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炎症性腸疾患患者におけるClostridioides difficileによる入院の再発が長期転帰に与える影響：全国代表コホートによる検討

哉百名


消化器病治療の進歩第15巻2022年1月号～12月号
© The Author(s), 2022, 記事再利用ガイドライン
https://doi.org/10.1177/17562848221141501
クリエイティブ・コモンズ・ライセンス
オリジナル研究
炎症性腸疾患患者におけるClostridioides difficileによる入院の再発が長期転帰に与える影響：全国代表コホートによる検討
Preethi G. Venkat1、Nghia H. Nguyen2、Jiyu Luo3、Alexander S. Qian4、Sahil Khannahttps://orcid.org/0000-0002-7619-83385、およびSiddharth Singhhttps://orcid.org/0000-0002-2640-72696,7
背景：Clostridioides difficile感染症（CDI）は、炎症性腸疾患（IBD）患者における予後不良と関連しています。
目的:IBD患者におけるCDI（rCDI）関連の再発入院が縦断的な予定外の医療利用に与える影響を評価するために、全国を代表するコホート研究を実施しました。
デザイン:2017年のNationwide Readmissions Database（NRD）を活用した後ろ向きコホート研究である。
方法:2017年1月から6月に2回以上入院し、2017年12月まで追跡調査したIBD患者13,446人を特定し、このうちCDI関連入院は1,148人であった。IBD患者において、rCDI関連入院とCDI関連入院1回を比較（一次参考）、CDI関連入院1回以上とCDI関連入院なしを比較（二次参考）し、年間の入院負担とIBD関連手術の負担を比較しました。
結果：CDI関連入院が再発（2回以上）した患者さんとCDI関連入院が1回の患者さんでは、予定外の医療利用（入院期間、27日対27日、p=0.62）、6ヶ月再入院（63%対64.3%、p=0.8）、IBD関連手術のリスクと負担に有意差は見られませんでした。しかし、CDI関連入院が1回あった患者となかった患者では、6ヶ月再入院率（61.1%対55.7%、p<.001）、1年間の総入院日数（中央値：26日対21日、p<.001）がより高くなった。 001）、1年間の全入院にかかる総費用（212,524ドル対184,384ドル、p<0.01）、入院死亡率（3.28％対1.81％、p=0.01）でしたが、IBD関連の手術リスク（6.7％対6.4%、p=0.79）の上昇は認められませんでした。
結論：CDIで入院したIBD患者は縦断的な入院成績が悪いものの、CDIによる再発入院は1回限りの入院と比較して有害転帰のリスクを増加させない可能性があります。
キーワード
感染症, クローン病, 入院, 下痢
1カリフォルニア大学サンディエゴ校医学部消化器内科，ラホヤ，カリフォルニア州，米国
2カリフォルニア大学サンディエゴ校医学部消化器科、ラホヤ、カリフォルニア州、米国
3生物統計学、公衆衛生教育部門、カリフォルニア大学サンディエゴ校、ラホヤ、カリフォルニア州、米国
4カリフォルニア大学サンディエゴ校医学部消化器科（米国カリフォルニア州ラホヤ
5米国ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニック内科、消化器・肝臓部門
6カリフォルニア大学サンディエゴ校医学部消化器内科（9452 Medical Center Dr., ACTRI 1W501, La Jolla, CA 92093, USA
7カリフォルニア大学サンディエゴ校医学部生物医学情報学教室、ラホヤ、カリフォルニア州、米国
コレスポンディングオーサー（複数）
sis040@ucsd.edu
はじめに
クローン病や潰瘍性大腸炎などの炎症性腸疾患（IBD）患者において、C. difficileは感染性大腸炎を併発したり、IBDの再燃を促進させたりすることがあります。一般人口におけるCDIの全国的な負担は減少しているように見えますが2、入院中のIBD患者におけるCDIの発生率は上昇傾向にあります3。この関連性には、IBD患者における入院の再発や栄養状態の悪化など多くの要因が関係しており、これらはC. difficile 感染のリスクを増大させる可能性があります。IBD患者におけるコントロールされていないIBD、免疫抑制、抗菌剤の使用は、腸内細菌叢を乱し、CDIへの感受性を高めます4。
CDIを発症していない入院中のIBD患者と比較して、CDIを発症して入院したIBD患者は、院内死亡率の大幅な上昇、消化管手術の必要性の増加、入院期間の長期化など、予後不良です5、6。CDIと比較して、一般集団におけるCDI再発（rCDI）発生率が増加しています。IBD患者がCDIに罹患した場合、rCDIを発症する可能性が高く、予後が悪いことはよく知られていますが、rCDIを発症したIBD患者を単発のCDIで入院した患者と比較して、予後を比較するデータは不足しています。
そこで、IBD入院患者におけるrCDI（対単発CDI対CDI関連入院なし）が予定外の医療利用に及ぼす影響を把握するため、レトロスペクティブ・コホート研究を実施した。Healthcare Cost and Utilization Project（HCUP）のもとで開発された、米国における全支払い者の病院再入院を反映した縦断的データセットであるNationwide Readmissions Database（NRD） 2017を使用し、CDIによる入院が0、1、複数のIBD患者の入院関連負担、コスト、死亡率、再入院リスク、IBD関連手術リスクについて検討しました9。我々は、rCDIを発症したIBD患者は、CDIによる入院が1回の患者と比較して長期的な転帰が悪く、CDIによる入院が1回の患者は、CDIによる入院がない患者と比較して転帰が悪くなると仮定しました。
研究方法
研究デザインおよびデータソース
本試験は，NRD 2017を用いてデザインされた後方視的コホート研究である。このデータベースは、米国の東部、西部、および中央部に地理的に分散した28州から収集され、米国の人口の60.0％、米国の全入院の58.2％に相当するものである。地域医療機関、公立医療機関、大学医療機関に入院した患者の人口統計学的情報、臨床情報、非臨床情報を1年間にわたり収集したものである。NRDは一般に公開されているデータベースであり、非識別化された患者情報が含まれていることから、本研究は施設審査委員会の評価と承認が免除されると判断された。本研究の報告は、Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology（STROBE）声明11 に準拠している。コホートの選択、曝露の決定、結果の確認を含む全体的な研究デザインを図1（a）に要約する。


