スウェーデン／フィンランドからの手紙（米国最悪の文化戦争終結を願って）

2022年7月23日 23:47

注：もともと別の媒体で書いていたのですが、出版を2ヶ月遅らせたいと言われ、情報を出したかったので、ここで公開します。できるだけ多くの人にシェアできるよう無料にしましたが、調査や執筆に時間がかかったので、できれば有料購読やチップをご検討ください。
サブスクリプションへの誘導

今年の初め、トランスジェンダーの子どもたちをめぐる米国の文化戦争が本格化した頃、スウェーデンの国立保健福祉委員会（NBHW）は、性別違和、あるいは「性別不一致」と呼ばれる若者の治療に関する新しいガイドラインを発表した。
ここでいう治療とは、思春期抑制剤、HRT、性別適合手術（しばしば「性別適合ケア」と呼ばれる）によって、自分の体をより異性に近づける——あるいは最近では、よりフレキシブルな医療によって、どちらの性にも見えるようにする行為を意味している。
「NBHWは、GnRHアナログ製剤による早期の思春期抑制治療とHRTの想定されるリスクは、ベネフィットに見合わない大きさであり、これらを使用した治療は例外的な場合にのみ提供されるべきであると考えている」

フィンランドの医療における選択のための協議会（COHERE）は、その約1年前に同様の結論に達し、翻訳を通じてこう指摘している。
「小児期および青年期の性別違和に対する介入は、まず第一に心理・社会的支援であり、次に必要に応じて、併存する精神障害に対する性別探索的療法および治療が推奨される」
「入手可能なエビデンスに照らせば、未成年者の性別変更は実験ともいえる行為である。性別変更の医学的介入は非常に慎重に行う必要があり、不可逆的治療を開始すべきではない」〔強調：原文〕

これらのガイドラインは、米国の活動家、学者、弁護士、医療・精神医療従事者からなるアドボカシー団体「World Professional Association of Transgender Health（WPATH）」が提唱した——現在多くの医療従事者が指針にしている——「標準治療」とは対照的な内容であった。
WPATHは間もなく標準治療の第8版を発行するが、ブロッカー、ホルモン剤、手術の推奨年齢引き下げ、ノンバイナリーや宦官といったカテゴリのための医療に関する章を追加している。（この第8版の内容に関して、WPATHはコメントの要請に応じなかった）

一方、米国では、左派の多くが、医師会やACLUのような活動団体は、医師は性別適合ケアの医学的介入が「救命」であることに同意していると主張しており、レイチェル・レヴィン保健次官補は、欧州の一部の国が反対しているにもかかわらず、そのベネフィットに関して医学的コンセンサスがあると断言している。米国の一部の活動家やジェンダークリニックの臨床医にとっては、WPATHの示す基準さえ制限が多すぎるというのである。

スウェーデンやフィンランドでは、医療界そのものがこの問題に取り組んでいた。しかしここ米国では、このイシューは議会や法廷が主戦場であったため、科学が政治化され、医療でなく道徳の問題になっている。この夏だけでも、共和党のジム・バンクスとトム・コットン両議員が「医療過誤からの未成年者保護法」を提出し、未成年者は最長30年、移行における医療過誤を訴えられるようにするべきだとした。カリフォルニア州は州法107条を創設することにより、親の知識や同意の有無にかかわらず、すべての子どもがカリフォルニアに来れば医学的に移行できる体制を整えつつある。テキサス州では、トランスジェンダーの子どもが性別移行をおこなったケースで、その親の児童虐待を捜査していた。それ以前にも、子どもを移行させなかったことで捜査対象にされ、子どもの親権を失った親もいた。

言い換えれば、米国はトランスジェンダーの子どもの問題で完全におかしくなっていたのである。なぜ、スウェーデンやフィンランドは、米国で最も激しい文化戦争ともいうべき政治的混乱を巻き起こすことなく、まったく違うプロセスを進めているのだろうかと、私は不思議に思っていた。彼らの足跡は、我々に何を教えてくれるのだろうか。

