腹鳴、腹部膨満感、腹部膨満感の評価と管理に関するAGAクリニカルプラクティスアップデート 専門家によるレビュー

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クリニカル・プラクティス・アップデート|165巻、3号、p791-800.e3、2023年9月

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腹鳴、腹部膨満感、腹部膨満感の評価と管理に関するAGAクリニカルプラクティスアップデート 専門家によるレビュー

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00823-5/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Ft.co%2F

バハ・モシリー
ダグラス・ドロスマン
Aasma Shaukatオープンアクセス掲載:2023年7月13日DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.04.039
PlumXメトリクス

概要
腹鳴、腹部膨満感、腹部膨満感はいずれも非常に一般的な消化器症状であり、患者が消化器内科外来を受診する最も一般的な理由の1つである。これらの症状はしばしば衰弱させ、患者のQOLに影響を与え、欠勤の一因となる。腹鳴と腹部膨満感は、その病態生理、診断、および管理において異なっており、そのさまざまな治療法について利用可能なエビデンスは限られている。したがって、この米国消化器病学会（AGA）のClinical Practice Updateの目的は、臨床医のために、臨床的特徴、診断、および食事療法、腸管指示行動療法、薬物療法を含む管理上の留意点を網羅した、対照試験および観察データの両方に基づくベストプラクティスアドバイスを提供することである。
方法
本エキスパートレビューは、AGA会員にとって臨床的に重要性の高いトピックについてタイムリーな指針を提供するため、AGA Institute Clinical Practice Updates CommitteeおよびAGA運営委員会の委託を受け承認されたものであり、Clinical Practice Updates Committeeによる内部査読およびGastroenterologyの標準的手順による外部査読を受けた。これらのベストプラクティスアドバイスステートメントは、臨床試験、より確実な観察研究、および専門家の意見に基づく発表文献のレビューから導き出された。システマティックレビューは実施されていないため、これらのベストプラクティスアドバイスステートメントには、エビデンスの質や提示された考察の強さに関する正式な評価は含まれていない。
ベストプラクティスアドバイス
ベストプラクティスアドバイス1
病歴、身体診察所見およびインピーダンスpHモニタリングは、胃性腹鳴と胃上腹鳴の鑑別に役立つ。
ベストプラクティスアドバイス2
上腹部腹鳴に対する治療法には、認知行動療法、横隔膜呼吸法、言語療法、中枢神経調節薬などの脳腸行動療法を単独または組み合わせて行う方法がある。
ベストプラクティスアドバイス3
原発性腹部膨満および腹部膨満の診断には、Rome IV基準を用いるべきである。
ベストプラクティスアドバイス4
糖質酵素欠乏症は、食事制限および/または呼気検査で除外できる。少数のリスクのある患者では、小腸吸引およびグルコースまたはラクツロースベースの水素呼気試験により、小腸細菌の過剰増殖を評価することができる。
ベストプラクティスアドバイス5
血清学的検査は、腹部膨満を有する患者におけるセリアック病を除外する可能性があり、血清学的検査が陽性の場合は、診断を確定するために小腸生検を行うべきである。消化器内科の管理栄養士は、セリアック病や非セリアック性グルテン過敏症の患者をケアする集学的アプローチの一部であるべきである。
ベストプラクティスアドバイス6
腹部画像検査と上部内視鏡検査は、アラーム機能、最近の症状悪化、身体検査異常のある患者にのみオーダーすべきである。
ベストプラクティスアドバイス7
胃排出検査は、腹部膨満感や腹部膨満感に対してルーチンにオーダーされるべきではないが、吐き気や嘔吐がある場合は考慮してもよい。他の治療抵抗性の下部消化管症状が存在し、神経筋障害の検査が正当化される場合を除き、全腸管運動およびX線不透過性通過検査をオーダーすべきではない。
ベストプラクティスアドバイス8
便秘や排便困難が原因と考えられる腹部膨満感や腹部膨満感のある患者には、骨盤底部障害を除外するために肛門生理学的検査を行うことが推奨される。
ベストプラクティスアドバイス9
食事の修正が必要な場合は（例えば、低発酵性オリゴ糖、二糖類、単糖類およびポリオール食）、消化器内科の管理栄養士が治療を監視することが望ましい。
ベストプラクティスアドバイス10
プロバイオティクスは腹部膨満および腹部膨満の治療に用いるべきではない。
ベストプラクティスアドバイス11
バイオフィードバック療法は、骨盤底部障害が同定された場合の腹部膨満および腹部膨満に有効である。
ベストプラクティスアドバイス12
中枢神経調節薬（例えば、抗うつ薬）は、内臓知覚過敏の軽減、感覚閾値の上昇、および心理学的合併症の改善により、腹部膨満および腹部膨満の治療に使用される。
