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痔疾患における生活習慣とリスクファクター　

哉百名

痔疾患における生活習慣とリスクファクター　

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8416428/#!po=17.5676

ステファニア・デ・マルコ、ドメニコ・ティソ

論文情報追加

要旨
便秘、低繊維食、高BMI、妊娠、座りがちな生活習慣は、しばしば痔疾患（HD）のリスクを高めると考えられている。しかし、これらの要因に関するエビデンスは議論のあるところである。このミニレビューの目的は、患者の臨床歴とオーダーメイドの治療の両方に焦点を当て、主な危険因子とHDの有病率との関連を検討し、批判的に分析することである。さらに，HD患者の管理および治療から最良の結果を得るために，ライフスタイルおよび保存的アプローチに関するいくつかの実際的な示唆を与えている。

キーワード Body Mass Index、便秘、生活習慣、保存的治療、痔核疾患
はじめに
痔疾患（HD）は、医学の歴史を通じて深く記述されてきた。最初の原稿は、ローマの百科全書家で医師のAulo Cornelio Celsoによって書かれた論説、De Medicinaの中の紀元37年にさかのぼるものである。De Medicina』第7巻では、裂肛、HD、便秘、コンジロームなどの肛門疾患を扱っている。著者は、内科的治療が有効でないことが判明した場合、手技による介入（手術）を考慮すべきであると提案している。さらに、医学的治療と健康的な食事やライフスタイルを常に統合することを勧めている。今日でも、最新のガイドラインによれば、保存療法は「手術の前に推奨されるべき有効な第一選択治療法」とされています(1)。

紀元1世紀から2021年にかけて、肛門疾患に関する多くの科学文献が出版され、HDは臨床医学において最もよく説明されている疾患の一つとなっています(2)。今日のPubMedでは、"Hemorrhoids "という用語を検索すると、10,016件の結果が表示されます。これらの論文の多くは、手術や内科的治療に関するものです。一方、HDの生活習慣や危険因子に関する科学的根拠は限られています。

HDは、支持結合組織の劣化、痔核組織の脱出、痔核動静脈吻合の膨張、または内痔核叢の静脈の拡張から生じると仮定されている（3-6）。痔瘻のリスクを高める要因として、一般的に便秘、低繊維食、高BMI、妊娠、座りっぱなしの生活などが想定されています。これらすべての要因について、より詳細な調査が必要である。

このミニレビューは、HDに関与する上記の危険因子を分析した最新のランダム化比較試験（RCT）、メタアナリシス、レトロスペクティブおよびプロスペクティブ研究を特定し要約するためにPubMedで実施されたものである。また、HDの有病率を低下させ、患者さんの症状を緩和するために、内科的治療と組み合わせた実践的な提案を行うことを目的としています。

リスクファクター
HDは、肛門出血、脱出、かゆみ、肛門周囲の皮膚刺激など、様々な症状を呈します。これらの身体的不快感は、HD患者さんの生活の質（QoL）に大きな影響を与えます(2)。また、手術後も再発や痛みが続くことが多く、合併症の発生率も無視できないことから（7）、危険因子を効果的に管理し、HDを予防する必要性が指摘されています。

高いボディマス指数
Rissらによって発表された研究では、成人一般集団におけるHDの有病率と関連する危険因子が調査されています。研究者は、HDとBMI（Body Mass Index）の相関を分析した。この前向き研究に登録された976人のうち、380人（38.93％）がHDに罹患していた。このうち、170名（44.74％）がHDに関連する症状を訴えていましたが、210名（55.26％）は症状がないと報告しています。研究者らは、BMI（Body Mass Index）がHDの発生に大きく影響することを確認しています。BMIが上昇すると、HDのリスクが3.5％増加します(8)。

肥満とHDの相関は明らかではありませんが、腹腔内圧の上昇、静脈のうっ血、慢性炎症などの病態生理が肥満患者のHD発症に寄与しているとの仮説が立てられています。

しかし、Peeryらが1,074人のHD患者を対象に行った調査では、過体重や明らかな肥満との相関は認められませんでした(4)。

BMIとHDの相関に関する研究には賛否両論がある。その理由は、BMI値が人口を分類するための身体測定値であり、内臓脂肪やそれに関連する低悪性度炎症などのリスクを特定するための値ではないからである。この点に関してGutinは次のように観察している。"肥満測定の標準化や体重と健康の関連性についての傾向は、BMIが個人や集団の肥満を正確に診断する能力とは対照的である"(9)と述べています。したがって、BMIは、その使いやすさと収集コストの低さから、今後も主要な指標であり続けるでしょうが、個人の健康を測定するための最も適したパラメータではありません。

