COVID-19入院患者におけるStreptococcus salivarius K12の臨床的効果．予備的研究の結果
COVID-19入院患者におけるStreptococcus salivarius K12の臨床的効果．予備的研究の結果
Francesco Di Pierro 1,2,*ORCID,Somia Iqtadar 3,Sami Ullah Mumtaz 3,Alexander Bertuccioli 4ORCID,Martino Recchia 5,Nicola Zerbinati 6 andAmjad Khan 7によるものです。
1
Velleja Research社科学研究部、20100 Milan, Italy
2
消化器内視鏡、ポリアンブランザ財団、25133ブレーシャ、イタリア
3
キング・エドワード医科大学医学部、ラホール54000、パキスタン
4
ウルビーノ大学生体分子科学科（DISB）、61029 Urbino、Italy
5
Medistat, Unità di Epidemiologia Clinica e Biostatistica, 20100 Milan, Italy
6
インスブリア大学医学部・外科学教室、21100 ヴァレーゼ、イタリア
7
Nuffield Division of Clinical and Laboratory Sciences (NDCLS), Radcliffe Department of Medicine, John Radcliffe Hospital, University of Oxford, Oxford OX3 9DU, UK
*
著者名
Microorganisms 2022, 10(10), 1926; https://doi.org/10.3390/microorganisms10101926
Received: 2022年8月27日 / 改訂：2022年9月21日 / 受理：2022年9月24日 / 発行：2022年9月28日
(この記事は、Section Virologyに所属しています。）
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要旨
解剖学的および生理学的な考察から、口腔は肺微生物叢の主要な供給源であることが示されている。最近の研究から、肺の微生物叢は免疫学的な恒常性に寄与し、SARS-CoV-2を含むウイルス感染に対する臓器の感受性を変化させる可能性があることが示されてきている。ウイルス感染時には、肺のグラム陰性菌はグラム陽性菌を主体とする微生物叢よりも優れた性能でサイトカインカスケードを促進する可能性が提案されている。また、SARS-CoV-2感染者の口腔内では、プレボテラに富む口腔内細菌叢が優勢であることが最近の観察から示唆されている。一方、健康な人の口腔内では、レンサ球菌に富む微生物相が優勢であることが示唆された。そこで、口腔内細菌叢の調節が現在のコロナウイルス感染症に影響を与えるかどうかを検証するために、入院中のCOVID-19患者に、よく知られた口腔内絨毛化プロバイオティクス（S. salivarius K12）を14日間投与した。我々の無作為化比較試験の予備的結果は，この経口菌株が病態の主要マーカーの経過を改善し，COVID-19による死亡率を明らかに減少させる潜在的役割を果たすことを証明するものと思われる．予備的かつ状況証拠に過ぎないが、我々の結果は、ウイルス感染によって肺および全身レベルで生じる炎症プロセスを調節しうる分類学的構造を持つ肺微生物叢の構築における口腔微生物叢の直接的関与という仮説を立証しているようである。
キーワード：口腔内細菌叢，抗生物質，サリバリシン，Streptococcus salivarius，COVID-19，SARS-CoV-2
はじめに