図1(a) コホート研究のデザインを図式化したもの（BioRender.comで作成）。曝露状況（2017年1月から6月までのCDI関連入院数）に基づいて患者を選択し、2017年12月まで追跡して、関心のある主要および副次的アウトカムを測定した。時間対事象分析を行い、指標となる入院時から6ヶ月間の再入院リスクおよびIBD関連手術のリスクを検討した。(b）曝露状況（2017年1月から6月までのCDI関連入院数）に基づく、一次および二次解析群のグラフ表示。
CDI、Clostridioides difficile感染症、IBD、炎症性腸疾患。
研究対象者と曝露評価
NRD 2017を使用して、2017年1月1日から6月30日の間に少なくとも2回の入院をした、IBD患者を特定した。これらの患者は、2017年12月末日または死亡までフォローアップに貢献した。入院歴は入院再発の最も強いリスク要因の1つであるため、2回以上入院した患者のみを含めることで、rCDIにより2回以上入院した患者（曝露）、CDIで1回入院しCDI以外の理由で2回入院した患者（比較対象#1）、CDIとは無関係の理由で2回入院した患者（比較対象#2）の3コホートで縦断的アウトカムを比較することが可能になりました。2回目の入院を指標入院とし、そこから縦断的な転帰評価を開始した。一次解析では、2回以上のCDI入院をした患者と、1回のCDI入院と2回目の非CDI入院をした患者を比較した。二次解析では、CDIを発症した患者と発症していない患者を比較した。解析グループは図1(b)にグラフで示されています。
ICD-10コードK50.x（クローン病）およびK51.x（潰瘍性大腸炎）によって定義されるように、入院中にIBDのいずれかの診断を受けた患者が分析に含まれた。IBDのサブタイプ別（クローン病、潰瘍性大腸炎、IBDタイプ不明）には、疾患の部位によってより深く表現できないこと、IBDのサブタイプによって結果が異なるという特定の仮説がないことから、患者を分けて検討することはしていません。退院時診断コードの上位5つ（40の可能な退院時診断コードのうち）にC. difficile感染症（ICD-10コード A04.7: Enterocolitis due to Clostridium difficile）の診断がある場合、患者はCDI関連の入院とみなされました。IBD患者を特定し、上位5つの診断にC. difficile感染が記載されている患者を特定するために、国際疾病分類第10版-臨床修正（ICD-10-CM）を使用しました。12 この研究に参加するためには、最低6ヶ月のフォローアップ期間を有することが必要でした。1）入院期間が不明な患者、（2）他院から転院した患者、（3）IBD関連の初回入院が2017年7月1日から12月31日の患者を除外しました。
患者および病院の特徴
各患者について、年齢、性別、主な予想支払源（メディケア/メディケイド、民間保険、自己負担、その他の保険タイプ）、患者の郵便番号の世帯収入に基づく所得四分位、インデックス入院期間、シャルソン共存症指数（CCI）を計算するための関連共存症などの特性を検討した。各入院について、内視鏡検査、大腸内視鏡検査、軟性S状結腸鏡検査などのIBD関連処置、およびIBD関連手術（大腸切除、人工肛門、回腸吻合など）を把握した。各病院について、病院の所在地と教育状況を調査した。これらのベースライン特性は、一次解析と二次解析について、それぞれ表1および表2にまとめた。