ベストプラクティスアドバイス13
便秘の症状がある場合は、便秘の治療に使用される薬剤を腹部膨満の治療に考慮すべきである。
ベストプラクティスアドバイス14
催眠療法、認知行動療法、その他の脳腸行動療法などの心理療法は、腹部膨満や腹部膨満のある患者の治療に使用できる。
ベストプラクティス15
横隔膜呼吸と中枢神経調節薬は、腹部呼吸障害の治療に用いられる。
キーワード
腹鳴
腹部膨満
腹部膨満
ガス
しゃっくり
本稿で使用した略語
APD（abdominophrenic dyssynergia）、BGBT（brain-gut behavioral therapy）、CBT（cognitive behavioral therapy）、CD（セリアック病）、DGBI（disorder of gut-brain interaction）、FD（functional dyspepsia）、FODMAP（ferferable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols）、 GERD（胃食道逆流症）、GI（胃腸）、GP（胃下垂症）、IBS（過敏性腸症候群）、IBS-C（便秘を伴う過敏性腸症候群）、NCGS（非セリアックグルテン過敏症）、QOL（生活の質）、SIBO（小腸細菌過剰増殖）、UES（上部食道括約筋）
この米国消化器病学会（American Gastroenterological Association）のClinical Practice Updateとベストプラクティスアドバイスステートメントでは、腹鳴、腹部膨満感、腹部膨満感の3つの一般的な症状について、定義、臨床的特徴、治療法を説明している。これらの症状が日常生活に支障をきたすほど頻繁または重篤な場合は、腸脳相互作用障害（DGBIs）に分類される1。ここに記載した臨床アドバイスは、データが入手可能な場合はエビデンスに基づいているが、データが不十分な場合は、専門家の意見に基づいてレベル5のエビデンスを提供し、観察データと著者らの専門家のコンセンサスに基づいて経験的に作成されている。
なぜこの質問は臨床において重要なのか？
2、3、4 消化器内科医がこれらのDGBI症状の診断および管理に関する専門家の助言を得るために利用できる情報は限られており、既存のデータの多くが単一中心であり、時には議論の余地があるため、確実なエビデンスが不足している。
このテーマについてどれくらいのことが分かっているか？
腹鳴や腹部膨満感の病態生理学や危険因子を扱った研究はほとんどなく、治療法も最適とはいえない。さらに、これらの疾患は他の一般的なDGBIsと重複しており、そのメカニズムには中枢を介するものと末梢を介するものの両方が関与している。本専門家レビューでは、腹部膨満感と腹部膨満感の部位、病態生理学、診断および治療の経路が異なることから、腹部膨満感と腹鳴を分けて解説する。
腹鳴障害
定義
Rome IVでは、腹鳴を食道または胃から咽頭への空気の可聴域からの脱出と定義している。患者の通常の活動に支障をきたすほど煩わしく、週に3日以上起こる場合、これは障害とみなされ、「過度の腹鳴」と呼ばれる5。また、胃食道逆流症（GERD）、機能性ディスペプシア（FD）、胃不全麻痺（GP）、妊娠、不安などの心理的症状など、他の疾患でも起こることがある。
腹鳴は、食道からの胃上部腹鳴と胃からの胃部腹鳴に分けられる。73,000人以上の成人を対象とした世界規模の集団ベース調査では、Rome IV腹鳴症の有病率は全体で1％であった2。空気嚥下症では、空気を過剰に飲み込むことで胃内ガスや腸内ガスが増加する。その結果、腹部膨満感、腹部膨張感、そして頻度は低いが、腹鳴の症状を引き起こす。12 空気嚥下症では、過剰な空気が腸および結腸に移動するため、腹鳴の症状が一般的に報告され、腹鳴だけが過剰に起こるのではなく、腹部膨満感が主な症状として現れることに注意する必要がある6。
腹鳴の診断：食道生理学的検査による腹鳴症候群の鑑別
高分解能食道マノメトリーとインピーダンスモニタリングおよびインピーダンスpHモニタリングを組み合わせれば、胃性腹鳴と胃上腹鳴、そして気腹症を鑑別することができる。胃性腹鳴では、下部食道括約筋の自発的な一過性の弛緩に続いて、胃から食道への空気輸送が起こる。その後、上部食道括約筋（UES）が弛緩し、空気は経口的に排出される13。逆に、空気嚥下では、嚥下により空気が食道内に入り、UESが開く。その後、空気が蠕動運動によって食道を通過すると、下部食道括約筋が弛緩し、空気は胃に入る6（図1A、B）。
図サムネイルgr1
図1(A) 食道からの空気の排出に伴う遠位から近位へのインピーダンスの上昇を示すインピーダンスpH研究のトレースで、(B)とは対照的に示される胃の腹鳴。矢印は空気の流れの方向を示す（画像提供：Marcelo F. Vela, MD, FACG, Mayo Clinic, Phoenix, AZ）。(B)胃の腹鳴の高解像度マノメトリー像で、胃から食道上部への空気の流れ（オレンジの矢印）がみられ、黄色の矢印で示した下部食道括約筋（TLES）の一過性の弛緩に続いている。上部食道括約筋が一時的に開き、食道から空気が排出される（画像提供：C. Prakash Gyawali, MD, MRCP, Washington University, St Louis, MO）。
