糞便微生物叢移植に対するドナーの経験と態度： 中国における実証的生命倫理研究

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Imeta. 2022 Dec; 1(4): e62. オンライン公開 2022年11月21日. doi: 10.1002/imt2.62
PMCID: PMC10989884PMID: 38867907
糞便微生物叢移植に対するドナーの経験と態度： 中国における実証的生命倫理研究

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10989884/

馬永輝・責任著者1 柯大維・1 李丹怡・2 張全・3
著者情報 記事の注釈 著作権とライセンス情報 PMC Disclaimer
関連データ
補足資料
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要旨
ヒトマイクロバイオーム研究の発展と糞便微生物叢移植（FMT）の臨床応用を確実なものとするためには、ドナーの参加が不可欠である。FMTドナーの多くは、腸内細菌叢を提供する行為に伴うリスク、特にデータプライバシー開示のリスクをまだ十分に認識していない。研究者の道義的責任に対する意識の向上と倫理委員会による倫理的監視が必要である。

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糞便微生物叢移植（FMT）は、健康なドナーの腸内細菌叢（糞便懸濁液または精製糞便微生物叢）を患者に移植する技術である。現在、米国消化器病学会の臨床ガイドラインに、3回以上再発したクロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）の治療戦略として記載されている、再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）に対する最も効果的な治療法である[1]。研究により、FMTは消化器疾患や、炎症性腸疾患、過敏性腸症候群、肥満、糖尿病、神経変性疾患などの全身疾患の治療に応用できる可能性が示されている[2, 3, 4, 5]。正確な作用機序はまだ不明であるが、FMTは中国でも世界でも人気が高まっており、FMT関連の研究を行う医学研究機関もますます増えている。

FMTの成功は、主にレシピエントの臨床反応が良好であることに基づいている。間違いなく、健康で定期的な微生物叢ドナーの選択と確保は、FMTの成功と発展における重要な要素の一つである。しかし現状は、ドナーの確保と維持が困難であることを示している。一方では、FMTの研究はまだ初期段階にあり、他の組織提供（例えば献血）とは異なり、腸内細菌叢提供は、関連する嫌悪要因やスティグマはおろか、一般にはあまり知られていない。その一方で、厳格なスクリーニング・プロセスと多大な時間的拘束がドナーの数を制限しており、必要なスクリーニングをすべてパスしたドナー候補者はわずか3％～20％しかいない[6, 7]。さらに、既存の実証的研究では、主に医師と患者の経験と態度に焦点が当てられており、ドナーの見解と行動は文献上ほとんど見落とされている。ドナーはFMTの成功に不可欠であるため、ドナーの視点からの評価なしにFMTの正確なパノラマを提供することは不可能である。このような背景のもと、本調査では微生物群ドナーを対象に、FMTという行為や関連する倫理的問題に対する独特の経験や見解を調査し、彼らの行動や態度に影響を与える基本的な要因を特定し、議論する。潜在的な障害を特定し、倫理的問題を分析することにより、FMT規制のための新たな法律や政策に情報を提供するための、実現可能で受け入れ可能な道徳的指針に到達することが期待される。

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結果
FMTおよび関連する倫理的問題に対するドナーの経験と見解を調査するため、合計113通の電子質問票を配布した。

ドナーの基本情報
今回の調査では、男性ドナー47名、女性ドナー53名が微生物学的ドナーの総数を占めた。ドナーの年齢は17歳から48歳で、平均年齢は27.19±5.41歳であった。学歴では、大学院生（67％）が最も多く、次いで学部生（30％）であった。ドナーの大半は学生で（61％）、専攻は主に医学（34％）と理学系（16％）、次いで専門職（19％）、会社員（11％）、会社員（9％）で、月収は主に5000～15000人民元であった（図1AおよびSupporting Information Table S1）。

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図1
微生物叢提供者の提供およびFMTの倫理的側面に対する意識。(A）微生物群提供者の社会人口統計学的特徴。(B）微生物群提供者の腸内細菌叢提供に関する一般的知識。(C）微生物叢提供者の提供に対する態度。(D）微生物群提供者のリスク認知。(E）インフォームド・コンセントに対する微生物群提供者の認識。(F)収入動機のあるドナーとその他の要因のあるドナーでは、所有に対する考え方が異なる。FMT、糞便微生物叢移植。