転帰
主要アウトカムは，6 ヵ月再入院リスクと年換算入院期間（2017 年に入院した日数の合計）であった．副次的アウトカムでは、（1）フォローアップ中のIBD関連手術、（2）、入院死亡率、（3）フォローアップ中の重症入院（入院期間7日以上またはIBD関連手術の必要性）15について検討した。また、指標となる入院から6ヶ月間の再入院までの期間とIBD関連手術までの期間も調査しました。予防可能な入院は、予防品質指標のICD-10コードを用いて特徴づけました。この指標は、Agency for Healthcare Research and Qualityが開発したもので、質の高い地域密着型の外来診療によって入院や合併症、重症化を予防できる可能性がある外来疾患を特定するためのスクリーニングツールとして、病院の退院データとともに使用することができる。上記の結果は、図1(b)に示すように、一次解析グループと二次解析グループの間で比較されました。
統計解析
CDIによる入院が0、1、または2回あったIBD患者の指標となる入院について、患者の人口統計、入院特性、病院特性を比較するために記述統計学を使用しました。すべての仮説検証は、両側p値<0.05が有意であることを示しながら行った。カテゴリー変数の比較は、Pearson χ²検定を用いて行った。FisherのExact検定は、適切な場合（すなわち、期待細胞数が5未満の場合）に用いた。連続変数は、Student t testとANOVAを用いて比較した。カテゴリー変数はパーセンテージで、連続変数は四分位範囲を持つ中央値で表した。6ヵ月再入院のリスクに対する単回入院とrCDI関連入院の独立した効果を評価するために、2つの別々のモデルを作成した。一次比較では、CDI単独入院と比較して、rCDI関連入院が6か月再入院のリスクに影響を与えるかどうかを検討した。二次比較では、CDI関連入院がない場合と比較して、CDI関連入院が6か月再入院のリスクに及ぼす影響を検討した。同じモデルを用いて、指標入院後6カ月間のIBD関連手術（補足表3に含まれるICD-10コードで定義）のリスクも検討した。これらのアウトカムを検討するために、年齢、性別、指標入院時の滞在期間、CCIスコア、世帯収入の中央値、病院の都市部の状況、病院の教育状況、主要支払者、および重症IBD入院を調整した後方変数選択を用いた多変量Cox比例ハザード分析を実施した。すべての統計解析は、R統計ソフトウェアバージョン4.1.0（Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）を用いて行った。
結果
NRD 2017で分析された17,978,754件の退院記録のうち、40,177件（2回以上入院した患者）が分析のために特定され、これは2017年の1月から6月の間にIBDの診断を受け、少なくとも2回入院した個々の患者13,446人に相当するものである。このうち、12,298人（91.5%）はCDI関連入院がゼロ、1,148人（8.5%）は最初の2回のうち1回以上のCDI関連入院、354人（2.6%）はCDI関連入院とCDI関連以外の2回の入院、280人（2.1%）はCDI関連入院を2回以上経験した患者さんでした。
CDI関連入院が2回あった患者の転帰とCDI関連入院が1回だった患者の転帰
定義されたフォローアップ期間において、CDI関連入院が2回以上の患者では、CDI関連入院が1回のみの患者と比較して、再入院（63%対64.3%、p=0.8）、IBD関連手術（p=0.89）、入院患者死亡（p=0.14）、重症入院のリスク（35%対32.8%、p=0.72）に有意差は認められませんでした（表3）。図2は、CDI関連入院が2回あった患者と1回あった患者の再入院までの時間に関する生存曲線を示している。同様に、年間入院負担［27日（28）対27日（21）、p＝0.62］、または全入院を通じた年間コスト［223,296ドル（262,127）対183,786ドル（231,667）、p＝0.23］に有意差なしとなった。