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7月中旬、NBHWでヘルスケアの医療政策担当を務めるトーマス・リンデン氏とZoomで対話した。18歳未満の性別違和（GD）患者の治療に関する同国最初のガイドラインは、2015年、性別違和の若者の存在とニーズが、医療従事者の間にようやく浸透した結果できたものだ、と彼は語った。(18歳以上は独自のガイドラインが存在した）
「当時は、権利の問題や、このカテゴリにおけるケアの必要性を可視化し、医療への接続機会を均等に確保することが課題とされていました。それまで“性転換”と呼ばれていたものには、多くのスティグマがあり、性別違和に関する人々の知識も不足していました」

このガイドラインは、活動家グループ、患者、医療界から広く歓迎された。なぜなら、「疎外されていた集団に対するケアの必要性を可視化した」最初のものだったからだ、とリンデンは言う。このガイドラインでは、思春期抑制剤やホルモン剤の使用が認められているが、臨床医には、移行した患者を長期にわたってフォローアップし、データ収集の継続を促しているため、その知見に基づき、政策をブラッシュアップしていくことができる。

2015年にできたガイドラインは、あるコホートを想定して作られたものだった。21世紀を迎えたばかりのオランダで、当時性同一性障害と呼ばれていたものに対して設計された医療プロトコルである。これは、小児期に発症した性別違和が長期にわたって継続し、かつ、他の深刻な精神衛生上の問題を抱えていない小集団のデータに基づいていた。大多数は男性である。
彼らは思春期に医学的移行を行った後も、おおむね問題なく過ごしたように見えるものの、その方法論はあまり信頼できるものではなかった。

2015年以降のスウェーデンで性別異和を訴えた未成年者には、複数の精神疾患で診断を受けた10代の少女が多く、プロトコルがよって立つデータより遥かに唐突に発症するのだ。
「10万人あたり、4人から77人と急増しました」とリンデン氏は言う。
「ガイドラインが対象としていた患者集団より、現実の患者はずっと大きく多様な（均質でない）集団により構成されていたのです」

フィンランドでも同じような経緯をたどり、2011年に初めて18歳未満の性同一性障害に対する治療が開始された。
この背景には、オランダや英国での治療法に対する認識が広まったこと、タンペレ大学病院青少年精神科の主任精神科医リイタカートゥ・カルティアラ・ハイノが「大人だけではなく、青少年にも同じ対応をするべきだという政治的圧力」と呼んだ現象がある。
ハイノ医師らも2015年頃、やはり未成年女性のGDの急増を確認している。「ハイノは私に、『紹介でやってくる患者の数が急増した。5倍以上、みんな女の子だ。器質的な性同一性障害というより、むしろ著しく外部からの影響を受けているように見える』と語りました」

VOGUEによると、2015年は「トランス開花の年」だったという。「トランスジェンダーの転機」というTIME誌の宣言からわずか1年、ケイトリン・ジェンナーが登場し、また、若くして社会的に、そして後に医学的に移行したトランス少女のリアリティ番組『I Am Jazz』が公開された年でもある。

メディアが注目したトランスパーソンのストーリーがきっかけだったのかどうかは不明だが、何であれ、クリニックを訪れた若い患者はオランダの研究とは全く異なっていた。「診断の対象となった青少年のほとんどが、重度の精神疾患を抱えていることがわかり、非常に驚きました」とハイノ医師は言う。つまり、多くの患者は長期にわたって精神医学上の問題を抱えており、思春期に近づいたとき初めて、GDを発症したのである。

