看護師国家試験　循環器疾患

循環器系の解剖と生理
〇心臓の解剖

・上・下大静脈から大動脈への循環について説明してください
上・下大静脈→右心房→三尖弁→右心室→肺動脈便→肺動脈
→肺静脈→左心房→僧帽弁→左心室→大動脈弁→大動脈

・最も筋層が発達している部位について説明してください
左心室
全身に動脈血を送り出すのは左心室

・心膜液について説明してください
臓側心膜（心外膜）と壁側心膜間の空間である心膜腔に存在する少量の液体で、臓側心膜と壁側心膜の摩擦を抑えている

〇心臓の生理

・刺激伝導系について説明してください
心筋は一定のリズムで自発的に電気的興奮を起こし、作業筋の収縮と弛緩を繰り返す。この電気的興奮の発生と伝播を統括しているシステムを刺激伝導系と呼ぶ。
刺激伝導系のルートは、洞結節→房室結節→ヒス束→右脚／左脚→プルキンエ線維
右心房上部の壁にある洞結節がペースメーカーの働きをしており、規則正しい活動電位を発生させ、心臓を拍動させている

・成人の心拍数と心拍出量について説明してください
心拍数：1分間に心室が収縮する回数　60~100回／分
心拍出量：左心室から大動脈を経て全身に送り出される血液　40~100mL
※冠動脈には心拍出量の4~5%が送られる

・心臓の支配神経について説明してください
心臓は自律神経（交感神経と副交感神経）によって支配されており、交感神経は心臓の機能に対して促進的（心拍数上昇、血圧上昇）に、副交感神経は抑制的（心拍数低下、血圧低下）に働いている

・心筋の活動電位について説明してください
持続的な脱分極の状態であるプラトー相があることが特徴
プラトー相があることにより、骨格筋などよりも不応期が長く、不整脈を防いでいる

・動脈と静脈の構造について説明してください
動脈、静脈ともに内膜、中膜、外膜の3層からなるが、静脈は動脈と比べて中膜が薄く、末梢から心臓へ血液を送り返す圧力が弱いため、血管のところどころに静脈弁があり、逆流を阻止している

・①吻合がない動脈、②吻合があるものの、吻合による血液供給が不十分な動脈、③動脈と静脈が毛細血管を経ずに交通するもの、のことをなんというか説明してください
①終動脈：脳、肺、網膜、脾臓、腎臓
②機能的終動脈：冠動脈
③動静脈吻合（A-Vシャント）

〇血管系の生理

・血圧について説明してください
血液が血管壁に及ぼす圧力
収縮期血圧と拡張期血圧との間で変動する
血圧＝心拍出量×末梢血管抵抗

・心拍出量、末梢血管抵抗に影響を及ぼす因子について説明してください
心拍出量：循環血液量、心拍数、心収縮力
末梢血管抵抗：血液粘性、血管床の面積、動脈壁の弾性

〇肺循環

・肺静脈血と肺動脈血では酸素飽和度はどちらが高いか
肺静脈血

〇体循環

・体循環について説明してください
左心室から出た上行大動脈は大動脈弓で向きを変え、胸部大動脈から腹部大動脈へと名前を変えて下行し、骨盤の辺りで左右に分かれ総腸骨動脈となる
上肢に向かう動脈は、大動脈弓で腕頭動脈、左総頚動脈、左鎖骨下動脈へ分枝し、腕頭動脈から→右総頚動脈、右鎖骨下動脈に分枝する
消化管から門脈、肝臓を経て下肢から上行する下大静脈と合流し、上肢からは上大静脈とともに右心房に血液が送られる

左心室→上行大動脈→大動脈弓→胸部（下行）大動脈→腹部大動脈→総腸骨動脈
　　　　　　　　　　　　　　→腕頭動脈→右総頚動脈→右鎖骨下動脈
　　　　　　　　　　　　　　→左総頚動脈
　　　　　　　　　　　　　　→左鎖骨下動脈