腸内細菌叢の提供に関するドナーの知識と態度
図1B（およびSupporting Information Table S2）に示すように、ドナーの半数以上（58％）は医療関連の職業に就いており、FMTについてすでに知っていた。微生物叢提供に関するその他の知識源は、"家族"、"インターネット"、"学会 "であった。FMTに対する認識については、"奇跡的 "と "自然 "の2つが上位を占め、ほとんどのドナーが肯定的であった。腸内細菌叢の性質については、67％が「生物学的産物」を選択し、「薬物」（34％）、「組織」（33％）、「臓器」（7％）、「廃棄物」（7％）と続いた。

また、Supporting Information Table S2に示すように、微生物叢提供者の60％が、腸内微生物叢の提供と血液の提供には違いがあると考え、32％が "違いはない "と考え、8％が "わからない "を選択した。60人のうち、具体的な違いとして認識されているのは、腸内細菌叢を臨床治療に用いる場合、免疫学的なマッチングが不要であること（60％）、腸内細菌叢を提供する際のスクリーニング手順が血液提供とは異なること（58. 33％）、腸内細菌叢の提供は身体に影響を与えない（50％）、腸内細菌叢の提供には金銭的補償がある（26.67％）、1 腸内細菌叢の提供は人間の「廃棄物／ゴミ」の提供に似ている（20％）、腸内細菌叢の提供には羞恥心がある（15％）。

図1C（およびSupporting Information Table S3）において、腸内細菌叢提供者のうち、60％が腸内細菌叢提供の経験があり、そのうち半数（30％）は累計5回以上の提供経験がある。その結果、提供経験のあるドナー（60名）の約93％が継続的な提供を希望しており、提供経験のないドナー（40名）の約77.5％も継続的な提供を希望していることがわかった。データの分布から、フィッシャーの正確検定を用いてp値を算出したところ、0.032となり、献体経験のあるサンプルとないサンプルでは、継続献体意欲に差がある、つまり、献体経験のある人の方が再献体意欲が高いことがわかった。

微生物叢ドナーの資格を得るためには、食事、薬、日常生活の厳格な管理が必要である。補足情報表S3に示すように、ドナーの87％は腸内細菌叢の提供を続けるために生活習慣を律し、管理することを厭わなかったが、13％は厭わなかった。この結果は、ほとんどのドナーがFMTに対して肯定的な認識を持っているという図1Bに示した結果と共鳴する。このことは、FMTに対する認識と認知が、ドナーのドナー意識に影響を与える主な要因であることを反映している。図1C（およびSupporting Information Table S3）に示すように、ドナーの動機について尋ねたところ、回答は大きく分かれている。例えば、「患者を助ける」（80％）、「科学的研究に貢献する」（75％）といった利他的な理由が圧倒的に多い一方で、「副収入のため」（64％）、「健康診断で自分の健康情報を得るため」（62％）といった自己中心的な理由も半数以上を占めている。また、「好奇心」（28％）や「自分の微生物叢の保存」（13％）など、ドナーの動機に影響を与える他の要因もある。

ドナーのリスク認識
図1D（およびSupporting Information Table S4）に示すように、ドナーが腸内細菌叢を提供することに何らかのリスクを感じているかどうかを尋ねたところ、肯定的に回答したドナーは53人にとどまり、残りの47人のうち、30人は腸内細菌叢を提供する行為に関連するリスクはないと考え、17人はリスクがあるかどうかわからないと考えていた。一方、患者へのFMTを受ける際のリスクについては、「生理的リスク」が79％、「心理的リスク」が52％、「社会的リスク」が43％であった（リスクの詳細については、Supporting Information Table S4を参照）。

インフォームド・コンセントに関するドナーの認識
図1E（およびSupporting Information Table S5）に示すように、ドナーが提供した腸内細菌叢が将来の公開研究で使用されることに同意するかどうかを尋ねたところ、ドナーの61％が「はい」と答え、その後の研究では再同意が必要ないと回答し、ドナーの37％が「よくわからないが、最初にインフォームドコンセントを受けた研究と大きく異なるその後の研究では再同意が必要だと思う」と答え、「いいえ」と答えたドナーはわずか2％であった。

ドナーの所有意識
図1Fが反映するように、寄付の動機として「追加収入」を選んだドナーは、そうでないドナーに比べて、腸内細菌叢の所有権を自分が持っていると考える傾向が強く（χ 2 = 5.73、p < 0.05）、また、腸内細菌叢の特別な機能や価値により、研究の利益を共有する権利を自分が持っていると考える傾向が強かった（χ 2 = 10.13、p < 0.05）。

