性器潰瘍では、HSV, 梅毒, chancroidを考慮する。chancroidは有痛性

29歳ガンビア人男性の性器潰瘍

現病歴

ガンビアの 29 歳の男性が、7日前から陰部に有痛性のただれを訴えて来院した。それまで彼は元気であった。2週間前にコンドームを使用せずにコマーシャルセックスワーカーとセックスした。

身体所見

かなり痛そうで、痛みのために歩くのも困難な状態である。熱はなく、栄養状態は良好である。一般診察は異常なし。陰茎、陰嚢、大腿内腿に多数の有痛性潰瘍を認める（図12.1）。潰瘍は圧痛があり、軟らかく、易出血性である。鼠径リンパ節腫脹はない。

図 12.1 陰茎、陰嚢、大腿内側に多数の有痛性潰瘍を認める。潰瘍は軟らかく圧痛があり、容易に出血する。

クエスチョン

1. 最も重要な鑑別診断は何か？

2. あなたならこの患者をどのように治療しますか？

ディスカッション

29歳のガンビア人男性が、1週間前からの性器潰瘍で来院した。2週間前にコマーシャルセックスワーカーとプロテクションのないセックスをしたことを認めている。

クエスチョン1の答え

性器潰瘍の三大原因は、単純ヘルペス、梅毒、chancroid [下疳（げかん）] である。単純ヘルペスによる潰瘍は、免疫力のない人では治療なしで治癒し、通常、数日以上続くことはない。免疫不全者では重症化し、持続することがある。梅毒による潰瘍は通常無痛性で、1個以上の潰瘍ができることはまれである。鼠径リンパ節腫脹がみられることもあるが、通常は無痛性である。chancroidによる潰瘍はしばしば多発し、通常、痛みを伴う。約50％の症例で、有痛性の鼠径リンパ節腫脹が認められる。鼠径リンパ節は、時に自壊して排膿することがある。

性器潰瘍病の臨床診断は信頼性に欠けるため、梅毒とchancroidの鑑別診断が必要である。HIV陽性の場合、ヘルペスに対する追加治療も考慮しなければならない。

クエスチョン2の答え

梅毒の治療には、ベンザシンペニシリン240万単位を1回筋注する。chancroidの治療には、アジスロマイシン 1g 単回内服またはシプロフロキサシン 1回500mg 1日2回内服を3日間、またはエリスロマイシン 1回500mg 1日1回内服を7日間で治療する。HIV陽性の場合、アシクロビル400mg 1日4回を7日間追加することを検討する。

彼はコマーシャルセックスワーカーとの性交渉で性器潰瘍となっているため、HIVのリスクが高いので、HIV検査を行い、陽性であれば抗レトロウイルス治療を開始する必要がある。梅毒の血清検査は、彼の性的パートナーに対する治療の指針として有用であるが、初期の原発性梅毒では血清検査が陰性であることがあるので、陰性であっても梅毒の治療を受けるべきである。性行為のパートナーの評価と治療のために、クリニックに連れてくるように強く勧められるべきである。

症例の続き

患者は240万単位のベンザシンペニシリンの筋注投与を受けされ、エリスロマイシン 1日1回500mgを7日間内服するよう指示された。HIVは陰性、梅毒の血清検査は陽性（RPRとTPHA）であった。Haemophilus ducreyiの培養のためにスワブを採取し、33℃で3日間培養したところ、H. ducreyiが発育した．性感染症（STI）患者では、1つのSTIに感染すると他のSTIに感染するリスクが高くなるため、混合感染が一般的である。患者は7日後にフォローアップのために再来院した。痛みは消失し、潰瘍はすべて治癒していた（図12.2）。

図12.2 抗菌薬治療1週間後。潰瘍は治癒し、疼痛も消失している。

SUMMARY BOX

Chancroid

Chancroidは、主にセックスワーカーとその利用客が罹患する疾患である。他のSTIと異なり、無症状で感染することはまれで、感染者の多くは痛みを伴う性器潰瘍を有する。

Chancroidの診断は困難で病変部から採取した検体から原因菌のH. ducreyiが同定できるかどうかにかかっている。グラム染色は感度も特異度も低い。PCRのような核酸増幅検査は、研究の場では使用されているが、商業的には利用できない。分離がゴールドスタンダードである。H. ducreyiは発育に特殊な栄養を要求し、潰瘍内に存在する他の生物の増殖を抑制するための抗菌薬を添加した選択性を高めた培養液を必要とする。ほとんどの細菌と異なり、33℃で最もよく増殖する。

H. ducreyiのほぼすべての株は、様々なペニシリン耐性遺伝子をコードするプラスミドを持つため、ペニシリンに耐性である。ほとんどの株は、テトラサイクリンやスルホナイドにも耐性がある。Chancroidの治療には、アジスロマイシン1g POまたはシプロフロキサシン500mg1日2回を3日間、またはエリスロマイシン500mgを7日間連日投与する方法がある。

流行地域（アフリカ、アジア、南米の大部分）では、すべてのChancroidの治療を行うことが重要である。診断が困難なため、発生率、流行率、地理的分布はよくわかっていないが、HIV/AIDSの流行以来、あまり見られなくなったと考えられている。