最近の臨床研究により，肺と口腔内細菌叢の直接的な関係の可能性が示唆されている[1]．健常者とCOVID-19患者の気管支肺胞洗浄液（BALF）の分析から、口腔内および上気道内常在菌のレベルが上昇していることが明らかになった[2]。解剖学的および生理学的な考察から、口腔は吸引および吸入によって獲得される肺の微生物叢の主要な供給源であることが示されています[3,4]。肺の微生物相は、口腔内の微生物相と大きく重なっている。ヒトでは、BALFサンプルの顕著な分類群は、主にStreptococcus、Prevotella、Veillonellaであり、これらは同時に採取した口腔内サンプルからも検出されています[3,5]。最近の研究では、肺の微生物叢は免疫学的な恒常性に寄与し、ウイルス感染に対する感受性を変化させる可能性があることが示されています[6]。グラム陰性菌が炎症性サイトカインカスケードを促進し、グラム陽性菌を主体とする微生物叢よりも優れたパフォーマンスを発揮する可能性が提唱されている[7]。グラム陰性菌が放出するリポポリサッカライド（LPS）は、グラム陽性菌が引き起こす反応よりも強いTNF-α、IL-6、IL-1などの炎症性サイトカインで構成される反応を引き起こす可能性がある[8,9]。COVID-19に関しては、SARS-CoV-2肺炎患者において、肺および口腔内の微生物相組成にPrevotella属とVeillonella属が特に多く存在することが観察されている[10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]．最近の研究では、健常対照者と COVID-19 入院患者の口腔内細菌叢をプロファイリングし、著者らが Species Interacting Groups (SIGs) と名付けた 4 つの異なる細菌コンソーシアムの存在を発見しました [17]．SIG1とSIG4は、それぞれ主にPrevotella属とVeillonella属に支配されており、COVID-19肺炎患者に特徴的であったことは特筆される。逆に、健常対照者に特徴的なSIG2およびSIG3では、同じ2つの分類群は存在しないか、存在感が低く、代わりにStreptococcus属が特徴的であった。注目すべきは、SIG2コンソーシアムでは、特に、通常の口腔内コンソーシアムの豊富な代表であり、口腔内プロバイオティクスとしても利用可能なS. salivarius種の存在が確認されたことである[18]。口腔咽頭細菌は毎日飲み込まれるため、最小限の濃度ではあるが、糞便中の微生物叢にも検出される可能性がある。実際、COVID-19に罹患した被験者の糞便コンソーシアムでは、S. salivarius種はあまり検出されない[19]。著者らは、COVID-19の口腔内細菌叢を特徴付けるSIG1およびSIG4が、重度のCOVID-19状態を特徴付けるよく知られた「サイトカインの嵐」に関与する炎症性サイトカインであるIL-6の存在と相関し、健常対照口腔内細菌叢を特徴付けるSIG2およびSIG3がそうでないことを観察しました[17]。S. salivarius種が潜在的に発現する肺保護的な役割は、他の肺疾患、すなわち嚢胞性線維症においても確認されるようである[20]。これらの知見を総合すると、例えば有益なSIGを特徴づけるようないくつかの細菌種を、パンデミック時の公的介入として口腔内細菌叢を回復するための局所的プロバイオティクスとして使用できる可能性があることが示唆されます[21]。S. salivarius K12株の使用は、SARS-CoV-2感染のリスクを減らすための経口プロバイオティクス治療として最近提案され、少なくとも小児において、SARS-CoV-2スワブ陽性率を減らすことが実証されている [22]．細菌性およびウイルス性の咽頭扁桃炎の減少における経口プロバイオティクスの予防的役割を評価することを目的とした無作為化比較臨床試験において、ミラノ（イタリア）地域内の学校に通う128人の子供が登録され、90日間毎日 S. salivarius K12で治療されました（または治療を受けない、コントロールグループ）。症状のため、SARS-CoV-2特異的抗原を検出するための鼻腔スワブが、治療群と対照群のそれぞれ33人と46人に実施された。抗原陽性は対照群の24人のみであった。プロバイオティクスS. salivarius K12を投与した群では、検査で陽性を示した小児はいなかった。24人の陽性児のうち，7人は両親がCOVID-19で，4人は兄弟姉妹がSARS-CoV-2のスワブテストで陽性となり，13人はクラスメートがSARS-CoV-2のスワブテストで陽性であった．この速報は、SIG2またはSIG3に属する口腔内常在菌（グラム陽性菌であるレンサ球菌）の経口投与により、SARS-CoV-2感染およびCOVID-19重症化からの保護が期待できるという仮説を支持するものである。