装材や加工による潜在的な汚染物質、食品添加物やその他の工業原料の存在のほか、栄養素の貧弱なプロファイル（例えば、エネルギー、塩分、糖分、飽和脂肪が高く、食物繊維、微量栄養素、ビタミンが低い）などがある。 612 メカニズムの研究はまだ始まったばかりであるが、こうした特性は慢性炎症性疾患に相乗的または複合的な結果をもたらす可能性があり、腸内細菌叢の変化や炎症の亢進など、既知の、またはもっともらしい生理学的メカニズムを通じて作用する可能性があることを、新たな証拠が示唆している1213141516。研究者、公衆衛生の専門家、および一般市民は、慢性疾患や死亡率の修正可能な危険因子としての役割を果たす可能性があることから、超加工食パターン、食品、およびそれらの構成部分に大きな関心を示している。

過去10年間に超加工食品への暴露と健康上の有害な転帰のリスクとの関連を調査した多くの個々の原著論文を統合するために、いくつかのメタアナリシスが努力されてきたが1718、既存のメタアナリシス証拠の広範な概観と評価を提供する包括的な総説はなかった。このような包括的なレビューを行うことで、これらの関連についての理解が深まり、公衆衛生政策や戦略により良い情報を提供するための貴重な洞察が得られる可能性がある。このエビデンスのギャップを埋め、慢性疾患における超加工食品への暴露の役割に関する進行中の議論に貢献するために、我々は超加工食品への暴露と有害な健康転帰のリスクとの関連を調査した観察疫学研究のメタアナリシスによって提供されたエビデンスを評価する包括的レビューを行った。

方法
我々は、Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）ガイドライン21に従って、このメタアナリシスの系統的包括的レビュー（本明細書では「メタアナリシス研究」と呼ぶ）を実施し、報告した。

包含基準と検索
本レビューの試験段階において、無作為化対照試験の既存のプール解析は見つからなかった。そのため、観察疫学研究に焦点を当てるべく、検索のアプローチと範囲を絞り込んだ。したがって、集団、曝露、比較、転帰、研究デザイン（PECOS）の報告構造に従って包含基準を概説した22。適格なメタアナリシス研究は、健康状態にかかわらず、ライフコースにわたるヒト集団（集団）で構成されている。また、Nova食品分類システムで定義された超加工食品の食事摂取（暴露）と、超加工食品の食事摂取の用量反応（連続暴露）および／または非用量反応（カテゴリーのみ、またはカテゴリーおよび連続暴露）の関連（比較）を、任意の健康有害エンドポイント（結果）と比較するメタアナリシス研究も検討した。我々のレビューに含まれるのは、観察疫学研究デザイン（例えば、前向きコホート、症例対照、および/または断面）で、メタアナリシス（研究デザイン）を用いてカテゴリーまたは連続アウトカムデータをプールしたものである。

筆頭著者（MML）は、MEDLINE、PsycINFO、Embase、Cochraneのデータベースで、2009年から2023年6月（最終更新）までの研究を系統的に検索した。2009年は、超加工食品の概念を導入したNova食品分類システムの詳細と原則が最初に公表された年に一致している23。

関連するメタアナリシス研究を特定するために、超加工食品またはNovaおよびメタアナリシス研究デザインに関連する主要検索語およびテキストワードのバリエーションを使用した：（「超加工食品」 OR UPF OR 「Nova食品分類システム」） AND （「メタアナリシス」 OR 「システマティックレビュー」）。Covidenceシステマティック・レビュー・ソフトウェアを使用し、タイトルと抄録に基づく一次スクリーニング（MMLとEG）と全文記事に基づく二次スクリーニング（MMLとWM）を重複して行った。適格なメタアナリシス研究内で引用された文献をスクリーニングし、さらに関連するメタアナリシス研究を特定した（EG）。適格性スクリーニングを実施した著者間の意見の相違は、コンセンサスにより解決した。同じ健康上の有害転帰について複数のプール解析が利用可能な場合は、最新のメタ解析研究および／または最大のメタ解析研究を対象とした。これは、過去の包括的レビューで用いられた方法と一致している242526。最新のメタアナリシス研究が超加工食品への非用量反応および用量反応曝露を検討している場合には、両方のメタアナリシス効果推定値を含めた。

データ抽出
事前にパイロットしたカスタムMicrosoft Excelスプレッドシート（MML、EG、SD、DNA、AJM、SG）を用いて、保持したメタアナリシス研究に含まれる原著論文の特徴を重複して抽出した。これらのデータには、死亡率、がん、精神、呼吸器、心血管、消化管、代謝などの健康領域にわたる転帰などの詳細が含まれていた。加えて、データ抽出は、用量反応（1日1食の追加または10％刻みを含む）と非用量反応（高用量対低用量、毎日摂取する者対毎日摂取しない者、頻回摂取する者対頻回摂取しない者のようなカテゴリー、および1％刻みまたは10％刻みを含む連続的な曝露を伴うカテゴリーの組み合わせを含む）を区別し、曝露レベルの比較に関する詳細を包含した。また、プール解析に含まれる研究（原著論文）、参加者、症例の総数も対象とした。抽出には、個別の原著論文とメタアナリシス研究からプールされたものの両方から、95％信頼区間を伴う効果推定値、およびプールされた効果量の指標（ハザード比、オッズ比、リスク比）が含まれた。さらに、筆頭著者名、出版年、オリジナル研究の研究デザイン、メタアナリシス研究著者の競合利益および資金提供の開示など、メタアナリシス研究の詳細を抽出した。プロスペクティブ研究は、疫学的関連における時間性を保証し、逆因果バイアスを強く抑制することから、プロスペクティブコホートの数が最も多いプール推定値を優先した27。さらに、メタアナリシスされた関連する健康アウトカム（例えば、メタボリックシンドロームと、低高比重リポ蛋白コレステロールや高トリグリセリド血症を含むその個々の構成要素）のプール推定値を抽出した。メタアナリシス研究で情報が欠落していたり不明確な場合は、原著論文からデータを入手するか、メタアナリシス研究の対応著者に直接依頼した。原著論文とメタアナリシス研究で報告されたデータに矛盾がある場合は、原著論文からデータを抽出することを優先した。

