長引くしゃっくり（吃逆）
しゃっくりは医学用語では吃逆（きつぎゃく）と言います。ほとんどの方が吃逆を経験したことがあると思いますが、長引く吃逆には病気が隠れているかもしれません。長引く吃逆のアプローチを紹介します。
Aliment Pharmacol Ther 2015（PMID: 26307025）、Aneth Analg 2017（PMID: 28759492）、BMJ Support Palliat Care 2018（PMID: 28705925）up to dateより
【ポイント】
・48時間以上続く吃逆は器質的原因の評価するべき
・吃逆の反射弓のどこかの部位が障害されると吃逆が生じる
・原因は、中枢神経由来、末梢神経由来（消化器系、循環器系、呼吸器系、耳鼻科系）、その他と多岐に渡る
・問診、診察で当たりをつけて検査（頭部MRIや上部消化管内視鏡など）を行う
・薬物治療は、まずはPPI、メトクロプラミド、バクロフェン、ガバペンチンあたりを考慮する（漢方薬を試すのも可）
＜いつ背景疾患を調べるべきか＞
・短時間（数分間）の吃逆はほとんどの人が経験するもので一般的
・48時間未満で消失するようであれば、通常、重大な疾患が原因ではない
・持続性吃逆（48時間以上）、難治性吃逆（1ヶ月以上）は器質的原因を評価すべき
・睡眠中も持続する吃逆も精査したほうがよい
・持続する吃逆は、食事、睡眠、会話の阻害、疲労、精神的ストレスの原因になり、QOLを大きく損ねるため治療も考慮する
＜病態生理＞
・吃逆は、横隔膜と肋間筋のミオクロニー収縮で生じる
・吃逆の反射弓は、①求心性線維、②吃逆中枢、③遠心性線維で構成される
①求心性線維：迷走神経、横隔神経、交感神経（Th6~12）から成る
②吃逆中枢：上部脊髄（C3~5）、呼吸中枢近くの延髄の脳幹、網様体、視床下部から成る
ドパミン、GABAなどの神経伝達物質により吃逆中枢の調整が行われる
③遠心性線維：横隔神経（横隔膜の収縮）、副神経（肋間筋の収縮）、迷走神経の反回喉頭枝（最後に声門閉鎖に関わる）
＜原因＞
・吃逆の反射弓のいずれかの部位に物理的圧迫、炎症、虚血などの障害があると吃逆が生じる
・最も一般的な原因は、大量の食事、炭酸飲料による胃の膨張
・唐辛子、アルコール、喫煙など胃や肺への刺激物によっても引き起こされることがある
・過度の興奮や不安によっても吃逆が引き起こされる場合もある（特に過呼吸や空気嚥下を伴う場合）
・持続性や難治性吃逆は、器質的な異常を特定するために精査をする必要がある
・持続性、難治性吃逆は、多くの場合、上部消化管または中枢神経系の疾患に関連している
・単に心理的な背景を持つだけのこともある
中枢神経由来
○血管：脳血管疾患（特にWallenberg symd.）
○炎症：髄膜炎、脳炎
○構造：脳腫瘍、頭蓋内損傷
○その他：多発性硬化症、視神経脊髄炎、パーキンソン病、てんかん
※吃逆が神経疾患の唯一の症状であることは非常にまれ
末梢神経由来
○消化器系
逆流性食道炎、食道裂孔ヘルニア、食道がん、胃の膨張、消化性潰瘍、膵炎、腹部膿瘍、腹部腫瘤、腸閉塞
○循環器系
心筋虚血、心膜炎、胸部大動脈瘤
○呼吸器系
気管支炎、肺炎、喘息、気管支癌、結核、COVID-19
○耳鼻科領域
帯状疱疹、鼻炎、中耳炎、咽頭炎、鼻や耳の異物
その他
○代謝異常
電解質異常：低Na血症、低K血症、低Ca血症
低CO2血症、尿毒症、糖尿病、アルコール
○薬剤性
ステロイド（特にデキサメサゾン）、ドパミン作動薬、化学療法（プラチナ製剤）、ベンゾジアゼピン系、オピオイド、バルビツレート、抗生物質（マクロライドなど）、麻酔薬
○物理的要因
気管挿管、胸部、上腹部外科、内視鏡検査、中心静脈カテーテル留置