また、COVID-19に感染していない被験者で最も頻繁に見られる微生物コンソーシアム（Streptococcus）に属する経口コロニー形成細菌の投与が、感染に対して保護的であるという考えを支持するものであった。武漢（中国）で実施された、COVID-19患者の治療に直接携わる第一線の医療従事者200名を対象とした多施設共同無作為化比較臨床試験において、予防薬としてのS. salivarius K12口腔咽頭プロバイオティクス栄養補給の使用は、気道感染症の発生率を64.8％有意に減少させました[23]。その広く実証された有効性と安全性プロファイルに基づいて[24,25,26,27,28]、我々は、S. salivarius K12を補助酸素（非侵襲的酸素療法）を受けているCOVID-19入院患者（すでに集中治療室（ICU）にいない）に対して、「通気」を利用しS. salivarius（K12）が口（それは「口腔」細菌です）から肺に移動してコロニー形成を助けることを検討しました。肺にS. salivarius K12が存在することで、炎症性サイトカインを放出する肺の能力と免疫能力を戦略的に低下させ、過剰な肺炎とICUへの進行や死亡を防ぐことができるというものである。そこで、本研究の目的は、COVID-19のために入院した患者に対するS. salivarius K12の安全性と可能な有効性プロファイルを検証することであった。2.材料と方法
2.1. 試験と基準
本試験は、パキスタン、ラホールにあるキング・エドワード医科大学（KEMU）医学部で行われた無作為化、非盲検、2群、単施設、パイロット臨床試験である。本試験では、2021年8月11日から2021年11月18日まで、Mayo Hospital Lahore（3000床の三次医療教育病院）に入院したCOVID-19の入院患者50名（非ICU、すでに機械換気支援を受けていない）において、プロバイオティクスS. salivarius K12と標準治療（SOC）の経口投与の治療効果をSOC単独と比較検討しました。本試験は、キング・エドワード医科大学（ラホール）の施設審査委員会（IRB）より、Ref. No.625/RC/KEMU/07.09.2021を受け、clinicaltrials.gov（2022年8月26日アクセス）に登録番号NCT05043376で登録されています。組み入れ基準は、以下の通りです。性別：18歳以上、逆転写酵素-ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）ベースの鼻咽頭スワブ陽性によりSARS-CoV-2感染が確認された者。発熱，咳嗽，呼吸困難，X 線/CT による肺浸潤，CRP，D-dimers，LDH，フェリチンなどの炎症マーカーの上昇を含む典型的な COVID-19 の急性症状を有する者； COVID-19 症の治療のために過去 48 時間以内に入院していた者。除外基準は、入院時にすでにICUに入院している患者、または侵襲的な人工呼吸による酸素サポートが必要な患者、プロバイオティクスに対する過敏症またはアレルギー反応の既往がある患者、および担当コンサルタントの見解により、プロバイオティクス株の使用を禁忌とする、または研究参加により被験者を危険にさらすその他の状態または因子であった。本試験に参加する前に、患者/患者の付き添いの家族または親族から書面によるインフォームドコンセントを取得した。本試験はCONSORT（Consolidated Standards of Reporting Trials）報告ガイドラインに準拠しており、本試験のフローチャートを図 1 に示す。
微生物 10 01926 g001 550Figure 1. 本研究で採用したプロトコールスキーム
2.2. 治療プロトコール