データ解析
以前に公表された方法とガイダンス2829に従って、ランダム効果メタ解析モデルを用いて、各アウトカムの効果推定値を再分析した。主な再解析の一部として、以下のステップを実施した：元の研究論文から個別の効果推定値および参加者と症例の総数を入力する；メタアナリシス研究の著者が使用した元の指標（95％信頼区間を伴うハザード比、オッズ比、リスク比）を用いてプール効果推定値を再計算する；P値を再計算する；I2統計量を用いて研究間の異質性を再計算する。また、再解析の一環として、95％予測区間を算出し、過剰有意バイアス、小規模研究効果、最大研究有意性（以下に詳述）を評価した。

I2統計量
I2統計量を用いて、プール解析における変動のうち、サンプリングエラーではなく、研究間の異質性によって説明される割合を評価し、異なる原著論文からの95％信頼区間が互いにどの程度重なっているかを反映させた30。

予測区間
95％信頼区間とは異なり、95％予測区間は、標本に基づいて真の母集団パラメータがどの範囲に入るかを合理的に予測できる範囲を示すものである31 。アンブレラレビューでは、95％予測区間がヌルを除外した場合、効果推定値の統計的に有意な範囲を示している31。注目すべきは、95％予測区間の検定、小規模研究効果、過剰有意性バイアス（後述）の出力は、3つ以上の原著論文（n=28）を含むプール分析でのみ利用可能であったことである。

過剰有意バイアス
統計的検出力に基づいて、名目上有意な結果（P＜0.05）を示した研究の数が予想より多いかどうかを判定するために、過剰有意性の検定を行った32。

小規模研究の効果
Eggerの回帰非対称性検定を用いて、小規模研究が大規模研究と異なる、しばしばより大きな効果推定値を示すことがある、潜在的な小規模研究効果を検出した33。

最大規模の研究の有意性
プール解析に含まれる最大の原著論文（すなわち、参加者数が最も多い研究）からの効果推定値がP値0.05以下であるかどうかを評価した。この評価は、関係する統計的検出力を考慮すると、最も信頼性が高く正確な推定を提供することが期待される35。

視覚化
視覚的に比較する目的で、Fusar-Poli et al（2018）の表1に示された方法を用いて、プールされた効果推定値を95％信頼区間付きの等価オッズ比に調和させたフォレストプロットを作成した36。この例では、等価オッズ比＞1はアウトカムのオッズが高いことを示し、等価オッズ比＜1はオッズが低いことを示す。

解析ソフトウェアとコード
データ解析には、metaumbrella（https://metaumbrella.org/app）と呼ばれるR統計パッケージのオンライン版を使用した37。対応するコードリポジトリはGitHub（https://github.com/cran/metaumbrella）で一般公開されている37。さらに、生データはOpen Science Framework（https://osf.io/8j2gt/）で入手可能であり、metaumbrellaを使用したステップバイステップの解析は補足表Bに記載されている。

用語
われわれは、超加工食品への曝露と不利な健康転帰との間に観察された関連性の方向を表すために、「直接的」および「逆向き」という用語を使用した。曖昧な解釈を避けるため、「正」または「負」の関連よりもこれらの用語を選択した。

エビデンスと方法の信頼性と質の評価
エビデンス分類基準を用いた各プール解析の信頼性評価
P値、I2統計量、95％予測区間、小規模研究効果、過剰有意バイアス、最大研究有意性など、再解析から得られたデータを用いて、エビデンス分類基準および過去のアンブレラレビューに従って、アンブレラレビューの各再メタ解析結果を説得力のあるもの（「クラスI」）、示唆性の高いもの（「クラスII」）、示唆的なもの（「クラスIII」）、弱いもの（「クラスIV」）、またはエビデンスなし（「クラスV」）に分類した24252636。

GRADEを用いた各プール解析の質評価
各プール解析のエビデンスの質を評価するために、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）システムを使用し、「高」、「中」、「低」、「非常に低」のいずれかに分類した（補足表D）38。GRADEのアプローチでは、最初にすべての観察研究を質の低いエビデンスとみなす38。GRADEの手法で提示されている8つの基準のうち、5つは効果推定の正確さに対する信頼性を低下させる可能性があり、ダウングレードにつながる：バイアスのリスク、研究間の結果の矛盾、証拠の間接性、不正確さ、出版バイアス38。さらに、信頼性を高めるか、またはアップグレードするために、3つの基準が提案されている：もっともらしい交絡因子がない実質的な効果量、用量反応関係、およびすべてのもっともらしい残留交絡因子が暴露効果に関する推論をさらに支持するという結論38。

AMSTAR 2を用いた個々のメタアナリシス研究の質評価
我々は、AMSTAR 2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews - second edition）品質評価ツールを用いて、含まれるメタアナリシス研究の質を評価した（補足表E）39。このツールは、レビューの信頼性に影響しうる特定の重要な領域を強調している39。このツールは、レビューの信頼性に影響を及ぼす可能性のある特定の重要な領域を強調している39。我々のレビューに関連すると考えられる重要な領域には、事前に指定されたレビュー方法、文献検索の適切さ、特定の研究を除外した根拠、含まれる研究のバイアスのリスク、メタ分析方法の適切さ、結果を解釈する際のバイアスへの配慮が含まれる（補足表Eで太字の領域）。 39 最近のレビューからの推奨に従い、AMSTAR 2ツールを用いて定性的評価を行い、各項目、特に補足表Eに概説されている重要な領域について、低評価の潜在的影響を考慮した。

患者および一般市民の参加
本研究のための資金援助がなかったため、研究および原稿作成には患者や一般市民は関与していない。

結果
系統的検索により、重複を除いた430の論文が同定された（図1）。適格性基準を適用した結果、45の異なるプール解析を含む14のメタ解析研究が含まれた。

図1
図1
PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）フローチャート

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研究の特徴
45の個別のプール解析で検討された有害な健康アウトカムの範囲は、死亡率、がん、精神、呼吸器、心血管、消化管、代謝の健康アウトカムなどであった。すべてのメタアナリシス研究は過去3年間に発表されたものであり、超加工食品の生産に関わる企業から資金提供を受けているものはなかった。プール解析に含まれた原著論文の数は平均4編で、2～9編であった。プール解析に含まれた参加者の総数は988373人（111317人から962 59348人の範囲）であった。補足表Fは、研究デザイン、集団、暴露測定など、各プール解析に含まれた原著論文の特徴を詳細に示している。プール解析には、前向きコホート（n=18）、混合研究デザイン（n=15）、または横断デザイン（n=12）のいずれかで構成された元の研究論文からの推定値が含まれた。プールされた解析の87％において、超加工食品への暴露の推定値は、メタアナリシス研究で報告されたように、食物摂取頻度調査票、24時間食事リコール、食事歴などのツールの組み合わせから得られた。心臓病関連死亡率、がん関連死亡率、呼吸器疾患、呼吸器疾患18、非アルコール性脂肪性肝疾患46に関する6つのプール解析では、食物摂取頻度調査票のみからの推定値が含まれていた。