HD患者の管理と健康を改善するために、低悪性度炎症と関連リスク（腹腔内圧や静脈うっ血）を予測するのに有用なパラメータであるウエスト周囲径をルーチンに評価することが推奨されます。各BMIカテゴリー内で健康リスクの増加を示すウエスト周囲径の閾値を表1に報告する（10）。

表1
表1
BMIで層別したウエスト周囲径の閾値
便秘
便秘、硬くて乾いた便は、痔核脱出に関連する症状を悪化させる可能性がある。Peeryらの研究では、HD患者1,074人を分析し、便秘、排便時の緊張、少なくとも25％以上の硬い便または塊状の便は、すべてHDの有病率の上昇と関連していることを明らかにした(4)。これらのデータは、大腸内視鏡検査を受けた976人の横断的研究を発表したRissらによっても確認され、便秘はHDのリスク上昇と関連することがわかりました(8)。

したがって、便の硬さを改善するために食物繊維と水分を十分に摂取するバランスのとれた食事は、HDの保存的治療における主要な目的の一つであるべきである（証拠レベル：1、推奨度：B）(1)。

Alonso-Coelloのメタアナリシス（11）では、7つのランダム化試験（378人）の結果を示している。

通常6週間、その後3ヶ月と複数回のフォローアップが行われた研究では、長期にわたって一貫した結果が得られている。

症状が改善しない/持続するリスクは、ファイバー群で47％減少した（RR = 0.53, 95％ CI 0.38-0.73）。
出血のリスクは50％減少した（RR = 0.50、95％CI 0.28-0.89）。
ある研究では、再発の減少が示唆された。
食物繊維に起因する健康上の利点（緩下作用）に関しては、腸内における不溶性および水溶性食物繊維の物理的効果について深く分析することが重要である（12）。

不溶性食物繊維の粒子（小麦ふすまなど）は、大腸粘膜に対する機械的な刺激作用によって水と粘液の分泌を刺激する。
水溶性ゲル形成性食物繊維（例えば、サイリウム）は、水を保持する能力が高く、大腸での脱水に抵抗する。
便の量を増やし、軟らかさを改善する水溶性食物繊維の摂取を増やすことで、便に力を入れないようにし、腸の機能を改善するよう患者さんにアドバイスする必要があります。HDの症状は、Bristol Stool Form Scaleによるタイプ3または4の便を規則正しく排便することで緩和されることがある(11, 13)。

McRorieらは、そのレビューの中で、様々な食物繊維サプリメントの有益な効果に関して、意味のある臨床エビデンスがあるかどうかを調査した。その中で、非発酵ゲル形成性繊維であるサイリウムは、便秘の場合は硬い便を柔らかくし、下痢の場合は液体の便を固めるという二律背反の便正常化効果をもたらすことが実証され、便秘治療に対するいくつかの臨床研究で有効であることが示されました(14)。

Peeryらは、食物繊維の摂取がHDのリスク低減と関連することを見出した。驚くべきことに、食物繊維の大量摂取とHDリスクの低下との関連は、便秘を調整した後でも保持されていた(4)。

さらに、最近の研究では、便秘、腸内細菌叢、腸の蠕動運動の間に因果関係があることが示されている。Caoらの研究では、腸内細菌叢が腸管運動を阻害し、便秘の発症と持続に寄与している可能性が示唆されている。著者は、便秘の病態を示すとともに、慢性便秘を治療するための革新的な微生物叢を介した治療の必要性を仮説として示す視点を提供している(15)。

最新の文献によると、便秘に悩む患者は、便の量と柔らかさ（水溶性食物繊維）、さらに腸の運動と微生物叢に作用するマルチターゲット療法で治療する必要があります(16)。

座りがちな生活習慣
身体活動とHDに関するデータには賛否両論があります。座りがちなライフスタイルはHD発症の危険因子と考えられていますが、Perryらは、身体活動とは異なり、座りがちな行動とリスクの減少の間に関連性を見出しました(4)。この結果をよりよく理解するためには、スポーツ活動の種類を分析する必要があります。ある種の運動は問題を悪化させる可能性があるので、運動の方法を選択する際には慎重であることが重要なのです。

HDの方の身体活動の目的は、規則的な排便を促し、血行を良くし、骨盤や腰の筋肉を強化することです。逆に、運動不足は便秘を助長し、現在のHDを悪化させたり、再発の引き金になったり、これまで痔になったことがない人が新たに問題を起こしたりすることもあります。

一般に、HDの管理や予防に安全で効果的と考えられている運動には、ウォーキングや水泳などの有酸素運動や、ヨガなど腹部や直腸の組織を強化するための動きを制御した運動があります。

HDの患者さんは、サイクリング、ボート漕ぎ、乗馬、Valsalva法（バルサルバ法）を伴う重量挙げなど、敏感な部分に圧力をかけるような運動は避けるべきとされています。