入院患者を標準治療（SOC）（対照群）または SOC と S. salivarius K12（K12 群）のいずれかに 1:1 の割合でランダムに割り付けた（ブロックランダム化アルゴ リズムによる）。プロバイオティクス治療のスキームは、1日2錠の経口錠剤を最長14日間ゆっくりと吸引し、夜寝る前に、錠剤を噛んだり飲み込んだりせず、口の中でゆっくりと溶かすように設定されました。S. salivarius K12の投与は、14日目までに患者が無事退院した場合、登録から14日目以降も患者が入院した場合、ICUに移った場合、または死亡した場合に中止された。すべての患者を最長14日間追跡し、退院、ICU転入、死亡、入院と定義された臨床転帰を確認した。K12と対照群の患者には、病院のガイドラインに沿った同じSOC治療が行われた。これらの治療には、コルチコステロイド、抗凝固剤、抗ウイルス剤、抗生物質、プロトンポンプ阻害剤（PPI）などが含まれた。臨床パラメータとCRP、Dダイマー、LDH、フェリチンなどの炎症マーカーの血清濃度をベースライン時と14日間の治療期間中2日おきに記録した。胸部X線による肺浸潤は、登録時にのみ評価した。
2.3. 試験品
本研究で使用したプロバイオティクスS. salivarius K12の最終形態（Bactoblis®；Pharmextracta S.p.A., Pontenure, Italyより親切かつ無償提供）は、2011年7月5日にイタリア保健大臣で食品サプリメントとして登録された（登録番号178/2002）。各経口溶解錠には、S. salivarius K12（寄託番号：ATCC BAA-1024）の1×109以上のコロニー形成単位（CFU）が含まれていた。
2.4. 2.4. 成果
生化学的パラメータ（CRP、D-ダイマー、フェリチン、LDH）、発熱、酸素飽和度、酸素療法の必要性と期間、ICUへの移行率、死亡の改善とした。
2.5. 統計解析
人口統計データの調査およびCOVID-19パラメータの評価は，記述表およびモザイク棒グラフや箱ひげ図などのグラフを使用して行った．パラメトリックおよびノンパラメトリックの手法により，パラメータの有効性（生存率）およびCPR，Dダイマー，LDH，フェリチン，O2飽和度など多くの臨床指標の推移を評価した．2つの異なる観察期間間の有効性に関する情報を把握するために、Chiˆ2検定を採用した。層別化可能な相対リスクの評価にはCochran-Mantel-Haenszel検定を用いた。また，検査指標の成績に対する特定の予測因子の寄与を把握するために，多重ロジスティック関数を用いた．すべての統計的評価には両側検定を用い、確率値＜0.05を有意水準とした。0.05から0.10の間の値は、有意性の境界線にある状況を示している。解析には、SAS Institute Inc. (Cary, NC, USA)の統計ソフトJMP14 (version 14.3.0) Proを使用した。結果
入院・登録患者 50 名のうち、47 名が 14 日間の治療を完了した。14日目以前に希望により退院したのは2名で、各群1名ずつであった。プロバイオティクス群に属する1名は、医師の助言に従わずに退院した。図1では、64人の患者が無作為に割り付けられたが、62人しか割り付けられなかったのは、この2人の退院患者のためである。いずれにせよ、すべての患者が解析に有効であるとみなされた。患者総数（N = 50）の平均年齢は48.5 ± 15.4歳（女性21人は45.5 ± 16.9歳、男性29人は50.7 ± 14.1歳）であった。年齢分布は、30-40歳と50-60歳がそれぞれ22％、20-30歳、40-50歳、60-70歳、70-80歳がそれぞれ12％、16％、16％、12％で、2つの主要な階級に分かれていた。
登録時、年齢と性別（表1）、併存疾患（表2）、血液バイオマーカーと飽和度（表3）、発熱（データなし、p＝0.0784）、息切れ（データなし、p＝0.5389）については2群の治療群で有意差を認めない。肺浸潤については、両群とも正常、片側、両側とも同じ割合で認められた（データなし；p＝0.9327）。酸素吸入の必要性については、SOC群では25名、K12群では21名が1日目に酸素吸入を希望しており、わずかな差が認められた（表4）。
表1. 年齢、性別、治療法による登録患者。
表
表2. 登録された患者の併存疾患。
表
表3. 登録患者の血液パラメータとO2飽和率。
表
表4. 登録時に補助酸素が必要であった患者数。
表
登録時、患者に対する薬理学的アプローチは2群間で完全に重複しており、薬物投与の種類、時間、量に有意差はなかった（データは示さず）。
14日間の治療期間中のバイオマーカーの変化を理解するために、各患者のベースライン時の値（T1）と最後に得られた値（Ti）を検討した。そして、両群について、最終値（Ti）がベースライン（T1）で観察された値より低いか高い患者の頻度を数えました。この方法によって、治療群別に試験中に改善または悪化した患者の割合を簡単に把握することができた。