各メタアナリシス研究では、超加工食品への暴露と有害な健康転帰との間の非用量反応的関連性が検討された。しかし、5つのメタアナリシス研究にまたがる13のプール解析において、超加工食品暴露変数の用量反応モデリングを含む追加解析が実施された4042434751。このアプローチを用いて検討されたアウトカムには、超加工食品の1日摂取量が増加するごとに関連する全死因死亡率および心血管疾患罹患率や死亡率などの心血管疾患イベントが含まれた43。あるメタアナリシス研究では、虚血性心疾患関連死亡や脳血管疾患関連死亡などの心疾患関連死亡を、超加工食品への総曝露量が10％増加するごとに特別にプールした51。さらに、腹部肥満、過体重・肥満42、2型糖尿病47、乳がん、大腸がん、前立腺がん40などの他の転帰に関する関連も、超加工食品への暴露量が10％増加するごとにモデル化した。

合成の結果
図2および図3は、超加工食品への曝露と各健康有害転帰との間の非用量反応および用量反応の両関係について、それぞれ等価オッズ比を用いた効果推定の方向と大きさを示している。

図2
図2
超加工食品への暴露の増加と有害な健康転帰のリスクとの間の非用量反応関係の信頼性とGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation：推奨、評価、発展、および評価の評定）の質評価によるフォレストプロット。推定値は等価オッズ比36であり、対応する95％信頼区間（CI）付きである。心血管疾患イベント合計＝罹患率＋死亡率、信頼性＝証拠分類基準評価、HDL＝高密度リポ蛋白、k＝原著論文数。この図のインタラクティブバージョンはhttps://public.flourish.studio/visualisation/16644020/。

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図3
図3
超加工食品へのさらなる曝露と有害な健康転帰のリスクとの間の用量反応関係の森林プロット。推定値は等価オッズ比36であり、対応する95％信頼区間（CI）付きである。心血管疾患イベント合計＝罹患率＋死亡率、信頼性＝証拠分類基準評価、k＝原著論文数。この図のインタラクティブバージョンはhttps://public.flourish.studio/visualisation/16645261/。

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ランダム効果モデルに基づいて、32（71％）の異なるプール解析が、P≦0.05の有意水準で、より大きな超加工食品への暴露と有害な健康転帰のより高いリスクとの直接的な関連を示した（補足表G）。さらに、これらの複合解析のうち11（34％）は、より厳格な閾値（P＜1×10-6）を適用しても統計的有意性が継続した（データ示さず）。これらには、全死因死亡率、心血管疾患関連死亡率43、心臓疾患関連死亡率43、2型糖尿病（用量反応および非用量反応）51、うつ病転帰50の発生率、不安および一般的な精神障害の転帰の組み合わせ50、有害睡眠関連転帰49、喘鳴の有病率などが含まれた18。

45の個別プール解析のうち、13（29％）および8（18％）において、それぞれ中程度（I2=50～74.9％）から高程度（I2≧75％）の異質性の証拠が認められた（補足表G）。95％予測区間は、3つ以上の原著論文を含む28のプール解析のうち7つ（25％）で統計的に有意であった（補足表G）。その中には、超加工食品への曝露が多いことと、全死因死亡、43 心血管疾患関連死亡、43 一般的な精神障害の転帰、50 クローン病、48 肥満、42 2型糖尿病（用量反応）のリスクが高いこととの直接的な関連が含まれていた。このバイアスは、より高い超加工食品曝露と全死因死亡率（用量反応および非用量反応）43、高血圧44、腹部肥満42、メタボリックシンドローム45、非アルコール性脂肪肝疾患46、肥満（用量反応および非用量反応）42、2型糖尿病47との関連において明らかであった。補足表Gに示されているように、小規模研究の効果は、3つ以上の原著論文を含む28のプール解析のうち5つ（18％）で明らかであった。これらの効果は、より高い超加工食品暴露と全死因死亡率（用量反応および非用量反応）43、乳がん40、メタボリックシンドローム45、および肥満（用量反応）との関連において観察された42。

最大の原著論文からの効果推定値は、28報（62％）のプール解析で名目上統計的に有意であり（補足表G）、超加工食品への曝露が多いことと、全死因死亡率（用量反応および非用量反応）43、心血管疾患関連死亡率（用量反応および非用量反応）43、心臓疾患関連死亡率（用量反応および非用量反応）51、中枢神経系腫瘍 40有害睡眠転帰、49一般的精神障害転帰、50喘息、18喘鳴、18心血管系疾患イベント（用量反応および非用量反応）、43低高密度リポ蛋白濃度、17腹部肥満（用量反応および非用量反応）、 42高血糖、17メタボリックシンドローム、45非アルコール性脂肪肝疾患、46肥満と過体重（用量反応と非用量反応）、42および2型糖尿病（用量反応と非用量反応）。 47

信頼性およびGRADEの質評価
死亡率
9つの用量反応コホートおよび7つの非用量反応コホートから得られたプールの効果推定値は、超加工食品への曝露が多いことと、全死因死亡の偶発症リスクが高いこととの直接的な関連を示した（用量反応リスク比1.02、95％信頼区間1.01～1.03；信頼性評価クラスIII；GRADE評価中等度、非用量反応リスク比1.21、1.15～1.27；クラスII；低）43（図4；補足表DおよびG）。4つの用量反応コホートと5つの非用量反応コホートから、超加工食品への曝露が多いことと心血管疾患関連死亡の偶発症リスクが高いこととの関連性が総合的に示された（用量反応リスク比1.05、1.02～1.08；クラスIV；低、非用量反応リスク比1.50、1.37～1.63；クラスI；非常に低い）。 43 2つのコホートからの効果推定値をプールしたところ、超加工食品への曝露が多いことと、がん関連死亡の偶発症リスクが高いこととの直接的な関連を支持する限定的なエビデンスが示された（ハザード比1.00、0.81～1.24；クラスV；低）。 51さらに、超加工食品への暴露が多いことと心臓病関連死亡の発生との関連を示す限定的なエビデンスが見つかった（用量反応ハザード比1.18、0.95～1.47；クラスV；低、非用量反応ハザード比1.66、1.51～1.84；クラスII；低）51。

