看護師国家試験　消化器疾患

消化管の解剖

〇食道

・食道について説明してください
腹側から、心臓→気管→食道の順に位置する
長さは全長約25cmで、上から頸部、胸部、腹部に分けられる

・食道の生理的狭窄部位について説明してください
食道入口部、気管分岐部・大動脈交叉部、食道裂孔部

・食道壁について説明してください
粘膜層、粘膜下層、固有筋層、外膜の4層からなり、漿膜を持たない
粘膜層：重層扁平上皮からなる粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板
固有筋層：内輪筋、外縦筋の2層

〇胃

・胃壁について説明してください
内側から粘膜層、粘膜下層、固有筋層、漿膜下層、漿膜（腹膜）の5層からなる

・胃腺について説明してください
噴門腺、胃底腺、幽門腺

・胃底腺から分泌される物質について説明してください
胃底腺の主細胞から分泌されたペプシノーゲンは、壁細胞が分泌する塩酸によりペプシンとなる。ペプシンは胃液に含まれる消化酵素で、蛋白質の分解に関わる。

〇腹部の神経系

・腹部を支配する自律神経について説明してください
交感神経：消化管の運動や分泌を抑制
副交感神経：消化管の運動と分泌を促進

消化管の生理と機能

〇消化と吸収

・消化液とその内容成分、主な作用について説明してください
唾液　ムチン、アミラーゼ　口腔内を清潔に保ち、消化や嚥下を助ける
胃液　塩酸　　　　　　　　強酸（pH1~2）による殺菌と、食塊をどろどろの粥状にする
膵液　　アミラーゼ（デンプン分解）、リパーゼ（トリグリセリド（中性脂肪）分解）
エネルギー産生栄養素（糖質、蛋白質、脂質）の分解

・各栄養素の分解と吸収について説明してください
糖質、蛋白質
糖質は単糖類（グルコース、フルクトース、ガラクトース）に、タンパク質はアミノ酸などに分解され、小腸上皮から吸収され、門脈を経て肝臓に運ばれる
脂質（トリグリセリド）
十二指腸乳頭から流入する胆汁に含まれる胆汁酸やレシチンによって、十二指腸、空腸で乳化（ミセル化）される。これにより膵リパーゼの作用を受けやすくなる。膵リパーゼによってモノグリセリドと脂肪酸に分解され、さらに胆汁酸と混合することで乳化し、吸収される。吸収されたモノグリセリドと脂肪酸は、小腸粘膜細胞でトリグリセリドに再合成され、小腸で脂肪小球（カイロミクロン）となる。そしてリンパ管である胸管を経由し、鎖骨下静脈から大循環に入る

・水分の吸収について説明してください
小腸で80~90%、大腸で10~20%吸収される

・消化管ホルモンとその分泌部位、主な作用について説明してください
ガストリン　胃　前庭部（幽門部）　胃酸分泌上昇、ペプシノーゲン分泌上昇
セクレチン　十二指腸S細胞
胃酸分泌低下、胃運動低下、膵臓より炭酸水素イオン（重炭酸イオン）分泌上昇
インクレチン　上部小腸　インスリン分泌上昇
ソマトスタチン　膵臓　ランゲルハンス島
成長ホルモン分泌低下、消化管ホルモン（ガストリン、セクレチンなど）分泌低下

〇排便

・排便時の努責について説明してください
直腸内圧の上昇によって反射が起き、内肛門括約筋は無意識に弛緩する
呼息位において呼吸を止めて横隔膜が押し下げられ、腹圧をかけ努責する
努責と共に外肛門括約筋を弛緩させることで便を体外に排出する

消化管疾患の主要症候

〇腹痛

・腹痛の発生機序による分類について説明してください
内臓痛：腸管の急激な収縮や過伸展、虚血、圧迫による内圧上昇、臓器皮膜の進展により生じる
例）虚血性大腸炎
体性痛：壁側腹膜、腸間膜、横隔膜に消化液や細菌感染による刺激や炎症が及ぶことにより生じる
例）十二指腸潰瘍（胃酸過多により起こり、通常空腹時に痛みを強く感じる）
関連痛：内臓を伝達する神経線維からの信号を、同じ脊髄後根を通る皮膚からの信号と間違えて伝達することにより生じる

