付録の除去： 重症クロストリジウム・ディフィシル感染と再発のプロローグ？

出版：2023年7月5日
付録の除去： 重症クロストリジウム・ディフィシル感染と再発のプロローグ？

https://link.springer.com/article/10.1007/s10620-023-07978-2

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37402982/

ヤン・フランコ
消化器疾患と科学 (2023)この記事を引用する
メトリクス詳細
原著論文は2023年07月05日に発表された。
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虫垂炎は、19世紀後半にReginald Fitz [1] が虫垂炎の臨床症状と適時の虫垂切除術の救命効果を関連付けるまでは、一般的に致死的であった。幸運なことに、彼らの観察は麻酔と無菌法の導入と一致していた。こうして、虫垂切除術は耐えられるようになり、命を失うのを防ぐことにほぼ成功した。虫垂切除術による死亡率は、現在0.3％未満であり[3]、典型的な若年層ではもっと低い。この原稿を書いている時点で、米国では虫垂炎の症状がある患者のほとんどがCTによる画像診断（90％）とそれに続く腹腔鏡下虫垂切除術（91％）を受け、翌日までに退院している。
いくつかの大規模臨床試験で抗生物質療法による虫垂温存の可能性が検討されるまで、虫垂切除術に代わる有意義な方法はなかった。抗生物質優先の非手術的アプローチは、合併症のない虫垂炎患者において、最初の虫垂切除術に代わる安全な選択肢を提供するものである [3, 4]。事前に規定された非劣性の閾値に達していないことは間違いないが、ランダム化試験は、疾患の初期段階における非手術的安全性に関して説得力のある議論を提供した。一方、(1)即時盲腸切除術に対する抗生物質の早期優越性、(2)盲腸切除術の回避に関連する長期的または生涯的転帰を立証した研究はなかった。
虫垂を温存するメリットはあるのか？医療経済が複雑であるため、単純に財政的利益を分析することはできない。最初の2つの妥当な選択肢を考えると、患者には選択肢がある。疣状虫垂の実際の生理学的機能は未解明のままであるため、虫垂を温存することによる生物学的な利点はあまり明らかではない。さらに、虫垂炎の病因もまだ解明されていない。その結果、これらの基本的な知識のギャップが、虫垂保存の是非、マイクロバイオーム調節への寄与、あるいはClostridioides difficile感染症（CDI）リスクに関するコンセンサスを得る妨げとなっている。
実際、虫垂切除には、腹腔膿瘍、腹膜炎、急性腹症による死亡の早期予防という明らかな利点以外にも、多くの利点がある。盲腸切除歴のある患者は潰瘍性大腸炎の発生率が低く、治療抵抗性の潰瘍性大腸炎の3分の1は盲腸切除後1年で大腸の炎症が減少することを示唆する証拠もある [5] 。さらに、虫垂切除歴のある患者は、虫垂腺がんがまれであるにもかかわらず、ほとんどの患者にとって長期的に重要な因子であると思われる虫垂がんを発症することは明らかにない。さらに、盲腸患者はパーキンソン病の発生率が低く、これは30年遅れて観察された利益であり [6] 、現実的にはこの利益は人生の最初の30年間に盲腸を経験した患者に限定される。
虫垂炎の最初のX線診断に伴う放射線量は、早期の虫垂切除術を受けた場合と、抗生物質の非手術を受けた場合とで、おそらく同程度であろう。初診後わずか1年以内に虫垂炎を再発する率が40％に達することを考えると、虫垂が温存され、右下腹部痛を再発する患者の生涯累積放射線量は決定的な因子であるかもしれない。Leeらは、8年間の追跡を行った韓国のコホートにおいて、虫垂炎の診断用CTを1回受けた後の急性白血病の相対リスクが40％高いことを示した [7] 。絶対発生率は低かったが、これは注目すべき増加であり、1回のCTスキャンに起因するものであった。虫垂炎やCDIの合併症や再発に対して、複数回のCT検査はどのようなリスクを伴うのだろうか？
Digestive Diseases and Sciences誌の本号で、Nagaら[8]は、虫垂切除術の既往（非既往）のある患者におけるC. difficileに関連した主要な罹患リスクを評価するタイムリーなメタアナリシスを提供している。盲腸切除歴のある患者（n = 666）と無傷の虫垂のある患者（n = 3850）を比較した8件の研究があり、それらはすべてレトロスペクティブであった。重症CDIのプールリスクは、虫垂切除歴のある患者では20.5％であったのに対し、無傷の虫垂の患者では16.4％であり、統計学的有意差は認められなかった（p = 0.28）。同様に、死亡とCDIの再発のリスクは盲腸のない患者と盲腸のある患者で同程度であった。しかし、著者らは盲腸を欠く患者ではCDIに対する合併切除率の増加を観察した。現代の盲腸切除術は、周術期直後のCDIの発生率（～0.6％）は低いが [4] 、Nagaらは、周術期直後のCDIではなく、長期的な盲腸欠如に関連する晩期転帰を検討した。
(1)急性虫垂炎はもはや一律に虫垂切除術を必要としないこと、(2)結局のところ、虫垂は免疫学的 [9, 10]および微生物学的機能 [11] を有している可能性があること、である。
CDIの将来的なリスク上昇と盲腸切除の既往／遠隔との関連は、以前に観察されている [12] 。大腸マイクロバイオームの再増殖は虫垂に由来し、虫垂が欠損した状態ではそのマイクロバイオームバランス作用が低下するため、CDIに対する抵抗性が低下することが示唆されているが、証明はされていない [9, 12]。逆に、C. difficileが虫垂に定着して大腸に「再増殖」する可能性も考慮しなければならない。この目的のために、培養ベースおよびmRNAベースの研究では、虫垂内腔にC. difficileが存在することが報告されていないため [11, 13] 、このメカニズムはデータによって裏付けられていない。
著者らは、不均一なレトロスペクティブデータに起因する不可避的な限界がこのメタアナリシスの妥当性を制限する可能性があることを認識していた [8] 。メタ解析の主要評価項目であるCDIの重症度については、ほとんどの研究が全領域を定義していない。CDI重症度のプールリスクと死亡率の間に差が認められなかったにもかかわらず、盲腸切除術を受けた患者では大腸切除術のリスクが高かったことは一見矛盾している。とはいえ、現時点では、盲腸を切除した人の間でC. difficile感染の重症度が上昇するというプールされたシグナルは得られていない。もしそのようなシグナルが検出されれば、虫垂を温存することは生物学的にも臨床的にも意味のあることになるであろう。一方、外科的に虫垂を切除するしないにかかわらず、微生物と宿主の相互作用は数え切れないほどあり、今後の研究で明らかにされるであろう。
参考文献
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Franko, J. 付録の除去： 重篤なクロストリジウム・ディフィシル感染と再発のプロローグ？Dig Dis Sci (2023). https://doi.org/10.1007/s10620-023-07978-2
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2023年4月26日受領
2023年5月15日受理
2023年7月5日発行
DOIhttps://doi.org/10.1007/s10620-023-07978-2
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