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一方、胃上腹部膨満感には、空気吸引法と空気注入法という2つの異なるメカニズムがある14。空気吸引法は、UESの弛緩による圧力勾配を空気が通過するため、空気嚥下や胃腹部膨満感とは異なる。UESの弛緩は食道への空気の流入前に起こるが、胃性腹鳴では弛緩は後期に起こる。空気嚥下とは異なり、胃上部の空気の流れは食道の蠕動運動とは無関係に、より速やかに起こる（図2A、B、3A、B）。空気注入法は咽頭圧の上昇によって食道上部への空気の流入を開始する。これは咽頭の蠕動性収縮ではなく、舌根の収縮によって起こる可能性があり、食道の蠕動波が続くことはない。後者のメカニズムは健常人の意図的な腹鳴やげっぷに似ており、学習された行動である。
図サムネイルgr2
図2(A) 食道から経口的に空気が排出され、近位から遠位に向かってインピーダンスが上昇する様子を示すインピーダンスpH研究のトレース。矢印は空気の流れの方向を示す（画像提供：Marcelo F. Vela, MD, Mayo Clinic, Phoenix, AZ）。(B)上部食道括約筋が開き、空気が食道内を伝播し、横隔膜が収縮し、下部食道括約筋が緩徐に動く上腹部蠕動運動を繰り返す高分解能マノメトリー。右は拡大図（赤矢印は空気の流れ方向）（画像提供：C. Prakash Gyawali, Washington University, St Louis, MO）。
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図サムネイルgr3
図3（A）左のインピーダンスpH画像は、食道→胃への空気の嚥下（左の画像のオレンジ色の矢印を参照）に続いて胃上部の腹鳴（太い矢印）が起こり、その後に酸逆流のエピソードが続くことを示している（青色の矢印はpH＜4.0を示している）。(B）右の画像のライントレースは、空気の嚥下とともにみられる嚥下エピソード（青矢印）を示す。
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心理社会的因子および他の病態が腹鳴に影響する
生物心理社会的病歴は、不安、ライフイベント、身体症状のストレス要因に対する条件付けされた反応などの心理社会的誘因因子に注意すべきである。15,16このことは、心理学的因子が上腹部腹鳴の発生と頻度を調節し、認知行動療法（CBT）などの脳腸行動療法（BGBT）に反応する可能性があるという証拠となる。腹鳴は、空気の放出によって膨満感を軽減し、それによって胃壁の緊張を緩和するように条件づけられるかもしれない。意外なことに、GERDの関連性がある場合、小児では胃性腹鳴よりも上腹部腹鳴の方が少ない17。したがって、上腹部腹鳴にみられるように、行動条件付けは人生の後半に起こる。
腹鳴の治療
臨床医はまず、胃性腹鳴と上腹部腹鳴の定義と病態生理を患者に伝え、理解を深め、協力的な治療を行うべきである。インピーダンスモニターは、骨盤底部障害に対するバイオフィードバック療法と同様に、腹鳴が逆流の結果ではなく行動障害である場合、治療への第一歩として身体症状を客観的に示すことで、患者の教育に役立っている。胃上室性腹鳴による腹鳴障害では、逆流エピソードは通常非酸性であり、これはプロトンポンプ阻害薬に反応しないことの説明になるかもしれない。最近の研究では、逆流活動前の上腹部腹鳴はプロトンポンプ阻害薬治療に反応しないが、逆流エピソード後の上腹部腹鳴は反応することが示唆されている9。
横隔膜呼吸（ビデオ参照：https://romedross.video/3azBfEE）は、迷走神経緊張を高め、リラクゼーションを誘発し、ストレス反応を低下させるため、上腹部腹鳴に対する治療選択肢となる。さらに、横隔膜呼吸とプロトンポンプ阻害薬治療を併用すると、GERD症状に伴う腹鳴が改善する19。同様に、CBTは上腹部の腹鳴エピソードと食道への酸曝露を減少させ、QOLを改善する20。
さらに、専属の言語療法士が上腹部腹鳴を効果的に治療できることは、我々の臨床経験から確認されている22。最後に、中枢神経調節薬は、心理的苦痛を軽減し、腹鳴の引き金となる症状（腹部膨満感など）の閾値を上げるのに有効である25。治療メカニズムが異なるため、BGBTと神経調節薬を併用することもある（図4）。
図4
図4腹鳴の診断と管理計画は、胃性腹鳴、胃上腹鳴、および気腹症のアルゴリズムで示されている。CBTは認知行動療法、GERDは胃食道逆流症、HRMは高分解能マノメトリー、PPIはプロトンポンプ阻害薬、TRLESは一過性下部食道括約筋弛緩。
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腹部膨満と腹部膨満感
定義
腹部膨満感とは、患者が経験する腹部部位の膨満感、膨張感、ガスや気体の滞留感、締め付け感などの主観的な感覚であり、文化によっては「炎症を起こしている」と表現される。対照的に、腹部膨満感は腹囲が目に見えて大きくなることであり、しばしば "風船のよう "または "妊娠しているよう "と表現される。これらの病態は相互に関連した病態生理を有しており、通常、共存する治療戦略を分離することは困難である。Rome IVの基準では、機能性腹部膨満および腹部膨満を、腹部膨満感または腹部圧迫感の再発性症状、または腹囲の目に見える増大を伴うDGBIと定義している。しかし、腹部膨満感および腹部膨満感は、過敏性腸症候群（IBS）、便秘、FDを含む他のDGBIsと関連する場合、より有病率が高くなる（50％以上）26 。
