みんコレ！医師国家試験 予想問題(臨床問題編) 第4問
みんコレ！事務局が作問した医師国家試験の予想問題です。
第117回の医師国家試験委員になった先生方の専門や論文等の情報を元に作問しています。ぜひチャレンジしてみてください。
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問題
54歳女性。会社の健康診断で肝機能検査の異常を指摘されて来院した。自覚症状はない。3年ほど前から同様の指摘はあったが、症状もないため放置していた。飲酒は機会飲酒。常用薬やサプリメントの服用もしていない。身長158cm、体重55kg。腹部は平坦、軟で肝・脾は触知しない。
血液所見：赤血球325万、Hb 12.0g/dL、Ht 32％、白血球4,800 /μL、血小板32万 /μL、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。
血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 38U/L、ALT 40U/L、ALP 748U/L（基準115〜359）、γ-GTP 482U/L（基準8〜50）、CRP0.01mg/ml、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。
腹部エコーでは肝臓、胆道系に異常は認めなかった。
診断に最も有用なのはどれか。
a：抗ミトコンドリア抗体
b：抗平滑筋抗体
c：IgG
d：PR3-ANCA
≪この下は正解・解説です≫
解答
a：抗ミトコンドリア抗体
解説
肝機能障害の鑑別としては①薬剤性②アルコール性③ウイルス性(B,C型肝炎など)④脂肪肝⑤胆道閉塞性⑥腫瘍性⑦自己免疫性に大別される。本症例は病歴、身体疾患、検査上から①〜⑥は否定的であり、⑦の病態が疑われる。その中でも今回ALP、γ-GTPが有意に上昇しており、原発性胆汁性胆管炎(PBC)、原発性硬化性胆管炎(PSC)の何かが鑑別に上がるが、腹部エコーで異常を認めないことからPBCが最も考えられる。
a：抗ミトコンドリア抗体 →正解。
b：抗平滑筋抗体 →誤り。自己免疫性肝炎(AIH)で上昇する。AIHとPBCのオーバーラップは多く、PBCの30〜50%で陽性になることもあるが、PBCの直接的な診断の判断基準とはならない。
c：IgG →誤り。PBCではではIgMが上昇することが多い。IgGはAIHで上昇する。
d：MPO-ANCA →誤り。PSCでMPO-ANCAが上昇することがある。
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