図4
図4
超加工食品へのさらなる曝露と各健康有害転帰のリスクとの関連についての信頼性とGRADE（推奨、評価、開発、および評価の評定）評価

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がん
7件のコホート研究によるプール解析では、超加工食品への暴露が多いことと全体としてがんの罹患リスクが高いこととの間に直接的な関連が示された（ハザード比1.12、1.06～1.19；クラスIII；非常に低い）。 41 さらに、コホート研究と症例対照研究の混合デザインを含む統合解析でも、大腸がんリスクとの直接的な関連が示された（用量反応オッズ比1.04、1.01～1.07；クラスIV；低、非用量反応オッズ比1.23、1.10～1.38；クラスIII；非常に低い）40。

超加工食品への曝露が多いことと乳がんのリスクが高いこととの関連については、コホート研究と症例対照研究の混合デザインを含むプール分析で限定的なエビデンスが認められた（用量反応オッズ比1.03、0.98～1.09；クラスV；低、非用量反応オッズ比1.15、0.99～1.34；クラスV；非常に低い）40。 20、0.87～1.65；クラスV；非常に低い）、慢性リンパ性白血病（オッズ比1.08、0.80～1.45；クラスV；非常に低い）、膵臓がん（オッズ比1.24、0.85～1. 79；クラスV；非常に低い）、前立腺がん（用量反応オッズ比0.99、0.97～1.02；クラスV；中等度、非用量反応オッズ比1.02、0.93～1.12；クラスV；低い）であった。

メンタルヘルス
2～4件の横断計画から得られたデータを検討したところ、超加工食品への曝露が多いほど睡眠関連の有害転帰の有病リスクが高いこと（オッズ比1.41、1.24～1.61；クラスII；低）49と、不安転帰（オッズ比1.48、1. 37～1.59；クラスⅠ；低）50。6つの横断的デザインにおける有病者の複合的な一般的精神障害の転帰（オッズ比1.53、1.43～1.63；クラスⅠ；低）50と、2つのコホートにおけるうつ病の転帰（オッズ比1.22、1.16～1.28；クラスⅡ；低）50の別々の評価においても、同様の関連が観察された。

呼吸器の健康
2件の横断研究を含むプール解析により、超加工食品への暴露の増加と喘息有病リスク（リスク比1.20、0.99～1.46、クラスV、非常に低い）18および喘鳴（リスク比1.40、1.27～1.55、クラスII、低い）18との関連についての限定的なエビデンスが得られた。

心血管の健康
6つのコホートからのプール解析では、超加工食品への暴露が多いことと、罹患率や死亡率などの心血管疾患イベントの発生リスクが高いこととの間に直接的な関連が示された（用量反応リスク比1.04、1.02～1. 06；クラスIII；低、非用量反応リスク比1.35、1.18～1.54；クラスIII；非常に低い）43、および心血管疾患の罹患率（用量反応リスク比1.04、1.02～1.06；クラスIII；低、非用量反応リスク比1.20、1.09～1. 33；クラスIII；低い）。43 超加工食品への曝露が多いことに関連する高血圧の高いリスクは、9つの混合コホートと横断研究デザインのデータを用いて評価された（オッズ比1.23、1.11～1.37；クラスIII；非常に低い）。 44超加工食品への暴露と高トリグリセリド血症（オッズ比0.95、0.60～1.50、クラスV、非常に低い）17および低高密度リポ蛋白濃度（オッズ比2.02、1.27～3.21、クラスIV、非常に低い）との関連については、弱いエビデンスしか見いだせなかった17。

胃腸の健康
4つのコホートからのデータを組み込んだプール解析において、超加工食品への曝露が多いこととクローン病（ハザード比1.71、1.37～2.14、クラスIV、低）48および潰瘍性大腸炎（ハザード比1.17、0.86～1.61、クラスV、非常に低い）の発症リスクが高いこととの関連については、弱いエビデンスまたはエビデンスが認められなかった48。

代謝の健康
腹部肥満のリスクは、コホートと横断研究の混合デザインから得られた効果推定値を総合して検討したところ、超加工食品への曝露が多いほど直接的な関連が認められた（用量反応オッズ比1.05、1.02～1.07；クラスIII；低、非用量反応オッズ比1.41、1.18～1.68；クラスIII；非常に低い）42。 10、0.34～3.52；クラスV；非常に低い）17、メタボリックシンドローム（リスク比1.25、1.09～1.42；クラスIV；非常に低い）45、非アルコール性脂肪肝疾患（リスク比1.23、1.03～1. 46；クラスIV；非常に低い）46、過体重と肥満（一緒に評価：用量反応オッズ比1.03、1.01～1.06；クラスIV；中等度、非用量反応オッズ比1.29、1.05～1.58；クラスIV；低い）。 42 超加工食品への曝露が多いことと、体重過多の有病率のリスクが高いこととの直接的な関連について、4件の横断研究による効果推定値がプール解析に反映された（用量反応オッズ比1.06、1.03～1.10；クラスIII；低、非用量反応オッズ比1.36、1.14～1.58；クラスIV；低）。 36、1.14～1.63；クラスIII；非常に低い）42。さらに、7つの横断的研究デザインを含むプール解析では、超加工食品への曝露が多いことと肥満の有病率が高いこととの直接的な関連が示された（用量反応オッズ比1. 07、1.03～1.11；クラスIII；低、非用量反応オッズ比1.55、1.36～1.77；クラスII；低）42。7つのコホートを組み合わせた解析では、超加工食品への曝露が多いことと2型糖尿病の発症リスクが高いこととの直接的な関連が示された（用量反応リスク比1.12、1.11～1.13；クラスI；中、非用量反応オッズ比1.40、1.23～1.59；クラスII；非常に低い）47。

