高齢者のための個別予防-その予防治療は予後を長くしますか？

Lee SJ, Kim CM. Individualizing Prevention for Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2018 Feb;66(2):229-234. doi: 10.1111/jgs.15216. Epub 2017 Nov 20. PMID: 29155445; PMCID: PMC5809295.

予防医療は、症状が現れる前に疾患を検査・診断・治療することで、健康を維持することを目的としています。病気を避けるという考え方は非常に人気があり、高齢者を対象に予防に重点を置いた診察に対して報酬を支払う「メディケア年次健康診断」につながりました。

しかし、予防医療には助けになる可能性がある一方で、害を及ぼす可能性もあります。予防には、将来の健康改善を期待して、無症状の状態に対して合併症を引き起こす可能性のある検査や治療を行う必要があります。「効果発現までの時間（TTB）」とは、予防的介入（合併症やリスクが最も高い時期）から、健康状態の改善が見られるまでの時間と定義されます。予防的介入の種類によって、効果発現までの時間は異なり、6ヶ月（二次予防のためのスタチン療法）から10年以上（前立腺がん検診）まで幅があります。

高齢者にとって、効果発現までの時間、つまり「いつ役に立つのか」という問いに対する答えは、予防的介入が助けになるか害になるかを判断する上で重要な要素です。余命が予防的介入の効果発現までの時間よりもかなり短い高齢者（LE << TTB）に対して、その介入を行うことは、介入の直接的なリスクにさらされることになり、その恩恵を受けるために十分長生きする可能性は低くなります。さらに、余命が限られていることに関連する要因（高齢、併存疾患、機能制限など）は、介入の合併症の強力なリスク要因となります。つまり、余命が限られているために恩恵を受ける可能性が最も低い高齢患者は、予防の合併症によって害を受ける可能性も最も高いのです。多くのガイドラインでは、予防を対象とする際の余命の中心的な役割を明示的に支持しており、余命が長い患者にのみ、がん検診などの予防的介入を推奨しています。

この論文では予防によって患者が助けられる（害を受けるのではなく）可能性を最大化するために、高齢患者の余命（LE）と介入の効果発現までの時間（TTB）を比較することに重点を置いた、予防を個別化するためのフレームワークを提案しています。そして、
1）個々の患者の余命の決定、
2）異なる介入の効果発現までの時間、
3）患者とのコミュニケーションについてガイダンスを提供しています。

高齢患者の余命（LE）をどのように推定したか？

高齢者の余命を推定する2つの方法を紹介しています。
まず、アメリカの生命表データを使用して、任意の年齢での平均余命を推定することができます。
平均よりも健康的（または不健康）な患者を考慮するために、生命表は最も健康な四分位数と最も健康でない四分位数の余命を提供しています（図1）。これらの表を使用するには、まず患者が同年齢の他の人と比べて最も健康な四分位数、最も健康でない四分位数、または中間の四分位数のどれに該当するかを推定します。その後、適切な年齢と性別のデータを見つけて、患者の余命を推定します。

余命を推定する2つ目の方法は、既に開発されている死亡率指数を使用することです。系統的レビューにより、さまざまな設定（例：入院患者、老人ホームの患者、クリニックで診察を受ける患者）において16のユニークな死亡率指数が特定されました。これらの死亡率指数は、ePrognosis.comのオンライン計算機にまとめられ、翻訳されています。これらの指数を使用するには、特定の指数に必要なデータ要素（例：年齢、性別、併存疾患、機能制限）を入力すると、ウェブサイトが予測死亡率や余命を提供します。

ePrognosis

利益までの時間を推定する方法についての解説

利益の大きさ（相対リスク減少や治療必要数）を定量化するための方法は標準化され、広く受け入れられていますが、利益までの時間を推定する方法は比較的新しいものです。私たちは生存メタ分析の方法を開発し、乳がんと大腸がんのスクリーニングによる死亡率低下までの時間を定量化しました。この方法を用いて、高品質なマンモグラフィースクリーニング試験のデータを組み合わせた結果、1000人の女性がスクリーニングを受けて乳がんでの死亡を1件防ぐには10.7年（95%信頼区間：4.4〜21.6年）かかることがわかりました。同様に、フレキシブルシグモイドスコピーを用いた大腸がんスクリーニングでは、1000人の人がスクリーニングを受けて大腸がんでの死亡を1件防ぐには9.4年（95%信頼区間：7.6〜11.3年）かかります。スクリーニングによる重大な合併症は約1000人に1人の割合で発生するため、余命が10年以上ある成人にがんスクリーニングを行うことで、利益を最大化し、害を最小化できると考えています。

利益までの時間を決定するための第2の方法は、van de Glindらによって記述され、統計的プロセス管理方法を用いてアレンドロネートによる骨折リスク減少までの時間を推定しました。Fracture Intervention Trial（FIT）のデータを再解析したところ、70歳未満の女性では利益までの時間は19ヶ月、70歳以上の女性では8ヶ月であることがわかりました。これらの方法はいずれも、一定の時間間隔で利益の大きさを報告する試験のデータを再検討することで、利益までの時間を計算します（例えば、3.5年の中央値の追跡期間でハザード比0.80を報告する試験から1.5年で絶対リスクが5％減少することを計算します）。今後、高齢者向けの介入試験はすべて利益までの時間を報告することが理想的であり、そうすれば後の分析で利益までの時間を推定する必要がなくなります。

高脂血症に対するスタチンによる心血管イベントの一次予防

スタチンを使用した高脂血症の心血管イベント一次予防において、心筋梗塞を減少させるまでの時間は2〜5年の範囲であるとするナラティブレビューがあります（ Drugs & aging. 2013;30(9):655–666.）。若年患者を対象とした研究では利益までの時間が短く、平均年齢61歳のACAPS研究では1.5年と報告されています（Circulation. 1994;90(4):1679–1687.）。一方、高齢患者を対象とした研究では利益までの時間が長く、平均年齢66歳のJUPITER研究では2.5〜3年と報告されています（N Engl J Med. 2008;359(21):2195–2207.）。最近のメタ分析では、65歳以上の成人を対象とした試験に焦点を当てた結果、スタチンが心筋梗塞や脳卒中のリスクを減少させるが、3.5年以内では心血管死亡や全死亡率を減少させないことが示されました。

前立腺がんスクリーニング

アメリカ泌尿器学会のレビューでは、余命が10〜15年未満の男性において治療の利益がないという強い証拠があるとされています。具体的には、SPCG-4試験で65歳以上の男性において前立腺がん治療（根治的前立腺摘除術）が全死亡率や前立腺がん死亡率を減少させないことが示されました。これは、65歳未満の人にとって前立腺がんスクリーニングの利益までの時間が10年であるのに対し、65歳以上では15年以上かかることを示唆しています。

腹部大動脈瘤の修復手術

腹部大動脈瘤の修復手術に関しては、内視鏡手術が短期的な結果（痛みの少なさ、短期死亡率の低さ）では優れていますが、長期的な結果（遅発性グラフト不全や再手術の必要性の増加）では劣ることがわかっています。現在のデータによると、開腹手術の長期的利益が短期的リスクを上回るまでには6〜8年かかるため、余命が6〜8年以上の患者には開腹手術がより適しているとされています。

まとめ

病気の早期発見と治療を通じて病気を予防することは、高齢者医療の中心的な要素です。しかし、ほとんどの予防は将来の健康結果の改善を期待して患者に即時のリスクをもたらします。したがって、高齢者の予防決定を個別化する際には、「いつそれが役立つのか？」という質問に答えることが重要です。