図2. C. difficile（CDI）関連の入院が単発の場合と再発した場合のIBD患者の6カ月再入院確率を示すKaplan-Meier曲線。
年齢、性別、指標となる入院期間、CCIスコア、世帯収入の中央値、病院の都市部の状況、病院の教育状況、主要支払者、重度のIBD入院を調整した多変量解析では、rCDI関連入院は、CDI関連入院が1回の患者と比較して再入院までの時間の短縮と関連していなかった［ハザード比（HR）、1.04；95％CI、0.85、1.27］（表4）。カテゴリーごとのイベント数が少なすぎるため、rCDI関連入院とCDI関連入院1回の患者におけるIBD関連手術リスクを評価するための多変量解析は実施できなかった。

CDI関連入院が1回あった患者とCDI関連入院がなかった患者の転帰
初回入院でCDI入院がなかった患者と比較して、IBDでCDI入院が1回あった患者は、6ヶ月再入院率が有意に高く（61.1%対55.7%、p<0.001）、計画外入院が多かった。 001）、予定外の入院（90.2％対86.5％、p<0.01）、IBD関連の処置（10％対6.3％、p<0.001）、入院死亡率（3.3％対1.8％、p=0.01）、重症入院率（34.9％対30.4％、p=0.02）です。しかし、IBD関連の手術のリスク（6.7％対6.4％、p=0.79）には差が認められなかった（表5）。図3（a）および（b）は、CDI入院が1回あった患者と非CDI関連入院の患者における再入院までの時間とIBD関連手術の生存曲線を示しています。CDI関連入院が1回以上あるIBD患者は、年間入院期間も長く［中央値（四分位範囲）：26日（23）対21日（22）、p＜0.001］、年間入院費用も高かった［21万2524ドル（24万6538）対18万4384ドル（225万5090）、p＜0.01］。

図3（a）C. difficile（CDI）関連の入院がゼロのIBD患者と1回以上のIBD患者の6ヶ月再入院確率を示すカプラン・マイヤー曲線。(b)C.difficile(CDI)関連入院がゼロのIBD患者と1回以上のIBD患者における6ヶ月間のIBD関連手術確率を示すKaplan-Meier曲線。
年齢、性別、指標入院時の滞在期間、CCIスコア、世帯収入の中央値、病院の都市部の状況、病院の教育状況、主要支払者を調整した多変量解析では、CDI関連入院が1回以上あることは、CDI関連入院がない患者と比較して指標入院後6カ月間の再入院リスクが16%高いことと関連していた［調整ハザード比（aHR）, 1.16； 95%信頼区間（CI）, 1.07-1.26］ (Table 6)。しかし、1回以上のCDI関連入院の有無は、IBD関連手術のリスク上昇と関連しなかった（表7）。重症IBD入院はIBD関連手術の強い予測因子であったため、重症IBD入院はこの特定のモデルには共変量として含めなかった。