AMSTAR 2ツールを用いた個々のメタアナリシス研究の質評価
メタアナリシス研究の著者はすべて、満足のいく文献検索技術を用い（AMSTARの重要項目4）、結果の解釈や考察を行う際に、原著論文の潜在的なバイアスリスクを考慮していたが（AMSTARの重要項目9）、レビューの実施前にレビュー方法が確立されていたかどうかが明確でなかったため（AMSTARの重要項目2）、7つのメタアナリシス研究の結果に対する信頼性は全体的に低いと考えた（補足表E）。 17404142444551非重要項目に基づくと、すべてのメタアナリシス研究の結果に対する信頼度は中程度と評価された。特に、すべてのメタアナリシス研究が0点であった最も重大な限界は、レビューに含める研究デザインの選択に関する説明をレビュー著者が行わなかったこと（AMSTAR項目3）と、レビューに含まれる研究の資金源に関する情報の省略（AMSTAR項目10）に関するものであった39。

考察
主な所見
我々の包括的レビューは、超加工食品への食事暴露と様々な健康上の有害転帰との関連性に関するエビデンスの包括的な概要と評価を提供するものである。我々のレビューには、45の異なるプール解析が含まれ、合計988373人の参加者を包含し、死亡率、がん、および精神、呼吸器、心血管、消化管、代謝の健康転帰に関連する7つの健康パラメータに及んだ。プールされた分析全体にわたって、超加工食品への暴露が多いほど、それが消費量が多いか少ないか、1日当たりの追加サービング、または10％増量として測定されるかどうかにかかわらず、健康上の有害転帰のリスクが高いことと一貫して関連していた（転帰の71％）。

エビデンスの分類基準の評価を考慮すると、我々はプールされた解析の9％を説得力のあるエビデンス（クラスI）と評価し、これには心血管疾患関連死亡、一般的な精神障害のアウトカム、2型糖尿病（用量反応）のリスクを測定したものが含まれた（図4）。プールされた解析の16％（すべて用量反応なし）を、示唆に富むエビデンス（クラスII）と評価し、これには全死因死亡リスク、心臓疾患関連死亡リスク、睡眠関連有害アウトカム、喘鳴、肥満、2型糖尿病が含まれる。プール解析の約29％は示唆的エビデンス（クラスIII）と評価され、腹部肥満リスクから過体重リスクまで、さまざまな病態をカバーしている。残りの29%はエビデンス不足（クラスV）と評価され、喘息から潰瘍性大腸炎にまで及んだ。前述のように、プールされた解析の45％において、中程度から高レベルの異質性が観察された。GRADE評価（観察疫学研究を "低 "質のエビデンスとする評価）38を用いると、プールされた解析の約29％は、GRADEの基準に基づく追加的な懸念事項が確認されなかったことを示し、変更されなかったが、さらに9％が用量反応勾配により "中程度 "の評価に格上げされた（図4）。全死因死亡率、前立腺がん、過体重および肥満（一緒に評価）、2型糖尿病に関する用量反応プール解析は、「中等度」の質のエビデンスに格上げされた。関連性が格下げされた主な理由は、元の研究論文間で認められた効果推定値に矛盾や異質性があること、または不正確さ（すなわち、信頼区間が広いこと）であった。

エビデンス分類基準とGRADE評価の両方で示されたように、プールされた解析のいくつかで認められた異質性と不正確性は、様々なメタアナリシス研究において、元の研究論文から得られた異なる効果推定値（ハザード比、オッズ比、リスク比）がほぼ同等であるとして扱われたことにより、部分的に説明されるかもしれない4042434547。さらに、3つ以下の原著論文に基づく結果の統合は、異質性と不正確性の一因となる可能性があり53、特定のがん、喘息、中間的な心代謝リスク因子など、我々のレビューで評価されたアウトカムに影響を及ぼす。これらの結果に関するプール解析は、エビデンスの分類基準およびGRADE評価に基づいて、エビデンスの質がない、または低いと評価されたが、これは、特に今後より多くのデータが利用できるようになる可能性があるため、必ずしも関連性の可能性を否定するものではない。さらに、エビデンス全体を考慮すると、プール解析の93％が同じ方向（1より大きい方向）の点推定値を示した（図2および図3）。これらのプールされた解析の24％にヌル値を含む95％信頼区間が存在することは、データに不確実性があることを意味し、特に原著論文の数が少なく、信頼区間が広い結果を示す解析では、サンプルサイズが不十分であることが一因である可能性がある54。このことは、それぞれの疾患領域において、さらなる原著研究とそれに続くメタ解析を実施することの重要性を強調している。

作用機序の可能性
利用可能なエビデンスによると、超加工食品は未加工食品や最小限の加工食品とはいくつかの点で異なっており、健康上の有害な転帰との関連性を説明できる可能性がある。こうした違いには、栄養素のプロフィールが劣ること、非超加工食品が食事から置き換えられること、集中的な超加工によって消耗品の物理的構造が変化することなどが含まれる。より具体的には、超加工食品が多い食事は、添加糖分、飽和脂肪、ナトリウムのレベルが高く、エネルギー密度が高く、繊維質、タンパク質、微量栄養素が低いという、食事の質の低さを示すマーカーと関連している656。超加工食品は、果物、野菜、豆類、ナッツ類、種子類など、より栄養価の高い食品に取って代わり6、ポリフェノールやエンテロジオールなどの植物性エストロゲンなど、これらの食品に含まれる有益な生物活性化合物の摂取量が減少する。