診断
腹部膨満感と腹部膨満感について上記で定義 したRome IV診断基準を満たす場合、IBS、 機能性便秘、機能性下痢、FDの診断基準を 満たすべきではない。これにより、標準化された体系的研究が可能になり、どの患者に診断的検査と治療を行うべきかを特定するための指針となる1,28。腹部膨満と腹部膨張には複数の病因があるため、診断的検査は、以下に述べるような推定原因に基づくアルゴリズム的アプローチに依存する（図5）。
図サムネイルgr5
図5腹部膨満および腹部膨満の診断および治療アルゴリズム。注 横隔膜呼吸、中枢神経調節薬、および脳腸行動療法は、診断的相関にかかわらず、腹部膨満および腹部膨満の治療に考慮されうる。具体的な症状に基づいて保証される診断検査については、原稿を参照のこと。APD、腹部感覚障害；ARM、肛門内圧測定；CBC、全血球算定；CD、セリアック病；CIP、慢性特発性腸閉塞；CMP、包括的代謝プロファイル；CT、コンピュータ断層撮影；FHx、家族歴；FODMAP、発酵性オリゴ糖、二糖、単糖、およびポリオール； GI、胃腸、IBD、炎症性腸疾患、IBS-C、便秘を伴う過敏性腸症候群、KUB、腎臓・尿管・膀胱X線、MRI、磁気共鳴画像、NCGS、非セリアックグルテン過敏症、SIBO、小腸細菌過剰増殖、VH、内臓過敏症。
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腹部膨満感の一般的な原因
食物不耐症および食物過敏症
炭水化物酵素の欠乏（例、ラクターゼおよびスクラーゼ）、多くの人工甘味料（例、糖アルコールおよびソルビトール）、およびフルクタンが腹部膨満の症状を引き起こすことがある。乳糖やショ糖を消化・吸収できないことによる吸収不良のために、未消化の糖が大腸で浸透圧作用を起こすためである。内臓過敏症の患者（IBSなど）は、腸の膨満感に対する感覚の閾値が低いため、症状を経験しやすい31。現在までに評価されたDGBI患者、特にIBSの全サブタイプを対象とした最大規模のコホートでは、果糖不耐症は患者の60％に認められ、乳糖不耐症（51％）よりも高かった。31 便秘を伴うIBS（IBS-C）を除くDGBIの主要なタイプすべてにおいて、その有病率はほぼ同じであった。酵素アッセイを伴う内視鏡生検も可能であるが、水素、メタン、CO2を測定する呼気検査は、食事制限にまず抵抗性があり、乳糖、果糖、ショ糖の不耐症が疑われる患者に限定されるものの、より低コストの選択肢である32。
小腸内細菌過剰増殖の検査時期と検査方法
小腸細菌過剰増殖（SIBO）は、多くの疾患（例えば、嚢胞性線維症、パーキンソン病、強皮症、糖尿病、結合組織疾患）および生理的、DGBI、または非構造的状態（例えば、IBS、FD、術後の運動障害、オピオイドおよびステロイドの使用）でみられる臨床症候群である33,34。いくつかのコンセンサスガイドラインでは呼気検査を推奨し、グルコースまたはラクツロース摂取後90分以内にカットオフ基準を設定しているが、すべての専門家が腹部膨満のある患者にSIBOの検査が必要であることに同意しているわけではない33,35。メタン濃度の上昇は、腸内メタン生成菌の過剰増殖を表し、主な原因菌は、特にIBS-C集団において、腹部膨満感や腹部膨張の症状生成の原因となっている可能性のある古細菌Methanobrevibacter smithiiである36。リファキシミンは最も研究されている抗生物質であり、非吸収性の抗生物質であるが、最も高価である。アモキシシリン、フルオロキノロン系抗菌薬、メトロニダゾールなど、全身に吸収される抗生物質もいくつか研究されている。33,36,37 症状が再発した患者に対するガイドラインは存在しない。慢性的な水様性下痢、栄養不良および体重減少の徴候、小腸運動障害または消化管通過遅延を引き起こす全身性または構造的疾患（嚢胞性線維症またはパーキンソン病など）を有する患者は、SIBOのリスクが高く、診断検査または抗生物質による経験的治療が必要な場合がある。
原因としてのセリアック病、グルテン、フルクタン
セリアック病（CD）、非セリアックグルテン過敏症（NCGS）、グルテン不耐症の患者は、腸習慣の変化の有無にかかわらず、腹部膨満感や腹部膨満感を経験する。NCGSは、グルテンまたはフルクタンの成分に対する免疫介在性反応である。特に、体重減少、鉄欠乏性貧血、摂取と消化器症状との直接的な関連など、憂慮すべき症状を伴う患者では、グルテンを含む食品の食事制限が治療の基本である。下痢を伴うIBS患者におけるCDの血清学的検査と しては、IgA欠乏症を予防するための組織トランスグ ルタミナーゼIgAとIgAの検査が推奨されている38。アラーム症状があれば、小腸生検を行う。NCGSを自己申告する患者の中には、グルテンではなく、グルテンを多く含む食品に含まれるフルクタンが症状の原因となっている場合がある。したがって、フ ルクタンのみを除去することが推奨される39 。これらの疾患や症候 群は、診断が確定した時点で、有能な消化器内科の管理栄養 士がいることが不可欠である40 。