○精神
不安、興奮、ストレス、恐怖
＜原因検索＞
・吃逆の反射弓の経路が長く、吃逆中枢も広範囲なため、原因を絞るのが困難なこともある
・問診、身体診察であたりをつけて検査を行う
※特にどのシステム（中枢神経系、消化器系、心血管系、呼吸器系、耳鼻科系）由来なのかを推測することが重要だと思われます！
●問診
一般的な問診事項に加えて、
・投薬歴（処方薬、市販薬）、嗜好歴（アルコール、喫煙、レクレーショナルドラッグ）
・検査治療歴、手術歴
●身体診察
一般的な診察に加えて、
・耳、喉、鼻、首の診察
・胸部、腹部の診察
・神経所見（特に後方循環系の診察）
●検査
問診、身体診察から必要に応じて以下を施行
・血液検査（電解質、腎機能）
・心電図
・頭部、胸部、腹部CT（吃逆の反射弓に沿った画像検査）
・頭部MRI
・上部消化管内視鏡検査
＜治療＞
理学療法
※急性の吃逆発作の短縮のために有効であり、持続性・難治性吃逆には無効
○鼻咽頭刺激
酢の鼻腔内投与、刺激物の吸入（アンモニア、エーテルなど）、口腔咽頭刺激（氷水など）
○迷走神経刺激
顔に冷たいものを当てる、頸動脈マッサージ、恐怖を誘発、嘔吐を誘発
○呼吸操作
息止め、バルサルバ法、CPAPの使用
薬物治療
吃逆中枢を調整するドパミン作動性受容体、GABA作動性受容体に作用する薬剤が使用される
中枢神経系が原因（または疑われる場合）
○バクロフェン（GABA作動薬）5-20mg 1日3回
・小規模なRCTあり
○ガバペンチン（GABA誘導体）300-600mg 1日3回
代替薬：プレガバリン 75-150mg 1日2回
末梢神経系が原因（または疑われる場合）
○メトクロプラミド（ドパミン受容体拮抗薬）10mg 1日3回
・小規模なRCTあり
代替薬：ドンペリドン（ドパミン受容体拮抗薬）10mg 1日3回
3剤目以降で選択される薬剤
○クロルプロマジン（フェノチアジン系抗精神病薬）
25-50mg 1日最大4回
・有効性は証明されていない
その他の薬剤
カルバマゼピン 100~300mg 3−4回、バルプロ酸 20mg/kg/日まで漸増、フェニトイン 100mg 1日3回、ニフェジピン 60-180mg/日、アミトリプチン 25-100mg 1日1回眠前
漢方だと、芍薬甘草湯、半夏厚朴湯なども有効とされています。
GERDが原因（または疑われる場合）
○PPI
・原因がはっきりしなくても試してみることを考慮
薬物による治療期間（up to dateの推奨）
・ほとんどの薬剤は5~10日間で経過をみる（最大で15日間程度使用する）
・中止すると吃逆が再発する場合は、より長期の使用に延長する
・緩和ケアを受けている患者は、永続的な投与も検討される
・PPIの場合は、3~4週間継続する
・難治性吃逆の場合は、3~4週間毎に別の薬剤に切り替える（併用も可能）
その他の治療法
・鍼治療
・催眠術
・神経ブロック
・植込み型迷走神経刺激装置
＜治療アルゴリズムの一例＞
①原因がはっきりしあい場合はPPIのトライを考慮
②中枢神経由来か、末梢神経由来かに応じて治療薬を選択
③効果がなければ順次、他の薬剤を試す
④薬剤で効果がなければ、その他の治療法を考慮
他のReviewでも大体このような流れが推奨されています。
＜コメント＞
・意外と原因が多く、全ての検査をすると過剰になる可能性もあるので、原因として多い中枢神経、上部消化管の＋αの症状に注目するとやるべき検査が見えてくるかもしれません
・まずは問診で最近の医療介入について聴取したいところです
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