超加工食品に関連する健康への悪影響は、その栄養組成やエネルギー密度だけでは十分に説明できないかもしれないが、工業的加工方法、原材料、副産物に関連する物理的・化学的特性によっても説明できる。第二に、非糖類甘味料、乳化剤、着色料、硝酸塩／亜硝酸塩を含む添加物への暴露と健康上の有害な結果との間に関連性があることを示す、ヒトにおける新たな証拠が示されている。最近の実験的研究のレビューによると、表向きはバランスのとれた栄養プロファイルで構成されているが、非糖類甘味料を含むさまざまな添加物を含む超加工減量製剤は、ここで研究された疾患の多くで重要な機能を果たすと考えられている腸内細菌叢や関連する炎症に悪影響を及ぼす可能性があることがわかった66。世界保健機関（WHO）は最近、体重管理や非感染性疾患のために砂糖代替食品を継続的に使用することに警告を発した67。その新しい報告書によると、非糖類甘味料もまた、心代謝性疾患や死亡のリスクを高める可能性がある67。さらに、国際がん研究機関（IARC）は最近、ヒトにおける「限定的なエビデンス」を挙げて、非シュガー甘味料であるアスパルテームを「ヒトに対して発がん性がある可能性がある」（グループ2B）と分類した68。複数の添加物の組み合わせに暴露された事例を示すデータも増えており、単一の添加物に暴露されるよりも、ヒトの健康に大きな影響を及ぼす「カクテル効果」の可能性がある69。最後に、超加工食品には、ビスフェノール類、マイクロプラスチック、鉱物油、フタル酸エステル類など、包装材料から移行する健康に影響を及ぼす汚染物質が含まれている可能性がある1270。

実験的証拠は、超加工食とエネルギー摂取量の増加および体重増加（超加工食の場合、1日当たり約500kcal（2000kJ）および0.9kg）との間に確固とした因果関係があることを示している71。他の実験的証拠では、栄養カウンセリングおよび身体活動の補助にノヴァ食品分類システムを使用することで、肥満度の高い妊婦の過剰な体重増加を効果的に防止できることも示されている72。さらに、超加工食品に起因する、より高いエネルギー密度、より速い喫食速度、および高嗜好性は、この効果に影響を及ぼす重要な要因とみなされている73。目を引くデザインや健康に関連する主張など、視覚的に魅惑的なパッケージングを伴う超加工食品メーカーが用いる広範なマーケティング戦略もまた、過剰消費の潜在的要因として示唆されている74。

研究の長所と限界および他の研究との比較
因果関係を立証することの重要性を認識した上で、特に心代謝障害や一般的な精神障害の結果など、強力なメタ分析疫学的エビデンスが存在する結果については、さらなる無作為化対照試験が必要であることを認める。しかし、中間アウトカム（体重、インスリン抵抗性、抑うつ・不安症状、腸内細菌叢、炎症の変化など）に対する超加工食品曝露の影響を検証する短期試験のみが実行可能であろう。有害な特性が疑われる介入（すなわち、超加工食品を多く含む食事）への長期的な曝露が、心血管疾患やがんなどのハードな疾患エンドポイントに及ぼす影響を検証する試験を設定することは、明らかな倫理的理由から不可能であろう。このような状況において、現存する観察疫学研究の包括的なレビューは、補完的な洞察を提供し、特に公衆衛生対策を通じて超加工食品への暴露に取り組む（あるいは取り組まない）ことに関する現在の議論に照らして、公衆衛生に示唆を与えるものである。本書は、超加工食品への食事暴露と様々な健康上の有害転帰との関連を探る、疫学研究のメタアナリシスから得られた現在のエビデンスの最初の包括的な統合として位置づけられる。我々は、プールされた解析の信頼性と質を評価するために、エビデンスの分類基準とGRADE評価に加えて、重複研究の選択とデータ抽出を含む厳密な体系的方法を用いた。我々のレビューのもう一つの強みは、対象となったメタアナリシス研究の競合利益と資金提供の開示をレビューしたことであり、超加工食品の生産に関わる企業から資金提供を受けているものはなかった。

一般的な包括的レビューの限界のひとつは、そのハイレベルな概観である。そのため、我々はレビューの一環として、特定の交絡因子や媒介因子の調整および感度分析を検討しなかったが、これらは特に超加工食品の文脈では重要な因子である可能性がある。超加工食品の摂取は、未加工または最小限の加工を施した果物、野菜、豆類、魚介類の摂取量の低下と関連している6。このことは、超加工食品への暴露と健康不良との関連が、全体的に不健康な食事パターンによるものかどうかという疑問を提起する。このような分析は、超加工食品への暴露と不健康な健康アウトカムとの間の全体的な関連性の評価に焦点を当てた今回のレビューの範囲外であったが、最近のメタアナリシスでは、食事の質またはパターンを調整しても、超加工食品への暴露が多いことと不健康な健康アウトカムのリスクが高いこととの間の直接的な関連性を示す一貫したエビデンスは変わらないことが明らかにされている（推論基準および効果推定値の大きさによる）。 75さらに、食事歴、食物摂取頻度質問票、食物記録、24時間食事リコールなど、超加工食品摂取を評価する方法が異なる原著論文を含めると、有効な方法が適用されたかどうかにかかわらず、測定バイアスが不可避的に生じる76。観察疫学研究には固有の限界があることを考慮することも重要であり、残留交絡はおそらく最も適切であろう77。しかしながら、我々のレビューにおけるほとんどのプール解析で一貫した所見が得られたことから、残留交絡は観察された関連を完全に説明するものではないという考え方が支持される。

我々の包括的レビューは、慢性疾患の転帰における超加工食パターンの役割について系統的な統合を提供しているが、関連する考察として、超加工食品のサブグループおよびサブカテゴリーと慢性疾患の転帰との間の関連性の異質性の可能性がある。我々のレビューに含まれるChenらによるメタアナリシス（2023）では、超加工食品の全体的な消費と2型糖尿病の高いリスクとの間に明確な関連があり、複数のコホートで一貫して観察された47。しかし、超加工食品の特定のサブカテゴリーがさらに高いリスクを示した一方で、超加工シリアル、ダーク/ホールグレインパン、パッケージ化された甘いスナックや風味のあるスナック、果物ベースの製品やヨーグルト、乳製品ベースのデザートなど、他のサブカテゴリーでは逆の関連が認められた47。これらの知見は、超加工食品と健康への悪影響との関係の複雑さを強調している。とはいえ、超加工食品の中には、より優れた栄養素や成分プロファイルを持つサブカテゴリーもあるが、超加工食品の全体的な消費量は、慢性疾患の高いリスクと一貫して関連していることが、今回のレビューで明らかになった。しかし、特定のサブカテゴリーや個々の製品ではなく、すべての超加工食品を含む食事全体の質と、より高い疾病リスクとの関連性に焦点を当てるべきだという意見もある79。