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考察
リスクとプライバシー
調査の結果、ほとんどのドナー（92％）は、FMTに関連する身体的リスク（80％）、心理的リスク（52％）、社会的リスク（43％）を認識していることがわかった（図1DおよびSupporting Information Table S4）。しかし、腸内細菌叢を提供する行為に関連するリスクを認識しているかという質問に対しては、肯定的に回答したドナーは半数（53％）にとどまり、彼らの懸念は主に腸内細菌叢の商品化（73.58％）、便検査中に予期せぬ所見（67.92％）、例えばエイズや腸がんの発見、プライバシーの開示（62.26％）、嘲笑や差別を受ける可能性（30.19％）であった（Supporting Information Table S4）。これらの結果から、ほとんどの微生物叢提供者は、糞便微生物叢を提供することによる物理的リスクは無視できるが、社会的リスク、特にプライバシー開示のリスクは無視できないにもかかわらず、提供行為に伴うリスクに関する知識がまだ不十分であることが示された。

微生物群提供者のスクリーニング過程におけるプライバシーに関する重要な懸念は、個人情報へのアクセスレベルである。スクリーニングの初期段階では、提供を希望する個人は、胃腸疾患、神経疾患、感染症、手術歴、その他の病歴、現在の体調や行動（例えば、腸の習慣）、食習慣、投薬歴（例えば、抗生物質）、家族歴などについての質問を含む健康アンケートに正直に答えることが求められる。最初のスクリーニングに合格した後、スクリーニング面接やその他の健康診断（検便や血液検査）にも合格しなければ、正式にドナーのラインナップに加わることはできない。さらに、長期的な提供が可能なドナーは、8～12週間ごとに定期的な健康診断を受け、提供当日に簡単な質問票に記入し、提供行為に逆効果となるような最近の出来事がないかをチェックする必要がある[8, 9, 10]。要約すると、完全な献体プロセスには、献体者の行動、旅行、ライフスタイルなどに関する一連の個人情報を長期的かつ継続的に収集する必要がある。

情報のプライバシーには、自由、尊厳、正義といった重要な倫理的価値が含まれており、個人の最も基本的な人間としての尊厳や人格形成に関わるだけでなく、集団のプライバシー利益にも関わるため、保護されなければならない。ヒトマイクロバイオーム研究における最近の研究では、個人のマイクロバイオームには、長期にわたって個人を特定するのに十分な識別機能が含まれていることが実証されている。ひとたび情報のプライバシーが侵害されれば、雇用、保険、その他の生活面に悪影響を及ぼし、"微生物差別 "をもたらす可能性がある。微生物叢の提供者は、潜在的なプライバシー侵害のリスクに特にさらされている。献血のような他の種類の寄付も個人情報の提供を必要とするが、微生物叢ドナーのように頻繁に寄付をするわけではない。献体の頻度が高いということは、アンケート調査や健康診断の頻度が高いということであり、その分、情報量も多くなるため、他の種類の献体と比較して、プライバシー侵害のリスクが高くなる[11]。

研究者は、特にデータの保存と送信の間、ドナーのプライバシーを保護すべきである。特にドナーの遺伝子情報は「個人の本質的な情報」であり、その人の身体的状態、認知能力、さらには精神的属性までも明らかにすることができる。一度開示された情報は取り戻すことができないため、ヒトマイクロバイオーム・プロファイルがヒトの遺伝子や他の種類の情報と組み合わされた場合、個人にとって永続的に不利益となりうる様々な潜在的リスクが生じる可能性がある。マイクロバイオームデータに関するプライバシー侵害の可能性は無視できず、真剣に検討する必要がある。この情報は効果的に保護されなければならず、提供者の意思に反して、あるいは提供者が知らないうちに、他者によって収集、保存、使用されることがあってはならない。

欧米諸国の研究者の中には、米国の遺伝情報無差別法（Genetic Information Nondiscrimination Act）および医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（Health Insurance Portability and Accountability Act）、カナダの個人情報保護および電子文書法（Personal Information Protection and Electronic Documents Act）を改正し、ヒトの微生物サンプルに適用するよう拡張すべきであるとすでに提案している者もいる。ヒトマイクロバイオームの遺伝子データは、私たち自身のゲノムとほぼ同様に個別化されていると考えられるため、プライバシーの保護を守るために、両技術を同じレベルで規制することは合理的であると思われる。