診断検査と画像または内視鏡の対象者
腹部膨満や腹部膨張の症状では、病歴から最近の症状の悪化、身体所見の異常、またはアラームの特徴が明らかでない限り、日常的に臨床検査やX線画像検査、内視鏡検査を行う必要はない。悪化した消化不良や腹痛、特に最近発症したもの、嘔吐、消化管出血、体重の10％を超える意図しない体重減少、慢性下痢、消化器悪性腫瘍、CD、炎症性腸疾患の家族歴がある場合は、検査を依頼することを勧める。
目に見える腹部膨満がある場合は、腹部腫瘤を評価するために腹部検査を行う。打診による鼓膜の存在は、腸の拡張を示唆する。聴診では、異常な腸音は閉塞やイレウスを示唆し、サクセッションスプラッシュは腹腔内液体を同定する可能性がある。異常があれば、腹水や腫瘤を評価するため、またはイレウス、閉塞、偽閉塞による腸内ガスの増加を確認するために、腹部のCTスキャンまたは超音波検査を行う。腹部膨満感や腹部膨満感は、卵巣がん患者にしばしば現れる症状であり、最もリスクが高いのは50歳以上の女性である。
機能性便秘、IBS-混合型（下痢と便秘）、重度の便秘を 伴うIBS-Cの患者では、腹部X線検査で便負担の増 加が明らかになり、通過速度の遅い便秘や骨盤底障 害のさらなる評価が示唆されることがある38。さらに、消化不良症状および腹部膨満感または腹部膨張を伴う40歳以上の患者では、主にヘリコバクター・ピロリの有病率が高い地域で発症している場合、上部内視鏡検査を考慮することがある42。通常、疼痛を伴う膨満感のもう1つの病因は、十分な膵酵素補充にもかかわらず慢性膵炎である可能性があり、まず便中エラスターゼ検査が必要である43。
運動障害
米国国立衛生研究所（National Institutes of Health）のGPレジストリに登録されたGP患者の約40％が、吐き気、腹部膨満感、腹痛と相関する膨満感を報告しており（P < 0.05）、これらの症状はいずれもシンチグラフィによる胃排出遅延の程度と相関していない46。国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所胃不全麻痺臨床コンソーシアムの著者は、「FDとGPは、胃の神経筋機能不全の同じ臨床病理学的スペクトルの一部である可能性がある。 「44,45。したがって、腹部膨満感や腹部膨満感のみを評価するための胃シンチグラフィやワイヤレス運動カプセル検査を推奨することはできないが、これらの検査は、胃排出遅延によるものと推定される重度の吐き気や嘔吐のある患者や、FDおよびGPに関する国立糖尿病・消化器・腎臓病コンソーシアムおよび欧州のコンセンサスに基づく食後FDサブタイプの患者では考慮すべきである42,45,47。さらに、重度のGPの症状を有する患者の30％以上に重度の便秘がみられ、小腸および結腸通過の遅延と関連しているが、胃内容排出遅延とは関連していない48。したがって、重度の腹部膨満や腹部膨張を含む難治性の上部消化管症状を有し、特に体重減少を伴う患者、および他の病歴から腸管神経筋症性障害が疑われる患者のごく一部では、前十二指腸マノメトリー、ワイヤレス運動性カプセル、全腸シンチグラフィー、および/またはX線不透過性マーカーを用いた小腸運動性評価により、プロキネティクスに反応しうる胃外運動障害を明らかにできる可能性がある49。重要なことは、抗十二指腸マノメトリーなどのこれらの専門的検査の多くは標準化されておらず、標準的治療に抵抗する重度の症状および栄養不良の患者では、3次医療センターへの紹介が必要であるということである。
肛門疾患の評価
排便障害などの機能性排便障害の患者は、しばしば便秘および腹部膨満感を経験する。これは、内臓過敏症（IBSと同様）および結腸の膨満を伴う便の滞留に関連している可能性がある。評価は、軟便や排便時のいきみ、趾外反、スプリントなどの腸習慣を強調する病歴聴取から始まる。便失禁は、直腸内の大便負荷が括約筋を弛緩させることで二次的に起こることもある。その他の構造的原因により、肛門症状や閉塞性排便が起こることもある。
直腸指診は、括約筋緊張の亢進や低下、骨盤底筋障害、直腸脱、肛門狭窄、直腸瘤などを同定するのに役立つ。骨盤底筋障害の診断は、バルーン拡張を併用した肛門生理検査によって確認する。直腸痛や大きな直腸瘤、膀胱瘤のある患者では、骨盤臓器脱や直腸肛門挿管など、症状の原因となる構造的病因が懸念される場合は、バリウムを用いた排便造影や磁気共鳴画像法を行うことができる。米国消化器病学会（American College of Gastroenterology）と英国消化器病学会（British Society of Gastroenterology）は、特に標準的な治療法に反応しないIBS-Cの女性や、病歴や検査所見から骨盤底部障害が疑われる女性に対して、肛門生理学的検査を行うことを提唱している38,50。
腹部膨満と腹部膨満に対する治療法
腹部膨満感や腹部膨満感に対する治療法には科学的根拠がなく、その成功例も限られていることから、患者はソーシャルメディアを通じて広まる有害で不誠実な情報源に頼る可能性がある。また、効果のない流行の食事療法や薬草療法を勧める医療機関を特定し、栄養不良や潜在的な毒性を引き起こす可能性もある。特にDGBI患者にとって、効果的なコミュニケーションは患者と医療者の関係を改善し、より良い健康アウトカムをもたらし、不必要な緊急医療受診を避けることで医療システムへの負担を軽減し、患者の満足度を向上させる。