→→→　　　　　　　　　上大静脈→右心房
　　　消化管→門脈→肝臓→下大静脈→右心房
※腕頭動脈：人体の右側にしかない動脈
　門脈：無対の静脈

〇胎児・新生児の血液循環

・胎児で最も酸素飽和度の高い血液が流れているのはどこか
　肺静脈
　大部分は肝臓を通らずに静脈管を通って上大静脈へ流れ込む

・胎児の循環において肺を迂回する経路について説明してください
心房中隔に開いた卵円孔を通り左心房へ流入する経路
肺動脈から動脈管（ボタロー管）を通り大動脈へ入る経路

リンパ系の解剖と生理
〇リンパ系の解剖と生理

・毛細血管から漏れ出た血漿（組織液）はどこへ向かうか説明してください
90%は毛細血管に再吸収され、10%が毛細リンパ管に流れ込んでリンパになる

・リンパ管の基本的な構造について説明してください
基本的な構造は血管と似ており、静脈と同様に弁を有する
動脈や静脈に沿って走行する箇所もあり、リンパは身体の中心に向かって流れる

・胸管について説明してください
胸管は下半身と左上半身のリンパを集めるリンパ管のこと
主に脂質を輸送しており、腸管で吸収された脂質はリンパ管に入り、乳び色という白濁を帯びる。その後胸管を通って静脈に運搬され、体循環を経由して肝臓で処理される
下半身および胸腹部内臓からのリンパ管は、大動脈の横を走る胸管に集まり、上半身左側からのリンパ本幹と合流して左静脈角に至る
一方、右上半身からのリンパ管は右リンパ本幹を経て右静脈角に合流する

循環器系の症候・観察・検査
〇チアノーゼ

・チアノーゼについて説明してください
毛細血管の血液中の還元ヘモグロビンが5g／dL以上に増加すると出現する皮膚の青紫調変化

循環器系のフィジカルアセスメント
〇心音の聴診

・心音を聴取しやすい部位について説明してください
大動脈弁領域：第2肋間胸骨右縁　Ⅱ音が大きく聴取される
三尖弁領域：第4肋間胸骨左縁　Ⅰ音が大きく聴取される
肺動脈弁領域：第2肋間胸骨左縁　Ⅱ音が大きく聴取される
僧帽弁領域：第5肋間左鎖骨中線　Ⅰ音が大きく聴取される
※Ⅰ音：僧帽弁、三尖弁閉鎖の音
　Ⅱ音：大動脈弁・肺動脈弁閉鎖の音
　Ⅰ音～Ⅱ音：収縮期
　Ⅱ音～Ⅰ音：拡張期

循環器系の検査
〇心電図

・標準12誘導心電図について説明してください
最も基本的な心電図
前額面の電位差を記録する肢誘導と水平位の電位差を記録する胸部誘導がある
赤、黄、黒、緑の4つの電極から、6つの肢誘導が得られる
肢誘導には標準肢誘導（双極肢誘導）3つと増幅単極肢誘導3つがある

・心電図の基本的な読み方について説明してください
①リズム（RR間隔）を見る
　すべてのRR間隔がだいたい同じであることを確かめる
　一定でない場合、不整脈を疑う
②心拍数をみる
　心拍数=60（秒）÷RR間隔（秒）
③各部位の変化を見る
④波形の異常を見る

・下記の波形の異常の原因について説明してください
①ST上昇　②ST低下　③QT間隔延長　④T波増高
①急性心筋梗塞
②労作性狭心症、低カリウム血症
③低カリウム血症
④高カリウム血症

・高カルシウム血症、低カルシウム血症の際に出現する波形以上について説明してください
高カルシウム血症：QT間隔短縮、ST部分の短縮
低カルシウム血症：QT間隔延長、ST部分の延長

・心電図のアーチファクトについて説明してください
心電図に混入する心電図以外の減少をアーチファクト（ノイズ）という
アーチファクトには、交流波の混入、シバリング（高周波の筋肉運動）、発汗、電極の浮き・外れなどがある