〇便秘

・便秘について説明してください
体外に排出すべき糞便を十分かつ快適に排出できない状態
排便困難や腹部膨満感、腹痛などの症状を伴うことが多い

・便秘の分類について説明してください
器質性便秘：大腸の形態的な異常によって生じるもの
機能性便秘：それ以外の要因で生じるもの

・便秘の治療について説明してください
食物繊維の多い植物性食品の摂取を勧め、水分の十分な摂取も勧める
毎日の生活の中で決まった時間に便座に座って排便習慣をつけ、便意があったらすぐに排便を試みることが重要
散歩などの適度な運動によって、自然排便を促す
排便を直ちに促す必要がある場合は、浣腸をすることがある
便秘改善を評価する指標として、食欲・腹痛・腹部膨満感の有無、排便量・回数、腸蠕動音が挙げられる

〇下痢

・下痢の際に注意することについて説明してください
脱水、電解質異常（低カリウム血症、代謝性アシドーシス）
脱水は発汗状態の観察で確認する
水分摂取のため経口補水液の摂取を促すことは、脱水症の予防に有効
カリウムの喪失により下腿のけいれんが見られることがある

〇下血

・下血の分類について説明してください
下血は消化管からの出血が原因となって起こる
タール便
出血部位：多くは上部消化管（十二指腸より口側）
正常：便は黒色
血便
出血部位：肛門、直腸～下行結腸
便に赤い血液が付着・混入、鮮血そのものが排泄されることもある

・下血の原因疾患について説明してください
胃・十二指腸潰瘍、胃癌、大腸癌、クローン病、潰瘍性大腸炎

〇悪心／嘔吐

・頻回の嘔吐で注意することについて説明してください
体内の水分や電解質の喪失により脱水となることがある
大量の胃酸が失われるため、代謝性アルカローシスにも注意が必要

消化管の観察

〇腹部のフィジカルアセスメント

・腸管の打診について説明してください
ガスが貯留している（鼓脹）場合、鼓音（高く響く音）
便が貯留している場合、肝臓などの実質臓器、腫瘤や腹水がある場合、濁音（鈍く詰まった音）が聞かれる

消化管の検査

〇生体検査

・上部消化管造影検査、上部消化管内視鏡検査、下部消化管内視鏡検査（大腸内視鏡検査）の注意点について説明してください
消化管運動抑制のため、抗コリン薬、グルカゴン、メントール製剤（上部消化管内視鏡検査のみ）などの鎮痙薬を使用することがある

上部消化管造影検査
少量の水分摂取を除いて、検査前12時間は絶飲食
検査中は胃を膨らませるため、曖気（げっぷ）をなるべく我慢する
検査後は下剤を服用し、水分を多く摂取して硫酸バリウムの排泄を促す

上部消化管内視鏡検査
少量の水分摂取を除いて、検査前12時間は絶飲食
消泡剤を内服させる
咽頭麻酔が消失するまでの検査後1時間は誤嚥防止のため飲食・含嗽（うがい）を禁じる

下部消化管内視鏡検査（大腸内視鏡検査）
検査前日は低残渣食とし、検査当日に経口腸管洗浄薬を服用する
検査中の迷走神経反射による血圧低下や、偶発症として出血や穿孔がある
検査後の下血の有無に注意する
検査後の鼓脹を予防するには、内視鏡抜去時にできる限り空気を抜くことが重要