腹部膨満および腹部膨満に対する食事介入
特にDGBIが重複している患者では、食物が腹部膨満感や腹部膨満感を誘発することがある52,53。しかし、原発性の腹部膨満感や腹部膨満感に対する食事制限を評価した研究はほとんどない。最も調査された食事療法の推奨は、NCGSおよびCD患者におけるグルテンの排除、フルクタンの回避、および低発酵性オリゴ糖、二糖類、単糖類、ポリオール（FODMAP）食の開始である54、 55, 56 機能性腹部膨満感およびガス関連症状のRome II基準を満たした患者を対象とした小規模研究では、呼気検査に基づく所見としてフルクトース不耐症が最も一般的であった。患者の65%に炭水化物吸収不良がみられ、食事制限により1ヵ月後には80%超で症状が改善し、1年後には50%で完全に改善した。54 最近の研究では、グルテンではなくフルクタンがNCGS患者の症状を引き起こす可能性が示唆されている。低FODMAP食は、機能性腹部膨満および腹部膨満の明確な治療法としては評価されていないが、FDおよびIBSにおいて低FODMAP食と従来の食事アドバイスを比較したランダム化比較試験で、腹部膨満およびQOLの改善が報告されている56、 57, 58 低FODMAP食は、ビフィズス菌種の減少や栄養不良など、腸内細菌叢に悪影響を及ぼす可能性があるため、再導入の計画を立てて実施する場合は、専ら訓練を受けた消化器内科の栄養士または訓練を受けた消化器内科の医療従事者の手に委ねるべきである59。食事制限との相乗効果として、摂食障害および回避性または制限性食物摂取障害の危険因子を注意深く認識し、できれば消化器内科の心理学者または十分な知識を有する臨床医の助けを借りるべきである60。一般に、除去食が有益でない場合は中止すべきである。
腹部膨満または腹部膨満に対するプロバイオティクスおよび医療用食品による治療は推奨されない。
腹部膨満や腹部膨満に対するプロバイオティクスの有効性を検討した研究はない。ビフィドバクテリウム・ランティス（Bifidobacterium lantis）とラクトバチルス・アシドフィルス（Lactobacillus acidophilus）の2種類のプロバイオティクスを用いた二重盲検プラセボ対照試験では、8週間後にDGBI患者の全般的な消化器症状がプラセボと比較して改善し、腹部膨満感も改善した（P < 0.01）61。しかし、IBSとFDに関するイギリス、ヨーロッ パ、アメリカの最新のガイドラインでは、これらの疾患 における全身症状の治療にプロバイオティクスを使用す ることは推奨されていない。米国では、ペパーミントオイルがIBSの全体的症状に対する最も研究されたハーブ療法である。IBSを対象とした最近のプラセボ対照ランダム化比較試験で は、6週間後の時点でペパーミントオイルによる腹部膨満 症状の改善はみられなかった64。
肛門バイオフィードバック療法は腹部膨満と腹部膨張を改善する可能性がある。
腹部膨満感や腹部膨満感は、IBS-Cや慢性便秘の患者における重要な症状である。これらの病態は排便障害と重複しているため、骨盤底機能の改善により腹部膨満症状が軽減することを期待して、肛門バイオフィードバック療法が推奨されることが多い38。肛門バイオフィードバック療法では、器具を用いた「オペラント条件付け」法を用い、肛門の押し込みと弛緩の結果を示す視覚モニターを介して排便調整を行い、正常な排便を促す65。66。IBS-Cと慢性便秘の患者におけるバイオフィードバック療法の奏効率も、RCTによると同様に良好で、腹部膨満感、直腸過敏症、腹部膨満感が改善し、長期間持続している67,68。このような検査やそのセラピストは広く普及していないため、在宅バイオフィードバック療法やポイントオブケア肛門機能検査は、運動機能専門医がいないオフィス環境でも簡単に適用できる可能性がある。68,69 排泄障害が確認された場合、バイオフィードバック療法は腹部膨満障害に有効であることを提案する。
腹部膨満および腹部膨張に対する中枢神経調節薬
腹部膨満感は、腸-脳軸に沿った複数の障害メカニズムから生じる不快な感覚である。これらの感覚は、内臓不安、抑うつまたは身体化が共存する場合、心理状態によっても増幅される71。中枢神経調節薬（例えば、抗うつ薬）は、入力される内臓信号の知覚を低下させ、脳-腸の調節不全に陥った制御機構を再調整し、心理学的合併症を改善する25。三環系抗うつ薬（例、アミトリプチリン）やセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（例、デュロキセチン、ベンラファキシン）など、ノルアドレナリン作動性経路およびセロトニン作動性経路を活性化する抗うつ薬は、内臓感覚の軽減に最大の効果を示す。多くの研究で、IBS、FD、機能性胸やけ、悪心・嘔吐を含むさまざまなDGBIに対して、腹部膨満感、疼痛、全身症状の改善が示されている。他のいくつかの研究では、IBS、中枢性腹痛、GPなど、関連するDGBIsとの関連で、腹部膨満感に対する中枢神経調節薬の効果を評価しており、症状に対する効果が示されている。この効果は、腹部膨満が食事中または食後に起こる場合に最もよく現れるようである。