患者さんには、運動をあきらめないで、適切な運動習慣を選ぶようにアドバイスしてください。そうすることで「規則正しい生活」ができ、大腸の健康が促進され、便秘や胃腸障害も予防できるかもしれません。これらを総合すると、適度な運動（20～60分、週3～5日）はQoLを向上させ、痔の症状を効果的に管理できるため、患者さんに勧められるべきでしょう（17）。

妊娠について
妊娠や自然経膣分娩は、便秘や循環血液量の増加による静脈流出の減少、プロゲステロンの静脈弛緩作用、さらに子宮の肥大による直腸静脈の圧迫により、HD発症の素因となる。

HDの有病期は妊娠後期と出産後1ヶ月が多く、妊婦の約25〜35％がこの病気に罹患しているといわれています(1)。

病因については、機械的要因とホルモン的要因が提唱されています(18)。排便時の緊張、妊娠中の排便習慣の障害、身体活動の低下、精神・社会的ストレスなども便秘やHDの素因になると考えられています。プロゲステロンは、静脈壁の筋力を低下させ、円形および縦方向の平滑筋収縮力を低下させ、胃腸の通過を遅くする傾向がある。この阻害は便秘の一因となり、間接的にHDの発症を促します。さらに、食生活の改善も関与しています。水分摂取量の減少や鉄分の補給が便秘の原因となることがあります。

多くの女性にとって、症状は出産後すぐに自然に治まります。

妊娠中および産後は、新鮮な果物や野菜、十分な水など、かさ増しされた食生活の改善を行う必要があります。

便秘を避けることは、妊娠中のHDの予防に最も重要な方法です。

危険因子の管理
危険因子への介入だけではHD患者の症状を改善できない場合、単純な保存的措置から痔核の外科的切除まで、他の多くの選択肢が利用可能である。治療法の選択は、通常、症状の重症度と脱出した痔核組織の量によって異なります。

保存療法には、現代薬と伝統医学があり、錠剤、座薬、クリーム、拭き取りなど、さまざまな剤型があります。このうち、瀉下薬（フラボノイドまたはドベシル酸カルシウムなどの合成化合物）は、症状のコントロールに広く用いられている（証拠レベル：1、推奨度：B）（1）；血管緊張の改善、毛細血管の透過性の低下、静脈容量の減少、リンパ排水の促進、さらに抗炎症作用があるとされている（19）。

低悪性度痔核の治療には、主に内服・外用療法が用いられているが、残念ながらこれらの治療法には批判もある。錠剤や経口投与に関しては、いくつかの生理的メカニズムにより、薬剤の有効成分の腸管吸収を低下させることがある。粘膜分泌物による吸収やチトクロームCYP3AやP450の活性によって、活性原理の利用ができなくなることがある。さらに、化合物のペプチドの性質により胃での加水分解が起こり、腐生菌叢により有効成分の腸管吸収が低下することがある。その結果、実際に吸収されるのは活性化合物のごく一部となり、治療レベルに達するには高用量の治療が必要となる(20)。例えば、フラボノイドのジオスミンは、分子サイズが吸収の程度に影響し、より良い臨床効果を得るためには微粉末にする必要がある（21）。

この薬物の薬物動態をさらに改善するためには、舌下製剤が解決策となり得る。実際、経口投与の中でも、舌下投与経路は全身への薬物送達に大きな利点を有している。薬物は上大静脈への静脈ドレナージにより、迅速かつ直接的に全身循環に吸収されることができる。したがって、舌下投与は、消化管で高い肝クリアランスや分解を受ける薬剤や、嚥下障害を持つ患者に対して特に有効である（図1）（22）。


図1
図1
口腔内における舌下領域の模式図。データは元々Huaで発表されたものです(22)。
HDの治療は、依然として困難です。肛門クッションの支持組織の変性、静脈の拡張、血液の停滞、浮腫性静脈叢の形成、および炎症が関与している。複数の治療法がありますが、患者さんは当然、オーダーメイドで効果的なアプローチを求めています。

HDの病態生理の複雑さを考慮すると、治療選択肢は、すべての病態メカニズムに同時に作用することができるマルチターゲット治療を指向する必要があります。さらに、バイオアベイラビリティの高い製剤が望ましいとされています。

HDの保存療法のうち、外用療法は第一選択薬として、また手術への橋渡しとして使用されています。ほとんどの外用療法の主な目的は、治癒よりもむしろ症状の管理を目的としています。これらの外用薬には、コルチコステロイド、防腐剤、麻酔薬など、さまざまな成分が含まれています(23)。これらの局所治療の主な懸念は、感作反応、免疫抑制、血管反応性（コルチゾンによる）（24）、刺激、抵抗（リドカインによる）を誘発する長期的な適用にあります。