侵襲的治療

〇消化管疾患術後のドレナージ

・消化管ドレーン排液の正常な経過について説明してください
淡血性→淡々血性→淡黄色→淡々黄色

・消化管ドレーン排液の異常について説明してください
色調に異常が見られたり、悪臭や混濁、粘稠性のある排液が見られる
褐色：縫合不全による便汁漏出

〇ストーマ（人工肛門）

・ストーマから排泄される便の性状について説明してください
排泄される便の正常はストーマの増設位置、どれほど水分が吸収されているかによって異なる
S状結腸に造設された場合は、固形便が排泄される

・ストーマ造設術後の看護について説明してください
ストーマの状態の観察（色調、浮腫、出血、局所感染）、周囲の皮膚の状態、排ガス、排便、漏れの確認を行う（正常なストーマの色調は桃色～鮮紅色）
ストーマを交換するときは、腹壁を進展させた（腹部を膨らませた）状態にして行う。腹壁にしわがよった状態で貼ると、フランジが剥がれたり、隙間はできて排泄物が漏れたりと、皮膚障害の原因となる
皮膚保護剤は汗や排泄物の付着によって溶解する。はがした後はどのくらい解けているのかを観察し、便漏れや皮膚障害による過度な溶解が起こっていないか確認する
フランジが冷たいまま皮膚に貼付すると、密着するまでに時間がかかり、外れたり漏れたりするため、人肌程度に温めてから貼付するのが良い。また、パウチの排泄口が身体の外側に向くように貼付する
便の性状や変化を見るため、食事摂取量を継続的に把握する
腹部から排泄物を出さざるを得ない状況にあるため、臭いに対して敏感になりがち。消臭スプレーの使用、臭いの強い食物（ニンニク、ニラ、ネギなど）を避けるといった指導も大切

食道疾患

〇食道癌

・食道がんの好発について説明してください
60歳以上の男性
胸部中部食道（Mt）が最も多く、次いで胸部下部食道（Lt）

・食道がんの原因について説明してください
喫煙、アルコール過剰摂取、熱い食物、バレット食道、食道アカラシア
※バレット食道：胃食道逆流症によって、扁平上皮が傷害されて生じたびらんや潰瘍の部分が、円柱上皮に置き換えられた状態をいう
※食道アカラシア：食道下部固有筋層内のアウエルバッハ神経叢の後天的な変性や消失により、食道の正常な蠕動運動の欠如と、下部食道括約筋の弛緩不全が生じる疾患

・食道がんの症状について説明してください
進行するにつれて嚥下障害（固形物で強い）やつかえ感、体重減少、前部胸痛などの症状が強くなる
癌の浸潤や圧迫により、反回神経麻痺がおこり、嗄声などが見られる

・食道がんの診断について説明してください
食道内視鏡（上部消化管内視鏡）検査で異常所見があれば、ヨード染色やNBI併用拡大内視鏡検査による観察を行う。ヨード染色では、食道正常粘膜は染色されるが、癌部は染まらない

・食道がんの治療について説明してください
手術療法として、食道切除+所属リンパ節廓清+食道再建（主に消化管を用いる）を行う
術前・術後に化学療法や放射線療法を行うことがある
食道がんの放射線療法は、化学療法と併用すると効果が高まる

・食道癌の術後の看護について説明してください
術後は、術後無気肺からの肺炎を予防するため早期離床を促し、呼吸リハビリテーションを積極的に行う
肺の再膨張を促すため、胸腔ドレーンの管理、深呼吸の促進、創痛緩和を行う
気道内分泌物を喀出しやすくするため、ネブライザーによる吸入、体位変換などを行う
食事は少量ずつ摂取し、口を閉じてゆっくり嚥下する。胸壁前経路による食道胃管再建の場合は、消化管に食物が停滞するため、手で胸部をなでおろすようにするか、嚥下時に頸部を前屈させる（前屈により、咽頭から気管に角度が付き、誤嚥しにくくなるため）

〇胃食道逆流症

・胃食道逆流症について説明してください
下部食道括約筋（LES）圧の低下などにより、胃酸を含む胃内容物が食道に逆流することにより生じる
食後や前屈位時などによる腹圧上昇時に、胸やけ、呑酸、心窩部痛、悪心などを認める
治療はまず薬物療法（プロトンポンプ阻害薬（PPI）、消化管運動調整薬、漢方薬、H2受容体拮抗薬）
改善が見られない場合は手術療法を検討することもある