・心電図の基線の異常について説明してください
粗動波／F波（のこぎりの歯状の揺れ）：心房粗動
細動波／f波（基線の小刻みな揺れ）：心房細動

・Holter（ホルター）心電図について説明してください
狭心症、不整脈の診断や自律神経機能評価を目的として、装着した心電計で心電図を24時間記録する検査
検査中に電極が外れない限り、通常の仕事やスポーツなどを行うことも可能

〇胸部エックス線検査

・心胸郭比（CTR）について説明してください
心臓の横径と胸郭の横径の比
心拡大の程度を図る指標
基準値：成人50%以下　小児55%以下

〇心血管造影検査

・冠動脈造影（CAG）について説明してください
左心カテーテル法の中で近年よく行われる検査のひとつ
CAGは橈骨動脈や上腕動脈、大腿動脈などの末梢動脈からカテーテルを挿入し、冠動脈などに造影剤を注入する検査法

循環器疾患の侵襲的治療
〇経皮的冠動脈インターベンション（PCI）

・PCIの種類について説明してください
バルーン血管形成術（POBA）：バルーンを膨らませて血管を広げる
ステント留置法：ステントを載せたバルーンを膨らませ、ステントのみ留置する
ロータブレータ：バーの高速回転で詰まりを削る

・PCI施行後の注意点について説明してください
大腿動脈を穿刺した場合には、下肢の屈曲が禁止されるため、術直後の歩行は避ける
穿刺部位の止血を確認する
末梢動脈の触知を確認し、圧迫固定による麻痺などの神経症状の出現に注意する

〇大動脈内バルーンパンピング（IABP）

・IABP施行後の注意点について説明してください
血行動態、不整脈の有無、尿量を観察し、下肢に虚血の兆候が表れていないことを確認する

循環器疾患
〇心不全

・心不全の症状について説明してください
左心不全：肺循環のうっ血、心拍出量の低下による症状
肺循環のうっ血…息切れ、頻呼吸、起坐呼吸、夜間呼吸困難、肺水腫に伴う水疱音・喘鳴聴取、咳嗽、ピンク色の泡沫状喀痰
（気管支喘息の症状に類似しており、心臓喘息ともいわれる）
喘息様症状がある場合は、急性心不全（慢性心不全の急性増悪を含む）が疑われる
心拍出量の低下…チアノーゼ、血圧低下、冷汗、四肢の冷感、意識低下、尿量減少、頻脈
右心不全：体循環のうっ血
体循環のうっ血…四肢末梢の浮腫、急激な体重増加、頸静脈怒張、肝腫大（肝うっ血）、胸水（両心不全によることが多い）、腹水など

・NYHA分類について説明してください
肺うっ血による息切れの程度をもとにした心不全の重症度分類
例）NYHAⅠ型：心疾患はあるが、通常の身体活動では症状なし

・フラミンガムの心不全診断基準について説明してください
心不全によって引き起こされる症状が大項目（肺の断続性ラ音、心拡大、急性肺水腫を示唆するエックス線所見、Ⅲ音など）と小項目（肺活量減少、頻脈など）の2つに分類されている
大項目の2つの症状、大項目1つ+小項目2つの症状がみられる場合に心不全と診断する

・心不全の看護での注意点について説明してください
心負荷をかけないために排泄の後に休憩時間をとるなど、活動と休息のバランスを考慮して日常生活活動を行うように指導する
体位は半坐位（ファウラー位）や起坐位などを取るよう促し、静脈還流を減少させ、呼吸困難の緩和と咳嗽の軽減を図る
浮腫の有無・程度を観察する。また、時間を決めて（起床後など）毎日同じ条件で行う体重測定も有用
夜間の咳（発作性夜間呼吸困難）が続く場合や、急激な体重増加（目安として1週間に2kg以上）がある場合は、急性増悪が疑われるため速やかに受診するよう退院時に説明する

虚血性心疾患
〇虚血性心疾患総論

・虚血性心疾患の危険因子について説明してください
高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙
肥満、高尿酸血症、家族歴、加齢、運動不足などの好ましくない生活習慣、精神的および身体的ストレス
※虚血性心疾患：心筋梗塞、狭心症