インフォームド・コンセント
腸内細菌叢のような微生物サンプルのバンクに、どのようなインフォームド・コンセントのモデルを採用すべきかという問題は、依然として議論の的となっている。伝統的なインフォームド・コンセントのモデルでは、参加者はサンプリング時に、目的、性質、リスク、期間、研究から離脱する権利など、特定の研究の情報や重要な要素を知らされる必要がある。しかし、FMTによって採取された腸内細菌サンプルについては、具体的な保存期間や研究に使用される疾患について不明確な点が残っており、つまりサンプル採取段階（インフォームド・コンセントの取得）は研究段階から切り離されている[12]。現在、より受け入れられているインフォームド・コンセントのモデルは、広範な同意である。すなわち、承認された生物試料とデータは、広範に指定された分野で将来の研究に使用することができ、試料提供者の同意は、将来、研究の種類が変更された場合にのみ再取得する必要がある[13]。我々の調査では、広範な同意モデルは微生物相提供者の大多数に受け入れられると考えられていることがわかった。しかし、被験者が将来の研究に反対する機会を奪われるという意味で、広範な同意は倫理的に欠陥があると主張する反対派もいた[14]。しかし、従来の臨床試験とは異なり、バイオバンクの試料を用いた研究は、被験者の身体に直接介入するものではないため、生理学的なリスクは伴わない。

便バンクのインフォームド・コンセントの問題に対する解決策として、Rhodesら [16]が提唱した「プロセス・コンセント」の利用を提案する。プロセス同意は、「将来の研究者への試料および関連情報の配布を管理するプロセスの説明を提供する」ものである。これは、バイオバンクの運営者に、将来の研究努力が評価される手順と基準を明らかにし、どの将来の研究プロジェクトにバイオバンクのサンプルとデータへのアクセスを認めるべきかを決定することを求めるものである。"プロセス同意 "は、バイオバンク管理者が事前に手続きの評価基準を作成し、監督委員会を設置し、特定の基準に基づく審査プロセスによって承認された研究プロジェクトのみがサンプルへのアクセスを与えられるようにすることを求めている。このようにして、プロセス同意は、"包括的同意に保証の尺度を加える "一方で、ドナーへの再連絡や同意の更新を得る手間を回避する。この仕組みは、ドナーと研究者の間に「ファイヤーウォール」を作り、確立されたオープンで透明な基準に従って、便バンクのサンプルとデータの使用を決定する。これにより、識別情報へのアクセスを制限することで、必要なレベルの機密性が確保される。

差別、羞恥心、汚名
FMTは臨床や研究において徐々に肯定的なエビデンスを蓄積してきたが、「糞便」や「糞便細菌」といった言葉は不快感を与え、人々の反感を買うことさえある。実際、FMTの文献や、主に患者[17]、2人の医師[18]、一般市民を対象とした調査で、「不快な要素」は頻繁に言及され、エビデンスとして証明されている。例えば、広州市で実施された調査によると、大学生は「糞便の話題に嫌悪感を抱く」ため、FMT治療の推進や受診に消極的であった[19]。われわれの調査でも、微生物叢の全ドナー（Supporting Information Table S2）のうち、実に半数以上が医療関係者であった。ドナーの一部は、FMTを「筋金入り」（12％）、「気持ち悪い」（7％）、「恥ずかしい」（7％）と評価しており、さらに、ドナーの34％は、糞便にまつわる嫌悪感や羞恥心が、一般の人が微生物叢ドナーとなることをためらう理由のひとつと考えていた。さらに、ドナーの43％は、FMTで治療された患者が差別や屈辱（「他人の糞便を食べる」など）に直面する可能性があり、それが自尊心の低下につながると考えていた。また、献便はまだ比較的「タブー」であり、名誉ある利他的な行為とみなされがちな献血とは対照的に、あまり広く知られていないため、ドナーも嘲笑される可能性が高い。糞便を提供したことで嘲笑されることを恐れるあまり、提供者の中には自分の提供経験を他の人に話したがらない人もいた。調査によると、18％のドナーは誰にも知られたくないと思っている。

美的観点から見ると、病気の治療における腸内細菌叢の利用は、古代中国で長い間開拓されており、下痢、嘔吐、便秘を効果的に治療するために使用された糞便懸濁液は「黄龍湯」（黄色い龍のスープ）と呼ばれ、『周北方方』（大雑把に訳すと「緊急時の処方の手引書」）に記録されている[20]。同様に、中国の一部の専門家は、「糞便」という言葉がもたらす不快感を避けるために、FMTを「腸内細菌叢移植」と呼ぶことを提案しているが、これは同時に、この技術の本質をより適切に要約するものでもある。