表5に示すように、対照群と比較して、すべてのパラメータ（CRP、Dダイマー、LDH、フェリチン、酸素飽和度、発熱、補助酸素）は、K12群でより良い改善を示し、フェリチン（p = 0.0303）および補助酸素要求量（p = 0.0301）では有意な結果が得られました。標準治療に対するプロバイオティクス経口投与の効果をより明確にするため、Ferritin と酸素補給量に関するモザイクプロットを Figure 2 と Figure 3 に示している。
微生物 10 01926 g002 550Figure 2. フェリチンの改善（≤Day1）または悪化（≥Day1）を示した患者の割合。
微生物 10 01926 g003 550図3. 図3.治療法別に酸素補給の必要性の改善（≦1日目）または悪化（≧1日目）を示した患者割合（青字は標準治療、赤字は標準治療＋S. salivarius K12）。
表5. 登録時に観察された値より≦＞となった患者数。
表
2つのパラメータを別々に、感覚的な回帰変数（「性別」、「入院日数」、「年齢」（年）、「併存疾患」）を用いた多重ロジスティックモデルで入力すると、フェリチン値と補助酸素値が低くなる確率は、K12グループがSOCグループに対して5倍高く、それぞれp = 0.0264 と p = 0.0249 でした（データ未提示）。表6は、集中治療室（ICU）への移動の必要性と死亡数に関する結果である。SOC群では、14日間の治療期間終了前に8名がICUに搬送され、他の2名はICUに搬送される前に死亡している。ICUに速やかに搬送された8名のうち、6名は数日以内に死亡した。K12群では、8名の患者さんが14日間の治療期間終了前に速やかにICUに搬送されました。このうち3人が死亡した。全体として、死亡率はSOC群の32％に対してK12群の12％であった（オッズ比：3.45098、CI95％ 0.793374-15.0109）。これは、S. salivarius K12株で毎日治療を受けた患者の生存率が、プロバイオティクスを内服しなかった患者の3倍以上であったことを意味している。この結果に影響を及ぼしうる交絡変数（CRP、D-ダイマー、LDH、フェリチン、酸素要求量）の活性を調べるために、Mantel-Haenszel検定を使用した。予想通り、CRP、D-ダイマー、LDH、フェリチン、酸素必要量は死亡率と有意に相関する結果となった（データは示さず）。しかし、これはCRP、D-dimer、LDH、Ferritinの治療プロトコルに関係なく発生した。一方、SOC群では、酸素要求量が高いため、S. salivarius-K12投与群とは有意に異なる（p = 0.0022）結果となった（表7）。
表6. ICUへの転入、回復、死亡の患者数
表
表7. 治療群による死亡と補助酸素要求量の低下・増加の関係。
表考察
微生物学者の間で公認されている見解によると、肺組織は生理的条件下でも無菌ではなく [29] 、それどころか、換気と微量吸引のプロセスを通じて口腔から主に受け継いだ細菌コンソーシアムを含んでいる [30] とされている。これらの日常的なプロセスが、口と肺という2つの解剖学的部位を結びつけることになるのである [31]。さらに別の見解によれば、肺に生理的に存在する細菌成分は、主にグラム陰性菌画分に関連して、肺組織自体の炎症反応性に影響を与える可能性がある [32]。後者は実際、主にマクロファージがTNF-α、IL-1β、IL-6を放出することで発症する炎症過程の既知のメディエーターであるLPSを備えている。実際、肺の細菌群には、Proteobacteria（主にAcinetobacter、Comamonas、Pseudomonas、Ralstonia）、Bacteroidetes（主にPrevotella）、Negativicutes（主にVeillonella）などのグラム陰性菌の重要な割合が存在する。もちろん、StreptococcusやStaphylococcus（ともにFirmicutes）などのグラム陽性菌も含まれる[33]。