〇食道静脈瘤

・食道静脈瘤について説明してください
胃底部（胃穹窿部）や食道の静脈の血流が増加することにより生じる血管の拡張・怒張
肝硬変などによる門脈圧亢進症が生じると、血液が門脈を通りにくくなる。この血液が上大静脈に戻るための側副血行路である食道の静脈の拡張・怒張が起こる
治療は一般的に内視鏡的硬化療法（EIS）や内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）がある
EISの合併症として重要なのは、発熱と疼痛（共通、腹痛、咽頭痛、背部痛）
EIS、EVLが行えないような場合は、S-Bチューブの経鼻的挿入による静脈瘤破裂部の圧迫止血を行う
看護としては、出血を防ぐため、硬い食品や熱い飲食物、香辛料は避けるなど、刺激の少ない食事を心がけるよう指導し、安静保持を促す

胃・十二指腸疾患

〇消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）

・消化性潰瘍の原因について説明してください
ヘリコバクター・ピロリ感染、NSAIDSの服用、ストレス

・消化性潰瘍の症状について説明してください
心窩部痛や悪心・嘔吐を認める
出血が生じると吐血（コーヒー残渣様）、下血（タール便）を認めることがあり、慢性出血により貧血を生じる
穿孔まで至ると、急激に上腹部に激痛を生じ、筋性防御、ブルンベルグ徴候なども認める
※筋性防御：腹部を触診した際、腹壁が病的に著しく緊張する状態。腹膜刺激症状の一つ
※ブルンベルグ徴候：一度腹部圧迫を加えた後、急に離すと明確な痛みを訴えるもの。腹膜刺激症状の一つ（A-24参照）

〇胃癌

・胃癌の転移様式について説明してください
血行性転移
　肺転移、肝転移が最多
リンパ行性転移
　左鎖骨上窩リンパ節転移（ウィルヒョウ転移）
　卵巣転移（クルーケンベルグ転移）
播種性転移
　腹膜播種巣
　腹水
　女性：ダグラス窩転移（シュニッツラー転移）
　男性：直腸膀胱窩転移

・胃癌手術後の看護について説明してください
早期ダンピング症候群の予防のためにも食事の所要時間を確認し、食事摂取方法を指導する
食事は1回量は少なくし、低糖質のものを数回に分割して摂取させる（食後3~6か月は1日5~6食とする）
胃切除により吸収に必要な内因子が欠乏するため、ビタミンB12吸収障害が生じることを患者に説明する

〇胃切除後症候群

・胃切除後症候群について説明してください
胃切除後にみられる臓器脱落症状および、食物通路の人為的再建により発生するさまざまな障害
ダンピング症候群、縫合不全、小胃症状、下痢、消化不良、鉄の吸収障害および鉄欠乏性貧血、ビタミンB12の吸収障害および巨赤芽球性貧血、ビタミンDやカルシウムの吸収障害および骨病変（骨軟化症、骨粗鬆症など）、胃食道逆流症などは頻度が高い

・ダンピング症候群について説明してください
早期ダンピング症候群
食後20~30分程度
腸管運動が亢進することによる腹痛や悪心嘔吐、循環血液量が減少するすることによる頭重感、めまいがおこる
後期ダンピング症候群
食後2~3時間
二次的な低血糖による手指の震え、全身脱力感がおこる
予防法
少量頻回の食事、糖質の制限、刺激物（コーヒーなど）を避けることを指導する
時間をかけてゆっくり食べるよう指導する