上記を考慮し、超加工食品のサブカテゴリーを検討する場合、より広範な食事パターンにおける様々な消費物間の複合的な相互作用は考慮されない。この限界は、超加工食品のサブカテゴリーとしてよく消費される加糖飲料を含む食事性糖分消費に焦点を当てた別の最近の包括的レビューと比較して、我々のレビューで観察されたエビデンスの強さの違いを部分的に説明している可能性がある25。25。対照的に、我々の包括的レビューでは、超加工食品への食事暴露が多いことと、心代謝性疾患、一般的な精神障害、死亡率にまたがる健康上の有害転帰のリスクが高いこととの直接的な関連を支持する説得力のあるエビデンス（クラスI）を示している。これらの知見は、栄養疫学において全体的な食事の質を考慮するよう推奨されていることを支持しており79、また、他の場所で仮説が立てられているように、より広範な食事パターンの中で超加工食品の摂取量が多い場合には、摂取量が少ない場合と比較して、相乗的または複合的な結果をもたらす可能性があることを示唆している12131415。

政策への影響
米国心臓協会（American Heart Association）などの団体は、超加工食品の定義が広く受け入れられていないことを指摘し、超加工食品よりも未加工食品や最小限の加工が施された食品を選択するよう慎重な助言を行っている。さらにノヴァは、国連食糧農業機関（Food and Agricultural Organisation of the United Nations）やWHO汎米保健機構（Pan American Health Organization）による権威ある報告書からも評価されている8788899091。英国の栄養科学諮問委員会（Scientific Advisory Committee on Nutrition：SACN）の最近の声明では、ノヴァ分類システムが他の分類システムの中で評価され、ノヴァが同国で使用される可能性のある唯一の適切な分類であると結論付けられている92。例えば、SACNは、Nova分類システムを適用した利用可能な研究は主に疫学的なものであり、交絡因子や共変量について十分な検討がなされていない可能性があることを強調している92。93949596対照的に、より最近の評価では、許容可能な構成概念妥当性とコーダー間の強い一致が示されており9798、Novaシステムが提供する定義と例は、米国の様々なコホートからの食物摂取頻度アンケートで報告された食品の70％以上99、およびブラジルの全国食事調査参加者からの24時間食事リコールで報告された食品の90％以上を分類するのに適切であると考えられている100。ベストプラクティスガイドラインを含む最近の取り組みでは、ノヴァ食品群の分類プロセスの効率性と透明性を向上させることにさらに焦点が当てられており、最終的には効果推定の精度を高めることを目的としている101。

ラテンアメリカ諸国では、超加工製品の削減や回避を推進する公衆衛生対策がすでに最も包括的に実施されている。これらの戦略には、包装前の八角形の警告ラベル、砂糖入り飲料と超加工食品への課税、販売制限、学校での禁止などが含まれる102103104。2014年の「ブラジル人口のための食事ガイドライン」に超加工食品を避けるよう勧告が導入されて以来105、さらに7カ国がこの用語と同様の勧告を採用している106。さらに、小児の発育と肝疾患の予防に関する同様の戦略が、英国のFirst Steps Nutrition Trustと欧州肝臓研究協会（European Association for the Study of the Liver-Lancet Commission）によってそれぞれ勧告されている107108。また、WHOおよび国際がん研究機関が、高濃度の加糖および非加糖甘味料を含む、超加工食品によく含まれる成分の摂取を制限する公衆衛生戦略を推奨していることにも留意する6768109。重要なことは、これらの戦略の実施における持続的な進展と新たなアプローチの探求は、非超加工食品を調理するための比較的大きな時間、労力、（状況によっては）コストなど、新鮮な農産物へのアクセスや食品の選択に影響を与える要因に関係者が敏感に反応し、配慮する必要があることを意味する95。

結論
この包括的レビューでは、超加工食品への曝露に関連した健康上の有害な転帰のリスクが高いことが報告されている。入手可能な最も強力なエビデンスは、超加工食品へのさらなる曝露と、全死因死亡率、心血管疾患関連死亡率、一般的な精神障害の転帰、過体重および肥満、2型糖尿病のリスク上昇との直接的な関連に関係するものであった。超加工食品への暴露と喘息、胃腸の健康、一部のがん、および中間的な心代謝リスク因子との関連についての証拠はまだ限られており、さらなる調査が必要である。既存の集団ベースの戦略と相まって、我々は早急なメカニズム研究と、人々の健康増進のために超加工食品への食事暴露を標的とし、低減することを目的とした、政府主導の政策枠組みや食事ガイドラインを含む、包括的な集団ベースおよび公衆衛生戦略の開発と評価を推奨する。

このテーマについて既に知られていること
複数のメタアナリシスが、超加工食品と有害な健康アウトカムとの関連を調査したオリジナルの疫学研究を統合することを目的としている。
しかし、この分野におけるメタ分析的証拠を幅広い視点から評価する包括的なレビューは行われていない。
この研究が追加したもの
この包括的レビューにより、超加工食品への暴露が多いほど健康上の有害転帰のリスクが高いという一貫したエビデンスが発見された。
早期死亡および不利な心代謝および精神的健康に関連する、説得力のある示唆に富むエビデンス（クラスIおよびII
これらの知見は、人々の健康増進のために、超加工食品の摂取を目標にし、最小限に抑えることを目指す緊急のメカニズム研究と公衆衛生活動を支持するものである。
倫理声明
倫理的承認
不要

データ利用声明
本研究の追加データにアクセスするには、R統計パッケージmetaumbrellaのオンライン版に対応するコードリポジトリをGitHubのhttps://github.com/cran/metaumbrella。生データはOpen Science Framework（https://osf.io/8j2gt/）で入手可能であり、metaumbrellaを使用したステップバイステップの解析は補足表Bに記載されている。さらなる支援や問い合わせは、対応する著者（m.lane@dealin.edu.au）までご連絡ください。

脚注
貢献者 MMLは、コンセプト立案、文献検索、データキュレーション、プロジェクト管理、リソース、原稿執筆に関与した。EG、SD、DNA、AJM、SGはコンセプト立案とデータキュレーションに関与した。TSはデータの可視化に関与した。PB、ML、CMR、BS、MT、FNJ、AOが概念決定に関与した。WMはコンセプト立案、データキュレーション、正式解析、監督、データビジュアライゼーションに関与した。著者全員が原稿の査読と編集に関与した。MMLは保証人である。責任著者は、記載されたすべての著者がオーサーシップ基準を満たし、基準を満たす他の著者が漏れていないことを証明する。