異なる炎症性（プロテオバクテリア門の細菌のLPSは、バクテロイデテス門と陰性亜科に属する細菌のLPSよりも数百倍炎症性が高い）を考慮すると [34]、バクテロイデテス門と陰性亜科に属する細菌がよく存在する。バクテロイデーテス属が多く存在し、プロテオバクテリア属が少ない場合 [9]、あるいは、より影響力のある方法として、肺のコンソシアム全体におけるグラム陽性菌（スタフィロコッカスなど）の存在が多い場合、生理条件下での肺の炎症背景を軽減することができます [6] 。最近の見解では、肺ウイルス感染の場合、より "primed "な炎症性背景は、より強固でない炎症性背景の場合よりも、宿主にとってより一貫して負担のかかる炎症カスケードを促進するだろうという [8]。まだ確実な証拠とは言えず、強い状況証拠に過ぎませんが、「はじめに」の項ですでに説明したことに加えて、これらの要素が、経口プロバイオティクス株（S. salivarius K12）を用いて肺の炎症性背景に影響を与える可能性を検証するよう促しています。
K12株は、S. pyogenes、S. pneumoniae、M. catarrhalis、H. influenzaeによる耳、口腔、咽頭、扁桃の感染症に有効であることが臨床的に広く研究されている[35, 36,37,38,39,40,41]. K12 株の有効性は、標的細菌の膜を損傷する効果のある 2 種類の抗生物質（サリバリシン A2 およびサリバリシン B）を放出する能力に起因することが多いようです[42]。しかし、バクテリオシンを放出しても、拮抗菌に対する対抗能力は消滅していない。口腔咽頭ウイルス（シンシチアルウイルス、アデノウイルス、ライノウイルス）、カンジダなどの真菌、Aggregatibacter、Fusobacterium、Porphyromonasなどのグラム陰性菌など、口腔咽頭環境と関連する他の微生物種は、口腔内サリバリウスK12株によって有効に抑制されますが、効果がないと考えられる2つのサリバリシンによってではなく、確かに拮抗します [43,44,45]．
私たちのパイロット試験で得られた結果は、私たちの仮説を支持しているようです。実際、口腔咽頭のコロニー形成を促進する方法で投与された S. salivarius K12 株の使用は、COVID-19 と診断された有症状患者および入院患者の臨床的側面を改善するようであった。S. salivarius K12株を14日間投与すると、COVID-19患者を特徴づける炎症現象を追跡するために通常用いられるすべての血液マーカーの経過が実際に改善され、酸素補充療法に頼る必要性が減少した。フェリチンや酸素要求量などのパラメータでのみ非常に有意な値に達したが、全体として、我々の研究は、経口プロバイオティクスの使用に基づく治療アプローチの可能性を強調し、最終的に、患者の死亡リスクを約3倍減少させたと思われる。もちろん、いくら予備的とはいえ、この結果を機械的に説明できるような確実な要素はない。
とにかく、第一の仮説は、過去にSARS-CoV-1で起こったことについて「学んだ」ことに立ち戻ることである。実際、SARS-CoV-1感染患者の生存に影響を与える可能性のある識別要素は、患者がインターフェロン反応を迅速に生成する能力であることが観察されている[46]。S. salivarius K12株の使用は、TNF-α、IL-1β、およびIL-6に基づく並列の炎症反応を伴わない迅速なインターフェロン反応を生成する宿主の能力を高めることが示されている[18]。宿主においてインターフェロン反応を産生する能力は、他のサリバリウス株と水平的に共有されているように思われるが［47］、炎症反応の付随的な存在を決定できないことは、代わりにサリバリウスK12株に特有の方法で関係しているように思われる［48］。抗ウイルスで知られるインターフェロンの迅速な反応によって、少なくとも理論的には、我々のパイロット研究で行われた観察結果を説明することができる。
第二の仮説は、強力な抗ウイルス作用を持つ別のサイトカイン、IL-12に関係するものである。IL-12の放出は，まさにStreptococcusの存在と同様に，COVID-19を発症していない患者の口腔内環境を特徴づけている[17]．この場合も，S. salivarius株は，コロニー形成された患者のIL-12反応を増加させる[47]．明らかに、この第二の仮説が第一の仮説と密接に関連する可能性を否定するものはない。したがって、S. salivariusのコロニー化過程（最初は経口、次に肺）は、インターフェロンとIL-12の両方の増加を決定し、宿主の抗ウイルス反応に強く影響を与える可能性がある。