〇狭心症

・狭心症の症状について説明してください
突然に発症する狭心痛（胸骨後方の胸痛、前胸部絞扼感、前胸部圧迫感、胸内苦悶感）、左肩・左手への放散痛（関連痛）
発作は数分～20分程度持続する
※狭心症は胸痛をきたす疾患で頻度が高く、重要

・狭心症の心電図検査について説明してください
非発作時の心電図は正常なことが多いため、24時間連続で計測できるホルター心電図やマスター2段階試験、トレッドミル法、エルゴメーター法などの運動負荷心電図法が有効
労作性狭心症ではST低下を示す

・狭心症の治療について説明してください
発作時は安静にし、冠動脈拡張作用のあるニトログリセリン舌下錠または噴霧薬（スプレー）をすぐに投与する
労作性狭心症の発作予防にはβ遮断薬が有効
β遮断薬は心拍数や心収縮力の増加を抑えることで、労作時の心筋酸素需要を低下させる
PCI施行後数カ月以降には、新生内膜の増殖などにより再狭窄が見られることがある

・狭心症の危険因子を取り除くための注意点について説明してください
①心負荷となる急激で激しい運動や、重い荷物を運ぶ等を避ける
②食事はLDLコレステロールや食塩を減らし、過食しないようにする
③禁煙、減量などの生活指導をする
④心負荷となる便秘の予防に努め、努責もなるべくしないようにする

〇急性心筋梗塞

・急性心筋梗塞の症状について説明してください
安静時でも締め付けられるような激しい胸の痛みが20分以上持続し、背中・左肩への放散痛（関連痛）も認める。発症は午前中に多い。

・狭心症と急性心筋梗塞の違いについて説明してください
狭心症：冠動脈の硬化（による狭窄）あるいは攣縮に基づき、冠血流量が低下し一過性で可逆性の心筋虚血を起こす疾患
急性心筋梗塞：冠動脈の閉塞または狭窄により、その血流域の心筋が壊死に陥った病態

・心筋梗塞の心電図検査について説明してください
ST上昇、異常Q波、冠性T波

・心筋逸脱酵素について説明してください
心筋壊死によって心筋細胞から血中に流出した酵素や蛋白で、心筋壊死の発生や程度の目安
上昇の順序はCK-MB、cTnT→AST→LDH

・心筋梗塞の看護について説明してください
心電図モニター・バイタルサイン・水分出納のチェックを行い、不整脈、急性心不全、心原性ショックの早期発見と早期対処に努める
※頻脈に注意（急性心不全や心原性ショックが生じると生体は心拍出量を確保しようとする）
急性期の病態は不安定であることを説明し、軽い症状でも出現した場合はすぐに看護師へ連絡するよう指導する

〇不整脈

・不整脈の波形について説明してください

心房細動
P波を認めず、基線が不規則に揺れている（f波）
RR間隔が完全に不整
左心房内に血栓ができやすく、心原性脳塞栓症につながりやすい

心室細動
波形の幅、形ともに完全に不整
心停止（心拍出量0）の状態
速やかに胸骨圧迫および電気的除細動を要する致死性不整脈

・アダムス・ストークス症候群について説明してください
徐脈・頻脈を問わず、不整脈により脳への血流が減るため、めまい、失神などの脳虚血症状がみられること

。治療を要する不整脈について説明してください
致死性不整脈：心室細動（VF）、極端な徐脈
致死性不整脈に移行しやすい不整脈：完全房室ブロック、モビッツⅡ型房室ブロック、心室頻拍（VT）
塞栓症を起こす可能性のある不整脈：心房細動（AF）
生命への危険性は低いが症状が強い不整脈：発作性上室頻拍（PSVT）、頻発する期外収縮

・電気的除細動について説明してください
直流除細動器によって心房細動（AF）や心室細動（VF）などの頻脈性不整脈を停止させ洞調律に戻す処置
致死性不整脈（心室細動（VF）や無脈性心室頻拍（pulpless VT）などに対して施行される
患者、施行者、介助者は金属類を外し、患者の体位は仰臥位にする
施行者、介助者は患者やベッド柵などに直接接触しない
自動体外除細動器（AED）はAFは適応とならない