汚名がドナーや募集活動に影響するのを避けるため、便バンクは提供の背景にある科学的・社会的価値の促進に焦点を当てるべきである。一方では、微生物叢を提供することは利他的行為であり、科学的研究に貢献することである。他方では、研究者が血液サンプルを検査する過程で、自分自身の健康リスク（例えばHIVなどの感染症）を発見する機会もある。我々の調査によれば、ドナーの大多数は、そのような情報を知らされ、適切な健康管理のアドバイスを受けることを望んでおり、ドナーの半数以上は、現在の健康状態を知ることを期待して、ドナースクリーニングの際に実施される無料の健康診断に関心を持っている。提供することの背景にあるポジティブな価値観を広めることで、腸内細菌叢提供の社会的認知度と受容度を高め、ドナーの募集を促進することができる。また、便バンクはFMTや腸内細菌叢提供に関連した健康講話をより多く実施することで、FMTに対する社会的認知を高め、腸内細菌叢提供に対する誤った、否定的な認識や誤解を減らすべきである。

所有権と利益の共有
腸内細菌叢の特性： 医薬品？生物学的産物？臓器？人間の排泄物？ヒトマイクロバイオーム研究は、腸内細菌叢の所有権の問題を複雑にしている。それは、糞便が伝統的に廃棄物とみなされているためだけでなく、人体と共生関係にある微生物が存在するためでもある。HawkinsとO'Doherty [21]が論じたように、「これらの微生物を人体の一部とみなすべきか、それとも人体から切り離すべきかは明確ではない」のであり、どちらの主張も成り立つ。一方では、微生物ゲノムはヒトゲノムの一部ではないため、ヒトの「自己」の一部と見なすべきではないことは明らかである。他方では、ヒトゲノムと微生物ゲノムは、ヒトの健康を維持するために相乗的に進化する共生関係にあり、ヒトマイクロバイオーム研究が進むにつれて、糞便中の微生物がユニークで個体識別可能な情報を大量に持っていることが理解され、各個人が独自のマイクロバイオーム構成を持っていることが示唆されている[22]。結局のところ、ヒト対非ヒト、自己対非自己という二分法は、この文脈では必然的に破綻するようだ。
さらに、糞便微生物叢の分類は不明確である。それは薬物なのか、生物学的産物なのか。それとも臓器・組織なのか？糞便微生物叢に対する理解や定義には多様で様々なものがあり、このことは規制のあり方やFMTの社会的受容性に大きな影響を与えている。米国食品医薬品局（FDA）は、ヒトの糞便微生物叢を生物学的製剤および医薬品と同様に規制している。つまり、医師はFMTを実施する前に、治験新薬（IND）申請書を提出する必要がある［23］。しかし、FDAによる医薬品パラダイムの下でのFMTの規制は、「不適切」「実際に有害」であるとして、医師、科学者、弁護士、患者から批判や懐疑の声が上がっている。

現時点では、FMT材料の正確な「有効成分」、「効力」、「安定性」、「投与量」を提供したり、医薬品と同様に製造工程を管理したりすることは不可能であるため、「現実的に従来の「医薬品」と同じ規制を課すことはできない」［26］。対照的に、一部の消化器病学者は、ヒトの腸内細菌叢を「仮想臓器」とみなしており、「ヒト組織」として規制されるべきであると考えている［26, 27］。彼らは、FMTは、血液、骨、皮膚などの移植に使用されるのと同じ安全予防策を採用すべきであり、一般的な病原体に対する便ドナーの厳格なスクリーニングをFMTプロトコルの条件として、リスクを減らすべきだと推奨している。

現在のところ、中国におけるヒト微生物叢の法的地位はまだ確定していない。一部の学者[28]は、腸内細菌叢の性質はヒトの臓器、組織、細胞、遺伝子に類似しているため、民法上の特別な物品とみなされるべきであり、その法的地位は財産と個人的属性の中間にあり、生命と健康の管轄権下で特別な規制を受けるべきだと指摘している。米国では、FDAはFMTに使用される便を生物学的製剤および従来の法的定義に基づく医薬品に分類している。しかし実際には、FDAは施行の裁量権を行使し、標準的な（抗生物質による）治療に反応しないCDIの治療に、医師がIND申請書を提出することなくFMTを使用することを認めている[29]。我々の調査結果（図1BおよびSupporting Information Table S2）から、ドナーの大多数（69％）が腸内細菌叢を生物学的製剤とみなしていることが示された。さらに、腸内細菌叢は医薬品の一種（34％）、血液に類似したヒト組織（33％）、臓器（7％）とも考えられていた。興味深いことに、腸内細菌叢をヒトの排泄物と考えるドナーはごく少数（7％）であった。腸内細菌叢とヒトの関係について尋ねたところ、ほとんどのドナー（67％）は腸内細菌叢を自分自身の一部とみなし、少数派（8％）は腸内細菌叢を環境の一部であり、自分自身の一部ではないとみなしたが、一部のドナー（24％）は腸内細菌叢を自分自身の一部でも環境に属するものでもないとみなし、腸内細菌叢はヒト一般と特別な関係にあると言及した（参考情報 Table S2）。これは近年、ヒトマイクロバイオーム研究の発展やメディア報道が世間の関心を集めているためかもしれない。便由来製品の商業的将来性は、便がどのように規制されるか（または規制されないか）によって影響を受ける可能性がある[30]。ヒトマイクロバイオームとマイクロバイオームに基づく治療法に対する関心が高まる中、それに付随して発生する所有権に関する問題を再検討する必要がある。