これは、リサ・リットマン博士の2018年の研究論文「ROGD（rapid onset of gender dysphoria）の兆候がみられた青少年の保護者による報告」に記載されたコホートである。
北米の活動家と一部の医療提供者は、この論文と主張を信用できないとして、絶えず警告を発信しており、WPATHもこれに同調している。このコホートについて、アビゲイル・シュリアーの著書『Irreversible Damage』にも紹介されており、正確なレポートであるにもかかわらず、Target社から一時的に発禁処分されるほどの論争を呼んだ。

しかし、カナダ、イギリス、スウェーデン、フィンランド他、患者集団のフォローアップ研究を続けてきた国々では、こうした統計が明確に積み上げられているのである。

仮に米国において、このデータがトランスジェンダーの人々のスティグマ解放、医療介入の成果・新たなマーケットとみなされるとしても、スウェーデンやフィンランドの臨床医にとっては懸念の対象である。ハイノ医師が2018年の論文で書いているように、「思春期性のGDについて、実際にわかっていることは何もない」。さらに、思春期抑制剤で脳の成長を遅らせることは、アイデンティティの統合という思春期の課題を妨げ、精神衛生を悪化させるおそれがあるというのだ。

また、思春期性のGD患者には、自閉症率も非常に高い。「幼少期の発達が複雑な、かなり重度の自閉症スペクトラム障害を抱えている」とハイノ医師は言う。「治療に対する患者本人の自己決定能力を見極めるのは、より困難をきわめた」

また両国において、もうひとつ大きな知見が得られた。オランダの研究では、移行後に後悔するケースが非常に少なかっため、多くの臨床医は、再移行（後悔のために出生時の性に戻ること）はまれであると思い込んでいた。しかし、フィンランドでは、「胸オペ後に後悔する若者が現れた」とハイノ医師は言う。「後悔はすぐにやってくるものではありません。だいたい4、5年後です」。
ある研究によると、76％の再移行者が不満や後悔をクリニックに伝えていないため、実際の再移行率を算出することはできない。リンデン氏は、「私たちには、実際にどれだけの（再移行者が）いるのかわからないという大きな死角があります」と述べた。「想定よりは多いものの、蔓延しているというほどでもないと考えています」。

英国で最近行われた小規模な調査では、再移行率は10パーセントと示されている。スウェーデンのTV番組「トランス・トレイン」（今年、スウェーデンにおけるピューリッツァー賞的存在の賞を受賞）では、治療を急かされたように感じたり、後になって自分が女性自認ではなくゲイであり、身体を変えるべきではなかったと気づいたりしたトランスパーソン・後悔した患者のストーリーが紹介されている。
現在、スウェーデンのガイドラインにはこうある。「再移行の発生率はまだ不明だが、そうしたことが起こり、性別適合治療が健康やQOLの悪化（＝害）につながるおそれがあるという知識は、総合的な判断と助言において重要である」

一方米国では、『60minutes』のある回を除けば、メディアはほとんどデトランスの存在を無視している。権利団体やメディアでさえ、医療へのアクセスを阻害し、18歳以降に延期させようとする共和党の立法措置を後押しするため、再移行者の声を聞くのは危険であると主張している。

翻って、フィンランドにおける治療は、女性（女児）になりたい男性（男児）もいれば、その逆もあるという考えに基づき設計されていた。しかし2015年頃から、ノンバイナリーやジェンダークィアといった新しいジェンダーアイデンティティが加わることで、個別の事情に寄り添った介入が望まれるようになり、スウェーデンでも同じことが起こったと、ハイノ医師は証言する。
「スウェーデンでも同じことが起こりましたが、こうしたケアに対応できるコホートや蓄積はありませんでした。医学的な介入が有益であると結論づけることには、慎重論が叫ばれました」。骨格形成や代謝、性機能に与える影響響について十分な研究がないまま、「支障なく機能している身体」に介入することに、医師として抵抗を覚えたのである。
COHEREの勧告にもこうある。「GnRH療法の潜在的なリスクには、骨組織の破壊や、中枢神経系への未知の影響が含まれる。トランスジェンダーの女児では、早すぎる思春期抑制は陰茎の成長を阻害し、将来の膣形成術のために組織移植片の代替素材の使用が必要となる。思春期抑制とHRTの生殖能力への影響はまだ分かっていない」。