考察
IBD患者におけるrCDI関連入院に関連する罹患率および死亡率を検討した研究はほとんどない。本研究では、CDIによる入院は、IBD患者の入院死亡率、IBD関連の処置、および全入院日数の増加と関連するという事前の知見を確認することができた。CDIで一度でも入院したIBD患者は、重要な共変数を調整した後、CDIに関連しない他の理由で入院した患者と比較して、その後6カ月間の再入院リスクが、わずかではありますが、有意に高くなることが示されました。Jenらは、イギリスのNHS病院に入院したIBD患者がCDIを併発した場合、IBD単独で入院した患者と比較して、院内死亡のリスクが高く、入院期間と消化器外科手術の割合が長くなることを発見しています。Nguyenらも、CDIは、C. difficileに感染していない患者と比較して、IBD患者の入院期間および入院費の増加と関連していることを発見しました。16 しかし、我々の仮説とは異なり、C. difficileによる再発入院は、入院回数を制御しても、CDI関連入院を1回のみ経験した患者と比較して、特に悪い転帰と関連するものではありませんでした。この理由の1つは、C. difficileとIBDの関係をより詳細に検討することで推測することができます。IBD患者は健康な人と比較して、無症状のC. difficile菌の保有率が著しく高いことが研究で報告されています4,17。さらに、両者の症状が類似していることから、真のCDIとIBDフレアを確実に区別することは困難です4,18。したがって、本研究でCDI再発によるものと推定された入院が、実際には主に別の診断に関連していた可能性も考えられます。IBDの集団はCDIについて頻繁にサーベイランスされ、C. difficileにコロニー化している可能性が高いため、抗原検査でC. difficileが偶然に分離したために、これらの入院が誤ってCDIとされた可能性があります。これに関連して、私たちの研究では、CDI の入院を退院時の診断の上位 5 つに C. difficile の診断があることで定義しました；rCDI の主診断か副診断かの区別はありませんでした。非IBD患者集団ではあるが、別の研究ではrCDIに関してこの区別がなされており、rCDIの二次診断を受けた患者の死亡率の増加は、入院時の一次診断の代替（例：敗血症）によって大きく左右されることが明らかになった。理論的には、IBD患者におけるCDIによる腸内細菌叢の初期変化は、rCDIによるその後の変化と比較してより有害であり、その結果、感染再発による有害転帰のリスクは有意に増加しない、という可能性も考えられます。rCDIを発症したIBD患者は、非rCDI患者と比較して、独特の微生物群集構造を持っていることを示唆するデータもあります20。しかし、マイクロバイオームの変化がどの程度長期予後に影響するか、また、これらの変化が病気の重症度にどのように影響するかを明らかにするには、さらなる研究が必要とされています。
本研究の長所は、（1）再入院リスクと病院関連転帰の研究のために特別に設計された、一般化可能性の高い全国代表データベースの革新的な使用、（2）rCDI関連入院のコードベースの分類と解釈により、C. difficile再発の設定における転帰の独立した評価が可能であること、（3）rCDI関連入院のコードベースの分類と解釈により、RCDI関連入院の設定における転帰の独立した評価が可能であること、などです。difficileの再発、（3）重要な交絡変数について調整した上で、予定外の医療利用に関する複数の有害な健康アウトカムを徹底的に評価、（4）CDI入院と別の理由による再入院に関するアウトカムの違いをより区別するために、CDI関連以外の理由で2017年に少なくとも2回入院したIBD患者から成る対照群を使用しバイアスを緩和したこと。
本研究には、考慮すべきいくつかの重要な限界がある。第一に、分析は行政コードに基づいており、IBDとCDIの誤分類、および人為的ミスの可能性があることである。第二に、CDIの診断を反映するためにコード化された入院では、後天性CDIとCDIの既往の区別がありません。時には、C. difficileの既往に対して利用できる診断コードがないため、CDIの診断がその後の入院に持ち越されることがあります。rCDIを特定するためにさらにサブコーディングを行うことは可能ですが、再発のタイミング、頻度、重症度に関する情報は得られません。そのため、代わりにCDIの親ICD-10コードを利用し、再発の指標として入院したCDIに焦点を当てることを選択しました。入院は、退院時の診断の上位5つの中にC. difficileの診断があった場合にのみCDIに関連すると考えられました。したがって、すべての退院時の診断が包括的に含まれていないため、いくつかのCDI症例が見落とされている可能性があります。