資金提供本研究は資金提供を受けていない。

競合利益：すべての著者はICMJE統一開示フォーム（www.icmje.org/coi_disclosure.pdf）に記入し、申告している： MML、EG、DNA、AJM、SG、FNJ、AO、WMはディーキン大学フード＆ムードセンター（Food & Mood Centre, Deakin University）に所属しており、Be Fit Food、Bega Dairy and Drinks、a2 Milk Companyから研究資金援助を受け、Waterloo Foundation、Wilson Foundation、JTM Foundation、Serp Hills Foundation、Roberts Family Foundation、Fernwood Foundationから慈善研究資金援助を受けている； MMLはオーストラリア栄養学会のメルボルン支部委員会幹事（無報酬）であり、国際栄養精神医学研究学会、オーストラリア栄養学会、オーストラレーシア生活習慣病学会、腸脳会議から旅費支援を受けている。また、腸内マイクロバイオーム組成に及ぼす工業的加工レベルの異なる食事の影響を探る研究者主導のランダム化比較試験であるMicroFit Studyの準研究者であり、Be Fit Foodから一部資金提供を受けている（支払いはディーキン大学フード＆ムードセンターが受領）； AMJは国際栄養精神医学研究学会（International Society for Nutritional Psychiatry Research）の幹事（無報酬）であり、マイクロフィット研究（MicroFit Study）のアソシエイト調査員である； SGはディーキン大学所属で、国立保健医療研究評議会シナジー助成金（#GNT1182301）および医学研究未来基金循環器健康ミッション（#MRF2022907）から助成金支援を受けており、モナシュ大学所属で、医学研究未来基金消費者主導研究（#MRF2022907）から助成金支援を受けている、オーストラリア心臓血管保健リハビリテーション協会（Australian Cardiovascular Health and Rehabilitation Association-Victoria and Tasmania）の幹事（無報酬）であり、Institute for Mental and Physical Health and Clinical TranslationおよびSOLVE-CHD（心臓リハビリテーションと冠動脈性心疾患の二次予防に関する長年のエビデンスと実践のギャップの解決）から旅費の支援を受けている； PBはAustralian Research Council Future Fellowship award（プロジェクト番号#FT220100690）およびBloomberg Philanthropiesから資金援助を受けている。MLはDeakin UniversityのSchool of Exercise and Nutrition SciencesのInstitute for Physical Activity and Nutritionに所属しており、Australian Research Council（#DP190101323）から助成金支援を受けているほか、Allen and Unwin（Public Health Nutrition： CMRはJohns Hopkins Bloomberg School of Public HealthおよびJohns Hopkins大学に所属しており、国立心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）、Bloomberg American Health Initiative、国立糖尿病消化器腎臓病研究所（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases）から助成金を受けている：、、、ーSUPER試験：ーアルブミン尿をー腎疾患患者におけるー食餌性ナトリウムのー減少のーADEPT試験のーADEPT試験のー糖尿病・消化器・腎疾患国立学研究所のーまた、Diabetes Care誌の編集委員会（無報酬）、米国心臓協会（American Heart Association）のCouncil on Lifestyle and Cardiometabolic HealthのEarly Career Committee（無報酬）、米国栄養学会（American Society for Nutrition）のNutritional Epidemiology Research Interest Section（無報酬）の直前委員長を務め、Diabetes Care誌の副編集長およびJournal of the American Society of Nephrology誌の編集フェローとして資金援助を受けている；また、Dauten Family Centre for Bipolar Treatment Innovation（無報酬）およびZoe Nutrition（無報酬）の科学諮問委員会メンバーであり、栄養精神医学と腸の健康というテーマで商業出版用に2冊の本を執筆し、MicroFit Studyの研究責任者でもある； AOはNational Health and Medical Research Council (#2009295)から奨学金の支援を受けており、Medical Research Future Fund、Dasman Diabetes Institute、MTP Connect-Targeted Translation Research Accelerator Program、National Health and Medical Research Councilから助成金の支援を受けているディーキン大学に所属している、また、SLACK Incorporated（Psychiatric Annals）とNational Health and Medical Research Councilからそれぞれ学術編集と助成金審査員としての資金援助を受けており、International Society for Nutritional Psychiatry Researchから旅費援助を受けている； WMはInternational Society for Nutritional Psychiatry Researchの会長（無報酬）であり、National Health and Medical Research Council (#2008971) およびMultiple Sclerosis Research Australiaからフェローシップの資金援助を受け、Nutrition Research AustraliaおよびParachuteBHからコンサルテーションおよび報酬の資金援助を受け、Nutrition Society of Australia、Mind Body Interface SymposiumおよびVitaFoodsから旅行資金の援助を受けている。

透明性主執筆者（原稿の保証人）は、原稿が報告された研究の正直で正確かつ透明性のある説明であること、研究の重要な側面が省略されていないこと、計画された研究（および関連する場合は登録された研究）との相違が説明されていることを確認する。

参加者および関連する患者・一般社会への普及：私たちは、学会、主にディーキン大学（Deakin University）とフード＆ムードセンター（Food and Mood Centre）が主催する個人メディアや機関メディアを含む様々なチャネルを通じて、発表後に学術、臨床、政策、および一般の聴衆とレビュー結果を共有する。

証明と査読：外部専門家による査読あり。

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本論文は、クリエイティブ・コモンズ表示非商用（CC BY-NC 4.0）ライセンスに従って配布されたオープンアクセス論文である。このライセンスは、原著作物が適切に引用され、その利用が非商用であることを条件に、他者がこの著作物を非商用的に配布、リミックス、翻案、構築し、その派生著作物を異なる条件でライセンスすることを許可するものである。参照：http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。

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(注1)この論文では、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」、「臨床医学の基礎知識」の5つの論文を掲載しています。また，そのような研究成果をもとに，医療従事者の健康増進に貢献することを目的として，「医療従事者の健康増進に関する研究会」を設立し，医療従事者の健康増進のための研究を行っている。
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