診断の不確実性と子ども虐待医学「寄り添う医療の実践」

Sandeep K. Narang, MD　

The professions of medicine and law sometimes seem like ships passing in the night. Yet, if children are to be protected, medical professionals and attorneys must put aside their differences and work together.

真の学際的協力だけが、虐待やネグレクトを経験する子供の悲劇的な数を減らすという現実的な希望を持っています。

Reporting Abuse, Managing Uncertainty, and Other Legal Issue　

Child Abuse: Medical Diagnosis and Management, 4th ed. Page 875-920

医学と法律という職業は、時として、夜の間を行き交う船のように見えることがある。しかし、子供たちが保護されるべきであるならば、医療専門家と弁護士は、その違いを脇に置いて、一緒に働かなければなりません。

The professions of medicine and law sometimes seem like ships passing in the night. Yet, if children are to be protected, medical professionals and attorneys must put aside their differences and work together.

虐待の疑いがある場合の医学的評価において、CPSの紹介は診断の確実性よりも診断の不確実性を反映していることが多いことを認識することは、これらの専門職間の伝統的な関係を再構築する上で重要である。虐待の懸念を単に医療制度から児童福祉機関に伝えるのではなく、紹介する医療専門家とCPSのケースワーカーが有意義に協力することで、診断の確実性が向上し、エラーが減り、これらの困難なケースの最適な管理が確保される可能性がある。包括的で学際的な評価を行っても、虐待の疑いがある場合には診断の不確実性が持続する可能性がある。未解決の不確実性は、虐待の可能性を判断するために、認知されている子ども、親、または家庭の危険因子に頼ることを促す可能性がある。このようなとき、よく知られている集団の危険因子（子どもの障害、若い親、家庭の貧困）と子どもの虐待との間には因果関係がないことを思い出すことが重要である。診断の不確実性が持続するが社会的リスクが高いケースでは、医学的な不確実性は、たとえそのようなケースが十分に調査、立証、起訴される可能性が低くなったとしても、児童福祉や法執行機関の同僚と正直に共有されるべきである。

このような理由から、医療専門家が診断上の不確実性のあるケースに「寄り添う」ことが重要であり、子どもや家族と協力して、虐待のリスクを軽減する可能性のある資源や支援を見極めることを学ぶことが重要である。

Keenan HT, Cook LJ, Olson LM, Bardsley T, Campbell KA. Social intuition and social information in physical child abuse evaluation and diagnosis. Pediatrics. 2017 140(5):e20171188 PMID: 29074609 https://doi.org/10.1542/peds.2017-1188

A definitive medical diagnosis of child sexual abuse is almost impossible without CPS and law enforcement involvement. In addition to serving as a primary medical intervention with safety planning and resource referrals, these investigations supply critical collateral information required for diagnostic certainty and not otherwise accessible to the medical team. Acknowledging that CPS referral more often reflects diagnostic uncertainty than diagnostic certainty in the medical evaluation of suspected maltreatment is critical to reshaping the traditional relationship between these professional sectors. Rather than simply passing along concerns of maltreatment from medical system to child welfare agency, meaningful collaboration between referring medical professionals and investigating CPS caseworkers may improve diagnostic certainty, reduce error, and ensure optimal management of these difficult cases. Even with comprehensive, multidisciplinary evaluation, diagnostic uncertainty around suspected maltreatment may persist. Unresolved uncertainty may encourage reliance on perceived child, parent, or household risk factors to judge the probability of maltreatment.27 At these moments, it is critical to recall that there is no causal link between well-described population risk factors—child disability, young parents, household poverty—and child maltreatment. In cases with persistent diagnostic uncertainty but high social risk, medical uncertainty should be shared honestly with child welfare and law enforcement colleagues even if this reduces the likelihood that such cases will be fully investigated, substantiated or prosecuted. For these reasons, it is critical that medical professionals “lean in” to cases with diagnostic uncertainty and learn to work with children and families to identify resources and supports that may reduce maltreatment risk moving forward.