便秘を治療する腸関連薬は、腹部膨満症状を改善する可能性がある。
いくつかの研究では、腹部膨満感を二次アウトカム指標として用い、プラセボに対する有用性を報告している。これらには、分泌促進薬（例、ルビプロストン、リナクロチド、プレカナチド）、5-ヒドロキシトリプタミン4受容体作動薬（例、テガセロド、最近販売中止）、IBS-Cに特化したナトリウム-水素交換体-3剤（例、テナパノール）などがある77、 78, 79, 80, 81, 82, 83 13の臨床試験を用いた最近のメタアナリシスでは、IBS-C患者の腹部膨満感の治療において、すべての薬剤がプラセボよりも優れていることが明らかになった84。すべての薬剤を間接的に比較した結果では、これらの薬剤間に差はみられなかった。選択的5-ヒドロキシトリプタミン4受容体作動薬であるプルカロプリドは、GPおよび便秘の治療に使用される。
腹部膨満感に対する脳腸行動療法
最近発表された学際的なコンセンサスレポートでは、DGBIを治療するためのさまざまなBGBTを支持するエビデンスが示されている18。催眠療法、CBT、その他の治療法を含むこれらの療法は、中枢神経調節薬や他の消化器治療と安全かつ補完的に併用することができる。さらに、これらの治療法は、DGBIに関連する全体的なQOLパラメータ、不安、ストレス、負担を改善するため、症状特異的である必要はない。IBSにおける心理療法の有効性を評価したメタアナリシスでは、CBTと腸指向催眠療法が最も確実なエビデンスを示したが、すべての療法がIBSに有効であった。現在までのところ、機能性腹部膨満感のみに焦点を当てたBGBTはない87。しかし、専門家のコンセンサスに基づく経験的エビデンスは、少なくとも心理的苦痛を軽減しQOLを改善するために使用することを支持している。加えて、処方箋に基づく心理療法は現在、米国食品医薬品局（FDA）によりスマートアプリでの使用が承認されている。さらに、これらの療法はIBSやFDにおける腹部膨満感を含む全体的な症状を改善し、安全で比較的安価であるため、腹部膨満感や腹部膨満感の症状の治療にはBGBTを推奨する18。
腹部膨満と腹部膨満感の基礎としての腹部呼吸障害
腹部感覚異常（Abdominophrenic Dyssynergia：APD）とは、腹部膨満感や顕著な腹部膨張の症状を持つ被験者において、最小限の気体膨張に対する逆説的な内臓反射反応を示すものである。健康な人は、腸内ガスの増加に対して、前腹筋を収縮させ横隔膜を弛緩させることで反応し、腹部膨満を防ぐ。APDでは、横隔膜が逆説的に収縮し（下降し）、前腹壁の筋肉が弛緩するため、腹部膨満が生じる88。機能性腹部膨満またはIBS患者では、CTスキャンにより、わずかな管腔内ガスの増加（腹部膨満の程度を説明するには不十分な約10％）および内臓知覚過敏でさえ、APD反応が証明される89。対照的に、大量の腸内ガス膨満を伴う重度の腸管運動障害を有する患者（例えば、腸管偽閉塞）では、腹部膨満と腹部膨満という同様の症状を伴うAPDパターンは示されなかった。このことは、胃や腸の膨満が腹部膨満を引き起こし、それが内臓反射やAPD反応の引き金になっていることを示唆している。このことから、中枢神経調節薬は腹部膨満感を軽減することにより、APDの誘発機序を弱めることができる。腹部膨満感が恒常的であったり、食事と無関係であったりする場合には、この方法はあまり有効ではないようである28。
筋活動（横隔膜と肋間筋）の筋電図を用いたAPDに対するバイオフィードバック療法が提案されており、1つのグループによる2つの研究で有効性が報告されている。
迷走神経緊張と交感神経活動を低下させる横隔膜呼吸は、 APDの治療に使用できる。例えば、IBS患者において、ゆっくりとした深呼吸の介入は、運動時の心拍数の回復や心拍変動で評価される自律神経反応の改善につながる。91 脳腸管行動療法士や神経消化器専門医の専門家のコンセンサスでは、患者の症状の改善が報告されており、この方法は安価で安全であるが、まだ多くのデータが必要である（APDに関する詳しい情報は、https://romedross.video/Q_A_AbdomDyssyn のビデオを参照のこと）。
結論
腹鳴、腹部膨満感、腹部膨満感の症状は一般的であり、頻繁に経験し、煩わしく、患者の日常生活に支障をきたす場合には、DGBIに分類される。これらの症状の理解には多くのギャップが存在するが、その病態生理学は、脳腸軸の調節障害の重要性と、食事、運動性内臓感受性、心理社会的パラメータに対処する治療のための生物心理社会的モデルの適用に収束しつつあるように思われる。十分にデザインされた研究の数が限られているため、エビデンスに基づいた治療法の推奨は困難である。したがって、これらの症状が共存する可能性のある他のDGBIのデータを外挿し、臨床経験によって支持される治療法を特定するための経験的証拠に頼らざるを得ない。腹鳴、腹部膨満感、腹部膨満感を有する患者の治療を管理するためには、集学的アプローチと患者中心のモデルが鍵になると考える。消化器内科医、消化器栄養士、脳腸行動療法士、運動療法士を含む統合医療は、すべての環境で利用できるとは限らない。患者の主症状、身体診察、限られた診断的検査に注意深く注意を払うことで、患者を適切な診断的評価へと導くことができる。さらに、患者中心のケアモデルを用いた教育と効果的なコミュニケーションスキルは、転帰の改善と患者および医療従事者の満足度向上を伴う治療の最適化をもたらし、不必要な診断検査と医療費を削減する。
