トーゴの皮下結節と失明はblack flyによって媒介されるオンコセルカ症を考慮する: イベルメクチンの歴史

皮下結節と角膜混濁を呈したトーゴの40歳男性

現病歴

トーゴ出身の40歳男性が地元のクリニックを受診した。彼は、過去4年間に両目の変化に気づいていた。視力障害はない。彼の村では、彼が気づいた目の変化とよく似た症状を示した後、完全に失明した大人が各家庭にいる。

また、過去20年の間にできた皮膚の下に痛みのない隆起も観察された。この患者は、夜眠れないほどの強い装用感も訴えている。

患者は、流れの速い川の近くのサバンナにある村に居住している。川の近くには小さな刺すハエがよくいるとのことである。

身体所見

両目の角膜に混濁がある。患者の左目は図19.1に示す通りである。

図19.1 角膜混濁を示す患者の左目 (提供：H. Trojan)

皮膚は部分的に萎縮し（弾力性を失い菲薄化している）、多数の掻破痕が認められる。皮下結節は体の様々な部位、特に肋骨（図19.2）、腸骨稜、大転子、頭部などの骨性隆起の上に触知される。結節は硬く、圧痛はなく、直径は1〜3cmである。

図 19.2 肋骨弓上の皮下結節 (提供：H. Trojan)

クエスチョン

1. 最も重要な鑑別診断は何か？

2. どのような検査を行いたいか？

ディスカッション

この患者は、角膜混濁、皮膚変化、皮下結節の三徴候を呈している。彼はトーゴの北部にある村の出身で、流れの速い川の近くに位置している。この村の多くの成人は失明している。

クエスチョン1の答え

トーゴの農村住人に生じた視力変化、皮膚の萎縮を伴う痒疹性皮膚炎、皮下結節の臨床的三徴から、オンコセルカ症（river blindness）が最も有力な鑑別診断である。流れの速い川は、この病気を媒介するSimulium blackfliesが繁殖する場所である。

左目はオンコセルカ症によく見られる帯状硬化性角膜症である半月状角膜炎を呈している。角膜の中層から上層は、最初は透明だが、病気が進むにつれて侵されることがある。

皮下の結節は脂肪腫やTaenia soliumのcysticerciに類似していることがある。

痒疹性皮膚炎は、疥癬によるものや、HIV感染に伴う丘疹性痒疹に見られることもある。西アフリカ出身の患者では、Mansonella streptocercaの感染も掻痒症の原因となることがある。慢性皮膚炎は、yaws、leprosy、真菌感染および湿疹でもみられることがある。

クエスチョン2の答え

この患者の症状は、まさにオンコセルカ症に典型的なものと思われる。流行地や資源が限られた環境では、おそらく臨床的な理由だけで診断が下されるであろう。皮下結節の近傍から採取した皮膚切片にはオンコセルカ・ボルボルスのミクロフィラリアが認められることがある。

眼球の細隙灯検査では、前眼部や角膜にミクロフィラリアが認められることがある。皮下の結節を切除すると，オンコセルカの成虫が見つかることがあるが，ルーチンに行われることはない。

抗体検査は特異性に乏しく、臨床症状との関連性が明確でないため、以前は流行地の患者にはあまり有用でなかった。

しかし、O.volvulus抗原（OvAg）および組み換えOv16抗原に対するIgG4反応を検出する血清検査は、WHOによって推奨されている。陽性の場合、イベルメクチン治療を継続することが推奨されている。

成虫の寿命は約12年である。イベルメクチンとドキシサイクリンを併用し、毎年2〜3回イベルメクチンを投与し、血清検査が陰性であれば、10年後のイベルメクチンによる治療は通常必要ない。しかし、オンコセルカ症の流行地では、新たな感染症が発生する可能性がある。O. volvulusがクロバエ個体から再感染する確率を計算するために、ベクターサンプル（クロバエ）の虫特異的DNA（Ov150）をプールスクリーンでポリメラーゼ連鎖反応を用いて検査する。

症例の続き

イベルメクチン（150μg/kg）STATによる治療を行い、3ヵ月後と1年後に投与を繰り返した。また、ドキシサイクリン100mg/dを6週間投与した（Summary Box参照）。

SUMMARY BOX

オンコセルカ症

オンコセルカ症（river blindness）は、フィラリア線虫の一種であるO.volvulusによって引き起こされる。この線虫は、流れの速い淡水域で繁殖するSimulium属のblack flyに噛み付かれることで感染する。

O. volvulusの成虫のメスはヒトの皮下組織に留まり、ミクロフィラリアを排出する。ミクロフィラリアは皮膚を通過し、しばしば眼に入る。ほとんどの病態は、死滅したミクロフィラリアと、おそらくその内側に共生するWolbachia菌 [昆虫を含む節足動物や線虫に感染する細胞内細菌] に対する免疫反応によって引き起こされる。オンコセルカ症の典型的な臨床症状は以下の通りである。

1. 骨隆起部に好発する圧痛のない皮下結節

2. 皮膚炎、皮膚の脱色素化（ヒョウ柄（leopard）皮膚）、皮膚の苔癬化および肥厚（トカゲ (lizard) 皮膚）、皮膚の萎縮（時に「垂れ下がった股間」）。また、しつこい痒みによって睡眠障害やうつ病を引き起こし、自殺に至ることもある。

3. 眼球の変化は、洋ナシ型の瞳孔、穿孔性上皮下間質角膜症、硬化性角膜炎、虹彩炎、ぶどう膜炎、斑点状網膜、瘢痕状脈絡膜眼底（Hissette-Ridley眼底）などがある。視神経の萎縮が起こりうる。

イベルメクチンは、現在、個別および集団の治療薬として選択されている。
イベルメクチンはミクロフィラリアを殺すが、胚発生を抑える以外、成虫にはほとんど効果がない。そのため、成虫の寿命（10-14年）中、繰り返し投与する必要がある。個々の治療では、イベルメクチンは150μg/kg 内服の単回投与として提供される。治療は3～6ヶ月の間隔で繰り返す。集団治療では、通常1年に1回投与する。ロアロアの感染が重く、ミクロフィラリア数が30,000/mLを超える患者には、致命的な脳炎を引き起こす可能性があるため、イベルメクチンを投与してはならない。イベルメクチンは、マイクロフィラリア数が少ない患者でも重大な有害事象を引き起こす可能性がある。オンコセルカ症とL. loaの共流行地域では、携帯電話を使ったPOS顕微鏡検査ツール「ロアスコープ」が、L.loaの寄生率が高い患者を簡単に特定し、イベルメクチンによる集団治療を免除するために有用であることが証明されている。この技術により、L. loaの共流行地域におけるオンコセルカ症およびリンパ系フィラリア症に対するイベルメクチンMDAの受け入れが進んだ。

イベルメクチンは、妊娠中、5歳未満、身長90cm未満の子供には禁忌である。

ドキシサイクリンは100〜200mg/日を4〜6週間投与することにより、Wolbachia内共生体を死滅させ、成虫を永久不妊化し、胚発生を阻害し、成虫の約60％をゆっくりと死滅させることが可能である。

オンコセルカ症との闘いにおける大きなブレークスルーは、生産企業であるメルク社が始めたイベルメクチン寄贈プログラムであった。アフリカや南米の流行地でイベルメクチンの大量投与（MDA）を実施する大規模なコントロールプログラムにより、多くの国でオンコセルカ症の感染が阻止されるようになった。

現在も、この病気を撲滅することが課題となっている。