第三に、rCDIは、初感染から8週間以内に下痢症状が再発し、検査結果が陽性で、その間に症状が消失したものと定義されています21。しかし、NRDでは症状の時期を特定することができず、CDIによる再発入院は、初感染の持続または不完全な消失を示す可能性があります。今後の研究では、この点を軽減するために、入院の間に最低限必要な期間を設定することが考えられます。上述したように、C. difficileを正確に診断し、真のCDIとIBDフレアを区別するという課題も研究結果に限界をもたらすものである。第4に、本研究は外来リソースの利用やコストを把握しておらず、また、最近の抗生物質の使用、投薬レジメン、服薬アドヒアランス、罹病期間、合併症の部位や存在、疾患の重症度と活動性のマーカー、2017年より前のCDIによる入院歴/前歴などCDIリスクに影響を与える他の要因も考慮していない。最後に、NRDは、州境内の入院のみを捉え、院外死亡を捉えず、患者の転帰を縦断的に追跡する能力を1年の追跡期間に制限しているため、本質的に限界がある。
要約すると、IBD患者において、CDIによる入院は、CDI以外の理由で入院した患者と比較して、入院死亡率、年間入院日数、予定外の入院のリスク、再入院のリスク、IBD関連の処置のリスクが高いことが確認されました。しかし、最初のCDI関連入院後にC. difficileで再び入院することは、我々の研究集団で調査した転帰のリスクをさらに増加させるとは思われません。このことは、CDIエピソードの誤分類による可能性もあるが、このことをより詳細に検討し、十分な検出力を備えた層別分析を行うためには、rCDIを有するIBD患者を対象とした十分なサンプルサイズの研究がさらに必要である。今後の研究では、本研究で採用した方法を再現して、この重要な臨床的疑問をさらに検討することができるだろう。IBD患者におけるrCDI入院の長期的な意味を検討するエビデンスが増えれば、IBD専門医が臨床において、便微生物移植などのCDI再発予防療法をどれだけ積極的に行うべきかが明らかになるであろう。
謝辞
なし
ORCID iDs
Sahil Khanna https://orcid.org/0000-0002-7619-8338
Siddharth Singh https://orcid.org/0000-0002-2640-7269
補足資料
本論文の補足資料は、オンラインで入手可能です。
備考
倫理的承認と参加への同意 該当せず。
発表の同意 該当なし。
著者の貢献
Preethi G. Venkat: Data curation; Investigation; Writing - original draft.
Nghia H. Nguyen: Nghia H. Nguyen: 概念化、データキュレーション、形式的分析、執筆 - 査読と編集。
ジユー・ルオ データキュレーション、形式分析、執筆 - 査読と編集。
アレクサンダー・S・チアン データキュレーション、形式分析、執筆 - 査読と編集。
Sahil Khanna: 概念化、調査、執筆 - 査読と編集。
Siddharth Singh: Siddharth Singh: 概念化、資金獲得、調査、プロジェクト管理、監督、執筆 - 査読と編集。
資金援助 本論文の研究、執筆、出版に関して、著者は以下の資金援助を受けていることを明らかにした。Nguyen博士は、National Institutes of HealthのNational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseasesから、賞番号T32DK007202およびT15LM011271で支援を受けている。Dr. Singhは、National Institutes of HealthのNational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseasesから、賞番号K23DK117058およびR03DK12963の支援を受けています。
競合する利益
Preethi G. Venkat - 申告するものはありません。
Nghia H. Nguyen - 宣言することはありません。
Jiyu Luo - 宣言することはありません
Alexander S. Qian - 宣言することはありません。
Sahil Khanna - Seres、Finch、Vedanta、Rebiotix、Pfizerから研究助成金、Niche、Immuron、ProbioTech、武田薬品から顧問料を得ています。
Siddharth Singh - AbbVie、Janssen、Pfizerから研究助成金、Pfizerから臨時の助成金審査のための個人的報酬
NRDは一般に公開されているデータベースであり、HCUP Central Distributorを通じて購入することができる。NRDは、2010年から2019年のデータについて利用可能です。
参考文献