また、第三の仮説もある。最近、二重盲検条件およびプラセボに対して、口腔内のコロニー形成が不十分または全くない状態で、S. salivarius K12を大量に飲み込むだけでも、ウイルスに対する患者の反応を強化し（血漿IL-12の存在下で増加）、同時に抗炎症効果（血漿IL-6の値の減少によって）を生成できることが観察されている[49]。我々の研究の患者も、口腔内でコロニー形成されているかどうかは別として、毎日自分の唾液を飲み込んでいることは否定できない。この唾液には、治療的アプローチにより、S. salivarius株が大量に含まれている可能性がある。したがって、経口プロバイオティクスによる治療が、入院患者の全身的な抗ウイルスおよび抗炎症反応に影響を与え、それらを改善した可能性がある。
明らかに、より単純に、S. salivarius K12が、口腔環境に定着した後、グラム陰性口腔種（Prevotella、Veillonella、Fusobacteriumなど）の存在に効果的に拮抗し、次に肺環境に移動して、同時にグラム陰性種の口腔-肺移動をわずかに生じさせたという可能性もある。
試験中のフェリチンと酸素要求量の傾向（図2、図3）、および死亡率や治療との関係に関する結果の解釈から、S. salivarius K12が肺の炎症状態に与える優生作用の可能性を検討することができる。一方では、フェリチンに関して2つのグループ間で観察された有意差は、患者のより良い臨床状態の単なる結果であり、免疫またはコロナウイルス感染患者で影響を受けると一般的に言われている代謝的側面に対する可能な直接的効果の実証ではないことを認めなければならない [50]、他方、酸素需要および死亡率の分析によって得られた結果は、口腔および肺微生物相間の考えられる「治療接続」の存在を示唆するものであった。このつながりによって、S. salivarius K12がCOVID-19から生き延びる可能性が高まった可能性がある。実際、SOC群における試験中の患者の高い酸素要求量は、K12群の患者の試験中に確認された酸素要求量と非常に有意に異なる（p = 0.0022）結果となり、肺の炎症と機能性に経口プロバイオティクスが果たす直接的な役割の可能性を示している。実際、酸素要求量が増加した死亡者のうち、「生」（SOCとSOC＋K12）の割合は42％（10/24）であった。治療法によって層別化すると、SOC群では酸素要求量の増加を伴う死亡の割合は47%（8/17）、K12群では29%（2/7）に相当する。前者は生のものと重なり（47％対42％）、後者は明らかに異なっている（29％対42％）。このことから、死亡率が最も高かったのは、S. salivarius K12を用いない治療法に関連している可能性があると推測された。
もちろん、何が本当に起こったのかを教えてくれる客観的な要素がないことは認めざるを得ない。実際、（1）登録された患者の口腔内および肺の微生物叢の構造がわからない、（2）経口プロバイオティクスによる治療後の口腔咽頭および肺のコロニー形成のデータがない、（3）インターフェロン、IL-12、TNF-α、IL-1β、IL-6に対するプロバイオティクス株の効果を示すサイトカイン分析がない、などです。これらの要素はすべて実に重要であり、我々の研究の唯一の限界というわけではありません。プラセボを使用しなかったこと、二重盲検条件下で実施しなかったこと、S. salivarius K12 の用量反応効果の可能性を検討しなかったこと、そして確実に少数の入院患者を登録したことも、確かに我々の結果の妥当性を制限している。これらの限界を認識しながらも、我々の研究は、少なくとも我々の知る限り、口腔内のコロニー形成動態が証明され、肺組織にコロニー形成する能力を仮定することが可能なプロバイオティクス菌株が、COVID-19に罹患し、症状があり入院中の患者の臨床経過に与える影響を強調しようとした最初の研究であるという利点を持っている。