所有権と「スーパードナー」問題 腸内細菌叢に関連する所有権の問題は、今のところまだ遭遇していな いが、ヘラ細胞論争に代表されるように、他の類似した事例でも浮き 彫りにされている [31]。アメリカの黒人女性ヘンリエッタ・ラックスの子宮頸がん細胞に由来するヘラ細胞株は、老化によって死滅することがなく、無期限に分裂することができるため、大きな科学的価値がある。しかし、この細胞株はインフォームド・コンセントなしに入手され、研究者たちに多大な富と名声、地位を与えた一方で、ラックスの家族は健康保険にも入れず、貧困にあえぎ続けた。争点のひとつは、ヘラ細胞株によってもたらされた経済的利益をラックの家族が分け合うべきかどうかであった。何かを所有するということは、その販売や知的財産権、特許などによって金銭的利益を得ることを意味する。
FMT研究の分野もまた、所有権と利益配分のジレンマに直面している。多くの研究が、FMTの成功は糞便サンプル中の微生物の多様な組成に大きく依存することを示唆しており、特定のドナーの腸内細菌叢は、他のドナーの便よりも有意に良好なFMTの結果をもたらす[32]。スーパードナー効果の最初の記録は、潰瘍性大腸炎患者におけるFMTの有効性を調査したRCTであった。その結果、FMTはプラセボよりも優れており、内視鏡的寛解率および臨床的寛解率が有意に高いことが示唆された（それぞれ24％対5％）。寛解を得た9人の患者のうち7人は、同じドナーからFMTを受けていた。FMTスーパードナーが存在するという観察は、経験的証拠によってまだしっかりと裏付けられておらず、スーパードナーの明確な基準もまだ欠如しているが、ドナーに関連する利益分配の問題に対するドナーの態度を調査するには良い点であると考え、この概念をアンケートに含めた。我々の調査では、この情報を読んだ人の83％が、自分が「スーパードナー」であれば、特別な貢献に対して研究利益の分配や金銭的補償を受ける権利があると信じていた（図1F）。ヒトマイクロバイオーム研究の発展に伴い、上記のヘラ細胞のケースと同様の出来事が、近い将来「スーパードナー」に起こる可能性がある。もし、「スーパードナー」の腸内細菌叢が特定の疾患の治療に有効であることが証明されたり、研究価値が高いことが証明されたりした場合を想像してみよう。彼らの権利と利益を確実に保護するために、どのような措置を確立すべきか？前節で検討したように、微生物ゲノムとヒトゲノムの関係が曖昧であるため、これらの微生物が人体の一部とみなされるべきなのか、それとも人体から切り離されたものとみなされるべきなのかがはっきりせず、これらの問題は非常に難しくなる可能性がある。

しかし、"スーパードナー "の存在と有効性についてはまだ議論の余地があり、この考え方の乱用や誇大広告には慎重でなければならないことを認めなければならない。FMTに関する大規模なランダム化比較臨床試験はまだ行われておらず、FMTスーパードナーを含む多くの見解は、経験的証拠によってまだ十分に裏付けられていない。慢性疾患の治療においては、「一つの便がすべてに適合するわけではない」ことがますます明らかになってきている。ドナーとレシピエントのマッチングアプローチが「最善の方法かもしれない」と提案されている。患者をスクリーニングしてマイクロバイオーム特有の機能的障害を特定し、回復が必要な代謝経路に関連する分類群が豊富であることが知られている特定のFMTドナーとマッチングさせるのである[33]。