  1. Tsigrelis C. Recurrent Clostridioides difficile infection: recognition, management, prevention. Cleve Clin J Med 2020; 87: 347-359.

  2. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al. Clostridioides difficile 感染症の米国での負担と転帰の傾向。N Engl J Med 2020; 382: 1320-1330.

  3. Barber GE, Hendler S, Okafor P, et al. Rising incidence of intestinal infections in inflammatory bowel disease: a nationwide analysis.炎症性腸疾患における腸管感染症の発生率の上昇。Inflamm Bowel Dis 2018; 24: 1849-1856.

  4. Nitzan O, Elias M, Chazan B, et al. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease: role in pathogenesis and implications in treatment.（クロストリジウム・ディフィシルと炎症性腸疾患：病態における役割と治療への影響）。World J Gastroenterol 2013; 19: 7577-7585.

  5. Jen MH, Saxena S, Bottle A, et al. 炎症性腸疾患患者におけるクロストリジウム・ディフィシル下痢症に関連する健康負担の増加. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 1322-1331.

  6. Zhang T, Lin QY, Fei JX, et al. Clostridium difficile infection worsen outcome of hospitalized patients with inflammatory bowel disease.（クロストリジウム・ディフィシル感染症は、炎症性腸疾患入院患者の転帰を悪化させる。Sci Rep 2016; 6: 29791.

  7. Ma GK, Brensinger CM, Wu Q, et al. 米国におけるクロストリジウム・ディフィシル感染症の多発性再発の増加：コホート研究. Ann Intern Med 2017; 167: 152-158.

  8. Razik R, Rumman A, Bahreini Z, et al. 炎症性腸疾患患者におけるクロストリジウム・ディフィシル感染の再発：RECIDIVISM試験. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1141-1146.

  9. NRDの概要。ヘルスケアコストと利用プロジェクト（HCUP）. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2021. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp (accessed 10 November 2021).

  10. ヘルスケアコストと利用プロジェクト（HCUP）. 2017 NRD の紹介。Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. https://www.hcup-us.ahrq.gov/db/nation/nrd/Introduction_NRD_2010-2017.jsp (accessed 10 November 2021).

  11. von Elm E, Altman DG, Egger M, et al. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies.（疫学における観察研究の報告の強化に関する声明：観察研究の報告のためのガイドライン）. Lancet 2007; 370: 1453-1457.

    1. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). ICD-10-PCSのための臨床分類ソフトウェア（CCS）（ベータ版）。Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2019. www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs10/ccs10.jsp (accessed 10 November 2021).

  13. Quan H, Sundararajan V, Halfon P, et al. Coding algorithms for defining comorbidities in ICD-9-CM and ICD-10 administrative data.（ICD-9-CMおよびICD-10管理データにおける併存疾患の定義のためのコーディングアルゴリズム）。Med Care 2005; 43: 1130-1139.

  14. 縦断的研究における予後の併存疾患を分類する新しい方法：開発と検証。J Chronic Dis 1987; 40: 373-383.

  15. また、このような患者さんには、「医療費助成制度」を利用することができます。Clin Gastroenterol Hepatol 2021; 19: 2054-2063.

  16. Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML, et al. 入院中の炎症性腸疾患患者におけるクロストリジウム・ディフィシル感染症の有病率と影響に関する全国調査。Am J Gastroenterol 2008; 103: 1443-1450.

  17. Clayton EM, Rea MC, Shanahan F, et al. The vexed relationship between Clostridium difficile and inflammatory bowel disease: an assessment of carriage in an outpatient setting among patients in remission.クレイトンEM、レアMC、シャナハンF、その他：クロストリジウム・ディフィシレと炎症性腸疾患の厄介な関係：寛解期の患者における外来患者のキャリッジの評価。Am J Gastroenterol 2009; 104: 1162-1169.

  18. Issa M, Vijayapal A, Graham MB, et al. 炎症性腸疾患に対するクロストリジウム・ディフィシルの影響。Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 345-351.

  19. Zilberberg MD, Nathanson BH, Marcella S, et al. 二次診断としてクロストリジウム・ディフィシル感染を伴う病院再入院は、主診断と比較して転帰の悪化と大きな減収と関連している：レトロスペクティブ・コホート研究. Medicine (United States) 2018; 97: e12212.

  20. Lee AA, Rao K, Limsrivilai J, et al. 時間的な腸内細菌の変化により、潰瘍性大腸炎の有無にかかわらず、クロストリジョス・ディフィシル感染症の再発が予測される。Inflamm Bowel Dis 2020; 26: 1748-1758.

  21. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. 大人および小児におけるクロストリジウム・ディフィシル感染症の臨床実践ガイドライン：米国感染症学会（IDSA）および米国医療疫学学会（SHEA）による2017年更新版. クリニン・インフェクト・ディス 2018; 66: e1-e48.

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