・ペースメーカー埋め込み後の注意点について説明してください
MRI検査はペースメーカーの機能を障害する可能性があるため、MRI対応機種かどうかを確認する

先天性心疾患
〇先天性心疾患総論

・先天性心疾患の病態について説明してください
大きく2つに分けられる
1つは心室中隔欠損症や動脈管開存症の左右シャントによって肺血流量が多くなる疾患群
症状は心不全と肺高血圧症
もう1つはファロー四徴症などの右左シャントによって肺血流量が少なくなる疾患群
症状はチアノーゼ

〇心室中隔欠損症

・心室中隔欠損症について説明してください
心室中隔に欠損孔があり、左心室から右心室へ動脈血の一部が流入する病態
最も発生頻度が高い先天性心疾患

・心室中隔欠損症の看護について説明してください
心不全症状の増強の有無や治療の効果を知るため、毎朝授乳時に体重測定を行うことが効果的

〇アイゼンメンジャー症候群

・アイゼンメンジャー症候群について説明してください
左右シャントによって肺血流量が多くなった結果右左シャントに変化し、チアノーゼを起こすこと

〇ファロー四徴症

・ファロー四徴症について説明してください
心室中隔欠損症（VSD）、肺動脈狭窄、大動脈騎乗、右室肥大の四徴から構成される先天性心疾患
右左シャントによってチアノーゼが起こる
※チアノーゼ：膝胸位を取らせることが望ましい

心膜疾患
〇心タンポナーデ

・心タンポナーデについて説明してください
心膜腔に大量の液体が貯留すると、心室の拡張障害から著しい静脈還流障害が生じ、心拍出量が低下し、ショック状態が生じること

・心タンポナーデの症状について説明してください
中心静脈圧（CVP）の上昇、頸静脈怒張
心拍出量減少に伴う奇脈、血圧低下、脈圧低下、心音微弱、頻脈、呼吸困難、失神

血管疾患
〇大動脈解離

・大動脈解離について説明してください
大動脈の中膜が内外2層に解離し、その間（偽膜）に血腫を形成する疾患
高血圧、動脈硬化、マルファン症候群、梅毒、ベーチェット病、妊娠硬結ある症候群などの基礎疾患があることが多い
造影CTによって解離腔を確認することで診断が確定する

〇閉塞性動脈硬化症（ASO）

・閉塞性動脈硬化症（ASO）について説明してください
腹部大動脈末梢側や四肢の主幹動脈、下肢の中等度の太さの動脈にみられる動脈硬化による慢性閉塞性疾患の総称
下肢の慢性虚血により、間欠性跛行、下肢動脈の拍動低下、患肢の疼痛が見られる

〇深部静脈血栓症（DVT）

・深部静脈血栓症（DVT）について説明してください
深部静脈系に血栓が生じ、静脈閉塞を起こす疾患
予防には弾性ストッキングの着用、早期離床、早期歩行、積極的な運動、間欠的空気圧迫法などがある
弾性ストッキングは手術前から手術後に発症のリスクがなくなるまで着用し、ストッキングの収縮圧力により下肢の静脈還流を促す

血圧異常
〇高血圧

・血圧を規定するものについて説明してください
血圧は心拍出量と末梢血管抵抗で規定される
心拍出量：循環血液量、心拍数、心収縮力などの影響を受ける
末梢血管抵抗：血液の粘性、動脈壁の弾性などの影響を受ける

・高血圧の基準について説明してください
収縮期血圧が140mmHg以上または拡張期血圧が90mmHg以上

・高血圧の分類について説明してください
二次性高血圧：原因疾患の明らかな高血圧（原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、クッシング症候群）
本態性高血圧：それ以外の高血圧

〇低血圧

・低血圧の基準について説明してください
収縮期血圧が100mmHg以下

・起立性低血圧について説明してください
安静臥床から起立した時に起こる急激な血圧低下のこと
自律神経系の障害や循環血液量の減少によって起こる