2024年度セルフトレーニング問題を解いていく！（6）〜腹腔動脈の枝が肺に...?〜

急性期病院で9年間総合内科医として働き詰めるも、ヘルスケアスタートアップに転職したため、総合内科専門医試験の受験資格がなくなってしまった10年目の総合内科医です。
出願取り消しの連絡が来るまで今年受験するつもりでいたので、セルフトレーニング問題（日本内科学会発行）を試験対策のため購入していました。
もったいないので、自分のアセスメントを加えながら解いていきます。誰かの役に立てば。

問題：29歳男性、健診での胸部異常陰影

問題文は一部改変、画像は載せず、その解釈を加えて記載します。

29歳の男性、無症状。健診のCXRで異常陰影指摘あり、受診。既往歴なし。
喫煙歴：20歳〜　20本/日　current smoker
CXR（画質粗過ぎワロタ）：左下肺野、心尖部あたりの心陰影に重なって見える、シルエットサイン陰性の、境界明瞭な不整形結節影（多分2cmくらい）がある。
胸部単純CT（肺野条件）：腹腔から左肺実質へ伸びる血管と、S10に2cmくらいの不整形の結節影あり。周囲の肺実質に一部気腫のような変化がありそう。
胸部造影CT（動脈3D）：腹腔動脈から派生する動脈が左肺下葉に流入している（この一文は問題文に記載あり）
この患者への対応として適切なのはどれか。1つ選べ。
(a) 経過観察
(b) 手術切除
(c) 放射線照射
(d) 肺動脈再建術
(e) 動脈瘤コイル塞栓術

2024年度セルフトレーニング問題　日本内科学会

アセスメント

これは造影CTの画像でsnap diagnosisですね。
お目にかかったことはないですが、知識として知っておくと良いとおもう。（医師なら医学のことはなんであれ知ってるに越したことはない）

診断

肺分画症

肺分画症とは、正常の空気の通り道と交通のない肺で、肺動脈ではなく大動脈からの血液で栄養される異常な肺のことをいいます。正常の肺の中にあるものを肺葉内肺分画症、正常の肺とは別個に外にあるものを肺葉外肺分画症とよびます。肺のできる過程でおきた病気で悪性ではありません。

日本小児外科学会　肺分画症

KOMPAS　慶應義塾大学病院　医療・健康情報サイト　肺分画症より引用

• 肺内型では、下気道感染や喀血の原因になる。

• 肺外型では、無症状のことが多いが、まれに捻転して痛みを生じたり、血胸の原因になることがある。

• 治療は、切除術。肺外型では、異常部分のみ切除。肺内型では、肺葉切除。

解答

(b) 手術切除

文献紹介

この問題の元になったんちゃうか？！と思えるくらいぴったりな文献を発見した。

腹腔動脈から起始した異常動脈の流入を認めた肺葉内肺分画症の1例

日本呼吸器外科学会雑誌 第35巻 第2号

Fig.1　26歳男性、健診で（←）の索状影を認めた

Fig.2　造影CTでは、異常血管が左下葉へ伸びている様子がわかる。
B10の正常な気管支分布は見られず、
左肺底区域の一部（本来S10に相当する部位）の透過性亢進を認めた。

Fig.3　CTアンギオグラフィー（3D）では、
腹腔動脈から異常血管が起始していることがわかる。

Fig. 4　胸腔鏡下の切除術。術中所見
（←）が、異常血管

• 疫学として、男女差はない

• 左側に多い（60〜90%）

• 感染症状を呈するのが80%

• 診断が確定次第、無症状でも手術適応。

感想

最終的には外科的治療を要するものですが、肺炎を繰り返すとか、健診異常で見つける場合があるので、総合内科医たるもの知っておくべきってことですね！