興味深いことに、寄付の動機として「副収入」を選ばなかったドナーと比較して、「副収入」を選んだドナーは、腸内細菌叢の所有（χ 2 = 5.73、p < 0.05）と利益共有（χ 2 = 10.13、p < 0.05）を有意に重視した。このことは、生物学的サンプルを提供することで金銭を得るという考えが、所有権に焦点を当て、権利としてサンプル研究から生じる利益を共有すべきという事実につながったというRhodesらの命題を裏付けるものである［16］。所有権の認識は、腸内細菌叢から生じる商業的利益に対する分配的正義の問題に大きく影響する [35] ；したがって、腸内細菌叢の所有権の問題は、研究管理者と政策立案者の注意を喚起する必要がある。

金銭的補償から生じる問題
調査の結果、人々が腸内細菌叢の提供を選んだ理由は多様で複雑であることが明らかになった（図1CおよびSupporting Information Table S3）。大多数が患者の治療（80％）または科学研究（75％）への貢献を望んでいる一方で、半数以上（64％）の提供者は金銭的補償を目的としている。この結果から、微生物叢の提供者は、腸内微生物叢の提供を利他的な行為と考えることが多く、これは人々が血液や精子を提供するときに抱く動機[36, 37]と一致しており、半数以上（57％）が金銭的な報酬がないにもかかわらず提供することを望んでいることが明らかになった。しかし、この結果は、微生物叢ドナーは金銭的報酬をより重視することを明らかにした。腸内細菌叢ドナーは、1回の提供に成功すると約200人民元の金銭的報酬を受け取ることができ、毎週3～5回提供すれば、月2400～4000人民元の収入を着実に増やすことができる。

金銭的な補償は、ドナーの募集や長期的な献血に役立つかもしれないが、"不当な誘引 "のリスクを避けるため、補償の方法や金額には注意しなければならない。有償献血は、輸血感染症のリスク上昇と関連することが研究で示されている。有償献血者は、金銭的補償を受けるために、感染症に罹患していることを意図的に隠す可能性があるからである[38, 39, 40]。同様の問題は、腸内細菌叢の提供でも起こる可能性がある。多くの感染性病原体は微生物学的検査によって除外することができるが、性習慣、家族歴、旅行歴、食習慣、個人的な病歴などは、やはりある程度偽ることができる。前述したように、長期的な提供が可能なドナーは8～12週間ごとに定期的な健康診断を受けることが義務付けられており、過剰な経済的利益を得るためにこれらの条件を隠す必要性をドナーが感じれば、FMTに関連した感染症のリスクは高まることになる。

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結論
要約すると、ヒトマイクロバイオーム研究とFMTの臨床応用を確実に発展させるためには、ドナーの参加が不可欠である。本研究は、提供行為から生じる倫理的・社会的課題に対する腸内細菌叢提供者の認識と態度を調査したものであり、規制政策を成功裏に進めるためには、これらの課題に対する効果的な対応が必要である。

我々の知る限り、本研究は中国における微生物叢提供の倫理的側面に関する最も初期のアンケート調査の一つである。しかし、本研究にはいくつかの限界がある。FMT研究はまだ初期段階にあり、腸内細菌叢提供は一般にあまり知られておらず、厳格な審査プロセスやドナーの年齢制限も相まって、アンケートサンプルの収集が困難であり、現実にはドナーの大半が学生である。この比較的少ないサンプル数から得られた知見は、大規模な一般市民には一般化できないかもしれない。しかし、われわれはこの診療の倫理的側面に焦点を当てたので、FMTに関連する生命倫理的問題に対するドナーの主な懸念を明らかにするには、このサンプル数は十分であると考える。もう1つの限界は、主要な質問事項を対象とした異なる専攻間でのサブグループ分析を行わなかったことである。これは主に、参加者のほとんどが科学と医学のバックグラウンドを持っていたためである。他の職種の参加者から収集したデータは、統計分析には不十分である。

本調査では、腸内細菌叢の提供に関して、リスクとプライバシー、インフォームド・コンセント、汚名、所有権、利益共有が最も困難な倫理的・社会的問題であることがわかった。この調査から、（1）腸内細菌叢を提供する行為に伴うリスク、特にプライバシーの漏洩リスクについて、ほとんどの提供者はまだ十分に認識していないため、提供プロセスで発生する個人個人情報の安全性を確保するためには、効果的な秘密保持措置、研究者の道義的責任に対する意識の向上、倫理委員会による倫理的監督が必要であること、（2）ヒトマイクロバイオームに関連する不当なプライバシー侵害から保護するために、ヒトのサンプルやデータを保護するために設計された既存の法的枠組みをヒトマイクロバイオームサンプルにも適用できるように拡張することに、欧米の専門家と同意見であること、が示唆された。したがって、我々は、ヒト遺伝資源の保護を強化し、規制と監督を強化することを目的とした、国務院によって公布された「中華人民共和国ヒト遺伝資源管理条例」を改正し、ヒトマイクロバイオームの研究と応用も含めるように拡張することを提案する。(3)便バンクのインフォームド・コンセントの問題を解決する方法として、バイオバンクの資源利用を効率的かつ合理的に管理するプロセス・コンセントが推奨される。(4)ドナー募集を向上させるだけでなく、ドナーに対する汚名や差別を避けるために、腸内細菌叢提供に対する誤った認識や否定的な認識を減らすためにも、FMTや提供に関する一般市民の認識を高める取り組みが必要である。

