カルテが自由に書けることによる弊害

今回はカルテの書き方、形式について考えていきます。

まず、カルテの役割ですが、診療記録をまとめるのが一番の目的になります。

専門的に言えば、どのような主訴、経過で今の状態にまで至ったのか、身体所見はどうで、検査結果はどうだったのか、それらをまとめて考えるとどういう病態になっていて、どのような治療をおこなったのか。

もっと簡単にいうと、
何に困ってて、診察した結果がどうで、それに対してどのようにしていくか。

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これに対して、医者はそれぞれの書き方を持っています。

また、同じ患者さんに対して、2人の医師が対応する場合、全く別にカルテを作ります。
そのため、単純に診察時間は倍になります。

なぜ、全く別にカルテを作るのか。

• 必要な情報が異なるから

• 別の医師の書いた内容を信頼しきれないから

• 自分の見やすい形にしておきたいから

様々な理由があると思いますが、単純に考えて知識の積み上げができる状態では無く、非常に無駄が多いと言わざるを得ません。
また、癖が出る分、他人には読みづらいものとなります。
さらに、書き方が自由である以上、データベースとしての利用が困難となってしまいます。

賛否両論あるとは思いますが、個人的にはカルテの書き方は統一され、また1人の患者に対して一つのカルテを作り上げていくことが最善だと考えています。