〇クローン病、潰瘍性大腸炎

・クローン病と潰瘍性大腸炎の鑑別について説明してください
好発年齢
クローン病：若年者（10代後半～20代）　潰瘍性大腸炎：若年者
好発部位
クローン病：全消化管　潰瘍性大腸炎：全大腸（特に直腸）
合併症
クローン病：肛門病変、瘻孔　潰瘍性大腸炎：大腸癌（悪性化しやすい）
主な症状
クローン病：下腹部痛、下痢（血便は少ない）、低蛋白血症、体重減少、難治性痔瘻
潰瘍性大腸炎：粘血便、滲出性下痢、発熱、貧血
主な所見
クローン病：敷石像、縦走潰瘍　潰瘍性大腸炎：連続性・びまん性病変
病理所見
クローン病：全層性炎症　潰瘍性大腸炎：粘膜～粘膜下層に限局した炎症

・クローン病の栄養療法について説明してください
重篤な場合は中心静脈栄養法（TPN）
腹部症状が落ち着いたら経腸栄養法
寛解期には経口摂取が可能となるが、低脂肪・低残渣（食物繊維が少ない）食とし、在宅経腸栄養法を併用することもある。栄養剤と併せて十分なエネルギーとタンパク質を補給する。

〇イレウス

・イレウスについて説明してください
何らかの原因により、腸内容物の通過が障害された状態
機械的イレウス：腸内腔が物理的に閉塞されて起こる
　　　　　　　　単純性（閉塞性）と複雑性（絞扼性）がある
機能的イレウス：腸管に分布する神経の障害により腸内要物が停滞する
　　　　　　　　麻痺性とけいれん性がある
機械的イレウスが90%で、術後や炎症などの腸管癒着によるものが最も多い

・イレウスの腸雑音について説明してください
単純性（閉塞性）イレウスは亢進し、金属音
複雑性（絞扼性）イレウスは減弱
麻痺性、けいれん性イレウスは消失

・イレウスの症状、検査、治療、看護について説明してください
緩徐に発症する（単純性）
間欠的な腹部の疝痛、悪心・嘔吐、排ガス・排便の停止、閉塞部位が肛門に近いほど強い腹部膨満感が見られる（単純性）
閉塞部位より口側の腸管内にガスの貯留を認め（機械的）、立位腹部単純エックス線撮影で、腸管ガス拡張像、鏡面像（ニボー）を認める
治療は、保存療法では絶飲食、輸液、抗菌薬投与、経鼻的に胃チューブやイレウスチューブの挿入を行う
イレウスチューブでは高低差により腸管の内容物の自然排出を促すことが多い。また、間欠的な低圧持続吸引をすることもある。その際の一般的な吸引圧は、－5～－15cmH2Oである

〇大腸癌

・大腸癌の検査、看護について説明してください
腫瘍マーカーとして、CEA、CA19-9があり、術後の再発・転移の指標として有用である
栄養状態を改善し、腸管の清浄化と腸内容物の除去によって縫合不全の予防を行う。高度狭窄がある場合、イレウス（腸閉塞）に注意する。
リンパ節廓清に伴う自律神経障害により、排尿障害、排便障害、性機能障害が起こる可能性があることを説明しておく

〇大腸ポリープ

・大腸ポリープの術後の注意点について説明してください
切除部からの出血を予防するため、術後1週間ほどは血流の増加によって切除断面の出血を起こす行動（長時間の入浴や激しい運動など）や、アルコールや刺激物の摂取を避ける

〇急性虫垂炎

・急性虫垂炎の理学所見について説明してください
マックバーニー点やランツ点に圧痛が生じ、筋性防御やブルンベルグ徴候を伴うこともある
※マックバーニー点：へそと右上前腸骨棘を結ぶ線上、へそから2/3の点
※ランツ点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線上の右の1/3の点（虫垂の先端）

〇鼠径ヘルニア

・鼠径ヘルニアについて説明してください
鼠径靭帯上方に鼠径部に腹部内蔵（腸管など）が脱出するヘルニアをいう。外側鼠径窩から脱出する外鼠径ヘルニアと、内側鼠径窩ら脱出する内鼠径ヘルニアに分類される