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方法
研究対象および研究内容
2021年8月から9月にかけて、厦門大学附属中山病院および厦門遇腸生物技術有限公司の腸内細菌叢提供者から情報を収集するため、「温故創新」オンラインプラットフォーム（wjx.cn）を通じてアンケート調査を実施した。また、R研究所のプラットフォーム（mr-gut.cn）でもアンケートを配布した。質問票の内容は、基本情報（6問）、腸内細菌叢の提供に関する知識と態度（16問）、腸内細菌叢の提供に関連する倫理的・社会的問題に関する認識（12問）の3つのセクションからなり、34問から構成されている。設問形式は、単一選択、多肢選択、記述式であった。質問票の詳細は添付資料を参照されたい。他の生物学的サンプル提供者と区別するため、アンケート全体を通して、糞便サンプルを提供したドナー、または厳格なスクリーニングを通過したがまだ提供していないドナーを指す「微生物叢ドナー」という用語を使用している（中国では美的理由から、「糞便ドナー」や「便ドナー」という言葉は使用していない）。

倫理的承認
本研究プロトコルは、アモイ大学医学部医療倫理委員会の承認を得た。

統計方法
得られたデータは、カテゴリー別の度数カウントおよびパーセンテージの形で示した。統計ソフトR Studioを用いてχ2検定を行い、微生物群間（第1群：「副収入」を寄付の動機として選んだ微生物群、第2群：「副収入」を寄付の動機として選ばなかった微生物群）の所有と利益共有の認識を比較した。統計的に有意な差の判定には95％信頼区間、すなわちp＜0.05を用いた。

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著者寄稿
Yonghui MaとDawei Keが本論文の企画とアイデアを考案した。Yonghui MaとDawei Keが原稿を執筆した。Quan Zhangは本研究の統計解析を行った。Danyi Liは論文の修正を通して重要な知的貢献をした。著者全員が最終原稿を読み、承認した。

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利益相反
著者らは利益相反がないことを宣言する。

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倫理声明
倫理申請（No.MEDXMU2021076）はアモイ大学医学部研究倫理委員会により承認された。本研究プロトコルは、厦門大学医学部医療倫理委員会の承認を得た。

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参考情報
参考文献

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謝辞
著者らは、中国国家社会科学基金会の助成金19ZDA039の支援に感謝する。また、本論文の提供や修正提案に尽力してくれたZhangran Chen（厦門大学微生物生態医学研究所）、Hongzhi Xu（厦門大学中山病院消化器科）、Canhui Lan（株式会社アール研究所）、Chuanxing Xiao（厦門治療腸生物技術有限公司）に感謝する。

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備考
Ma, Yonghui , Ke Dawei, Li Danyi, and Zhang Quan. 2022. 「便微生物移植に関するドナーの経験と態度： An Empirical Bioethics Study from China." iMeta 1, e62. 10.1002/imt2.60 [CrossRef] [Google Scholar].

Yonghui MaとDawei Keはこの研究に同等に貢献した。

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脚注
1中国では、献血は任意であり、金銭的な補償はなく、一部の食品とミルクを提供するのみである。一方、現在の糞便微生物叢の提供は、少数の病院とマイクロバイオームに焦点を当てた少数の新興企業でのみ実施されており、1回の提供に対して200～300人民元の補償が提供されている。

2また、研究結果では、患者は病気と共存することは「どんな治療よりもはるかに悪い」と考えており、このことが、他の方法では受け入れがたい、あるいは不快と考えられる治療に対する寛容さや態度を変えていることも示唆されている。

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データ利用声明
本研究中に生成および／または分析されたデータセットは、参加者の身元を保護するために一般には公開されていない。しかしながら、妥当な要求があれば、対応する著者からデータを入手することができる。補足資料（図、表、スクリプト、グラフ抄録、スライド、ビデオ、中国語翻訳版、および更新された資料）は、オンラインDOIまたはiMeta Science http://www.imeta.science/。本研究の結果を裏付けるデータは、対応する著者の要請に応じて入手可能である。

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