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グーグル・スカラー
論文情報
出版履歴
オンライン公開 2023年7月13日
受理済み 2023年4月17日
受理：2023年1月2日 受理：2023年1月2日
脚注
著者貢献 Baha Moshiree：研究の着想とデザイン、原稿の起草、原稿の批判的修正。Douglas Drossman： 研究の着想と計画、原稿の下書き、原稿の重要な改訂。Aasma Shaukat： 研究の着想と原稿の重要な修正。

利益相反 著者らは以下のことを公表している： Baha Moshireeは、Salix Pharmaceuticals、AbbVie、Coloplast Corp、Ironwood、Medtronic USA、Cystic Fibrosis Foundationから助成金支援を受け、Shire North American Group、Ironwood、Alnylam、Takeda Pharmaceuticals USAの諮問委員を務め、Nestlé Foundationの講演会ビューローの財政支援を受けた。ダグラス・ドロスマンは、ローマ財団の最高経営責任者兼名誉会長として財政援助を受け、サリックス・ファーマシューティカルズ、武田ファーマシューティカルズUSA、アルファシグマUSA、アッヴィ、アイアンウッド・ファーマシューティカルズから財政援助を受けた。Aasma ShaukatはFreenome社、Medtronic社、Motus-GI社から財政的支援を受けた。

識別
DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.04.039

著作権
© 2023 The Author(s). AGA Instituteの委託によりElsevier Inc.が発行。
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図
図サムネイルgr1
図1（A）食道からの空気の排出に伴う遠位から近位へのインピーダンスの上昇を示すインピーダンスpH研究のトレース（B）と対照的に示される胃の腹鳴。矢印は空気の流れの方向を示す（画像提供：Marcelo F. Vela, MD, FACG, Mayo Clinic, Phoenix, AZ）。(B)胃の腹鳴の高解像度マノメトリー像で、胃から食道上部への空気の流れ（オレンジの矢印）がみられ、黄色の矢印で示した下部食道括約筋（TLES）の一過性の弛緩に続いている。上部食道括約筋が一時的に開き、空気が食道から排出される（画像提供：C. Prakash Gyawali, MD, MRCP, Washington University, St Louis, MO）。
図サムネイルgr2
図2(A) 食道からの経口的な空気の排出に伴い、近位から遠位に向かってインピーダンスが上昇する様子を示すインピーダンスpH研究のトレースで示された胃上部の腹鳴。矢印は空気の流れの方向を示す（画像提供：Marcelo F. Vela, MD, Mayo Clinic, Phoenix, AZ）。(B)上部食道括約筋が開き、空気が食道内を伝播し、横隔膜が収縮し、下部食道括約筋が緩徐に動く上腹部蠕動運動を繰り返す高分解能マノメトリー。右は拡大図（赤矢印は空気の流れ方向）（画像提供：C. Prakash Gyawali, Washington University, St Louis, MO）。
図サムネイルgr3
図3（A）左のインピーダンスpH画像は、食道、胃への空気の嚥下（左の画像のオレンジ色の矢印を参照）に続いて、胃上部の腹鳴（太い矢印）、そして酸逆流のエピソードが続くことを示している（青い矢印はpH＜4.0を示している）。(B）右の画像のライントレースは、空気の嚥下とともにみられる嚥下エピソード（青い矢印）を示す。
図サムネイルgr4
図4腹鳴の診断と管理計画は、胃性腹鳴、胃上腹鳴、空気嚥下のアルゴリズムで提供されている。CBTは認知行動療法、GERDは胃食道逆流症、HRMは高分解能マノメトリー、PPIはプロトンポンプ阻害薬、TRLESは一過性下部食道括約筋弛緩。
図5診断と治療
図5腹部膨満感と腹部膨満感の診断と治療アルゴリズム。注意。横隔膜呼吸、中枢神経調節薬、脳腸行動療法は、診断的相関に関係なく腹部膨満および腹部膨満の治療に考慮できる。具体的な症状に基づいて保証される診断検査については、原稿を参照のこと。APD、腹部感覚障害；ARM、肛門内圧測定；CBC、全血球算定；CD、セリアック病；CIP、慢性特発性腸閉塞；CMP、包括的代謝プロファイル；CT、コンピュータ断層撮影；FHx、家族歴；FODMAP、発酵性オリゴ糖、二糖、単糖、およびポリオール； GI、胃腸、IBD、炎症性腸疾患、IBS-C、便秘を伴う過敏性腸症候群、KUB、腎臓・尿管・膀胱X線、MRI、磁気共鳴画像、NCGS、非セリアックグルテン過敏症、SIBO、小腸細菌過剰増殖、VH、内臓過敏症。
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