すでに述べたように、今回の結果は予備的なものであるため、プラセボを対照とした二重盲検法によるさらなる臨床試験を実施し、明らかに観察されたことを確認または反証することが必要である。もちろん、今後の研究では、治療前後の患者の口腔内および肺の微生物叢の構造を明らかにし、臨床医に経口菌株による治療前後のサイトカイン資産を示すことが必須となる。5.結論
無作為化比較試験において、口腔内環境に定着することが知られている経口プロバイオティクス S. salivarius K12 の補助的使用は、COVID-19 患者の血液パラメータを改善し、死亡率を低下させた。
執筆協力
構想、F.D.P., A.K., S.I., N.Z. and A.B.; 方法論、A.K., S.I. and F.D.P.; バリデーション、 S.I. and S.U.M.; 形式分析、M.R.; 調査、S.I. and S.U.M.; リソース、 A.K.., S.I., F.D.P., A.B. and N.Z.; data curation, S.I. and S.U.M.; writing-original draft preparation F.D.P. and A.K.., 執筆-原案作成：F.D.P.、A.B.、A.K.、N.Z.、可視化：A.K.、F.D.P、S.I、監督：A.K、S.I、プロジェクト管理：A.K、S.I. すべての著者がこの原稿に目を通して同意しています。
資金提供
本研究は、外部からの資金援助を受けていない。
施設審査委員会声明
本研究は、King Edward Medical University, LahoreのInstitutional Review Board (IRB)により、Ref. No. 625/RC/KEMU/07.09.2021 により承認され、clinicaltrials.gov (accessed on 26 August 2022) に登録番号 NCT05043376 で登録されています。
インフォームド・コンセントの記述
本試験に参加したすべての被験者から、書面によるインフォームドコンセントを得た。
データの利用可能性に関する声明
この原稿に関連するデータは、合理的な要求があれば、対応する著者から入手することができる。
謝辞
本研究に参加されたすべての患者さんに感謝します。また，これらのCOVID-19入院患者を治療し，データ収集に協力したすべての臨床医に感謝する。また、本研究のためにバクトブリス®サプリメント錠剤を寄贈していただいたPharmextracta S.p.A.に感謝します。
利益相反について
F.D.P.はPharmextractaの科学委員会に所属している。A.B.は、Pharmextractaの科学顧問です。他の著者は、利益相反の可能性を主張していない。
参考文献
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AMAスタイル
Di Pierro F, Iqtadar S, Mumtaz SU, Bertuccioli A, Recchia M, Zerbinati N, Khan A. Clinical Effects of Streptococcus salivarius K12 in Hospitalized COVID-19 Patients（入院中の COVID-19 患者におけるサリバリウス K12 株の臨床効果。予備的研究の結果。Microorganisms. 2022; 10(10):1926. https://doi.org/10.3390/microorganisms10101926
シカゴ／トゥラビアン・スタイル
Di Pierro, Francesco, Somia Iqtadar, Sami Ullah Mumtaz, Alexander Bertuccioli, Martino Recchia, Nicola Zerbinati, and Amjad Khan. 2022. "Streptococcus salivarius K12 in Hospitalized COVID-19 Patients の臨床的効果。Results of a Preliminary Study" Microorganisms 10, no.10: 1926. https://doi.org/10.3390/microorganisms10101926.
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