このような治療法の改善には、皮膜形成作用と保護作用を有する天然成分をベースとした肛門用ゲルが有効であると考えられる。革新的な製剤は、HDのあらゆる側面を考慮したアプローチでなければならない。それは、潤滑作用によって潤いを与え、すぐに快適さを提供すると同時に、皮膚のバリア機能と組織の修復プロセスを回復し、HDの発生率と関連している結合組織の安定性をサポートする必要がある(6)。

結論
痔の治療法は、症状の程度や重症度に応じて、食事や生活習慣の改善から根治的な手術まで多岐にわたる。

体重はしばしばHDのリスク上昇と相関しているが、高BMI（>25）とHDの関連について臨床研究から得られたデータには賛否両論がある。なぜなら、肥満者のHDは体重と直接かつ排他的に関係しているのではなく、腹腔内圧、静脈のうっ血、慢性炎症と関係しているからです(9)。従って、患者の健康状態を測定するための正しい指標は、BMIではなく、むしろウエスト周囲径である。

HDの臨床研究では、食物繊維のサプリメントは、非増殖痔核に有効な治療法であり、症状の持続と出血のリスクを〜50％減少させた(25)。食物繊維の補助食品は安全で有用であるため、HDの最初の治療法または他の治療法の統合となり得ます。しかし、食物繊維のサプリメントは、適切な食物繊維を選択し、腸の運動と腸内細菌叢に同時に作用する必要があることを考慮すると、有意な改善には6週間ほどかかることがあります (26)。

水溶性食物繊維の摂取量を増やすだけでなく、痔の程度にかかわらず、すべての患者に生活習慣の改善を勧める必要があります。これらの変更には、十分な水分摂取、定期的な運動、肛門衛生の改善、便に力を入れないこと、そして必要であれば、これらを適切かつカスタマイズされた治療と統合することが含まれます。

HD患者様のQoLを向上させるためには、上記のような危険因子を分析することが重要であり、良い分析は良い聞き取りから始まることを忘れてはなりません。

いくつかの研究により、医師と患者さんの間の良好な相互作用の重要性が強調されています。その証拠に、患者が最初の2分間は自分の問題を中断されることなく話し合えるようにすることで、診察時間を最適化し、より良い結果を得ることが可能であることが示されている(27, 28)。

正確な診断を下し、予防の文化について患者を教育し、共感とサポートを伝えるには、巧みな傾聴が不可欠である。2,500 年前の医学の父、ヒポクラテスの言葉を報告する。"人がどんな病気を持っているかを知ることよりも、どんな人が病気を持っているかを知ることの方が重要である"。

著者による貢献
DTは総説のテーマを考え、監修した。SDMは第1稿を執筆した。すべての著者が論文に貢献し、提出されたバージョンを承認した。

利益相反
この研究は、イタリアのAgave SR社から資金提供を受けている。資金提供者は本研究に以下のような関わりを持っている。SDMはイタリアのAgave SRLに雇用されており、DTはイタリアのAgave SRLのコンサルタントである。

出版社からのコメント
本論文で述べられたすべての主張は、著者個人のものであり、必ずしも所属団体、出版社、編集者、査読者のものを代表するものではありません。この記事で評価される可能性のある製品、またはそのメーカーによる主張は、出版社によって保証または是認されるものではありません。

用語解説
略語
QoL クオリティ・オブ・ライフ
HD 痔疾患
BMI ボディマス指数
RR 相対危険度
CI Confidence Interval（信頼区間）。
論文情報
Front Surg. 2021; 8: 729166.
2021年8月18日オンライン公開。 doi: 10.3389/fsurg.2021.729166.
PMCID：PMC8416428
PMID：34485376
ステファニア・デ・マルコ 1 とドメニコ・ティソ 2 、*。
1Medical Department, Agave Srl, Bologna, Italy
2栄養科、認定病院「ヴィラ・マリア」、リミニ、イタリア
編集者 ガエタノ・ガッロ, カタンザーロ大学, イタリア
査読者 Arcangelo Picciariello, University of Bari Aldo Moro, Italy; Sayali Valiyeva, University of L'Aquila, Italy.
*通信員 ドメニコ・ティソ moc.liamg@ositrottod
本論文は、Frontiers in Surgery誌の1セクションであるVisceral Surgeryに投稿されました。
Received 2021 Jun 22; Accepted 2021 Jul 26.
Copyright © 2021 De Marco and Tiso.
これは、クリエイティブ・コモンズ表示ライセンス（CC BY）の条件の下で配布されるオープンアクセス記事です。原著者および著作権所有者のクレジットを記載し、本誌の原著を引用することを条件に、他のフォーラムでの使用、配布、複製を許可するもので、学術的に認められた慣例に従ったものである。本条件に従わない使用、配布、複製は許可されない。
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