「医師たちはみんな、強いプレッシャーにさらされていました」とハイノ医師は言った。
「そこで、国の機関にこの状況をアセスメントし、ガイドラインを作成するよう要請したのです」

COHEREの検討は、中立的な専門家委員会による、治療の安全性と有効性に関する文献の系統的レビューから始まった。その結果、成人患者を対象とした研究でさえ、非常に質が低く、医学的・外科的な性別移行によって精神上の問題が改善されたと主張することは不可能であるとわかった。また、子どもを対象とした研究では、性別変更への医学的介入と精神状態の改善との間に、有意な相関を見出すことができなかった。
存在するエビデンスをすべてレビューした後、ハイノ医師のチームは、ホルモン治療が「機能、思春期の発達上、または精神症状」に関する問題を改善しないことを結論づける論文を執筆した。

「GDの兆候のある未成年者に対するいかなる介入にも、科学的根拠はありません」とハイノ医師は私に言った。介入による改善を示す研究はいくつかあるが、それらは非常に質が低く、確度も低いもので、外挿すべきではないということだ。特に、早期の思春期抑制の有効性の証拠としてよく引用されるオランダの追跡研究では、身体異和以外のメンタルヘルスが元から良好な集団と、状態が非常に悪く早期介入に不適格とみなされた集団とを比較しているが、それらの対象群の結果もフォローアップでは良好であった。他の研究は規模が小さすぎたり、追跡期間が短かったりして、再現性が確認されたものはない。

スウェーデンの所見も同様であった。どちらのガイドラインも、GDの第一選択治療として心理療法を推奨している。
「有効性と安全性に関して、本当に信頼できる科学的根拠がないのが現状です」とリンデン氏は述べた。「もっと知見が必要です。より多くの、より良いエビデンスがなければ、リスクを適切に評価することはできないのです。したがって、ガイドラインの焦点は、フォローアップ、ケア、患者の安全の問題に移り、『医療過誤のリスクを最小限にするために』徹底したアセスメントに重点が置かれるようになりました。これらの治験は、NBHWの許可が必要な高度専門医療とされ、3つの国立大学病院でのみ実施することになりました。フォローアップとデータ収集に役立てられます。思春期抑制とホルモン治療は、研究目的以外で投与されるべきではありません」

どちらの国においても、性同一性障害への医療介入は禁止されているわけでも、廃絶されているわけでもない。
「すべての治療を止めるのではありません。思春期抑制剤やホルモン剤による治療は、例外的な場合にのみ行うべきだということです。そして、これは臨床医のリスク意識を高めるための勧告なのです」とリンデン氏は語った。「しかし、心理・社会的サポートなどの他の医療へのアクセスは、必要としているすべての人に提供されるべきです」〔強調：原文〕

フィンランドでは、オランダモデルのプロファイルに合致する患者のみ、長期の経過観察を経て、精神科医、心理学者、ソーシャルワーカー、看護師を含む専門体制で治療にあたることで、思春期開始に前後して思春期抑制、16歳からホルモン剤を投与できる可能性がある。若年者の社会的移行は推奨されていないものの、思春期性のGDであっても、医学的介入が完全に排除されているわけでもない。
ハイノ医師は、「許可されるケースがないということはありませんが、当事者とその両親を対象に、非常に集中的な臨床評価が行われます」と述べている。評価は、集約化された2つのクリニックで行われ、すべての医療介入もここで開始される。最初の数年間はフォローアップを実施。性別適合手術を提供している施設は一つだけだ。

スウェーデンの医療従事者は、性別違和を持つ人々や、彼らが実際に望む、またはいずれ必要とするかもしれない介入手段に、まだなおついて回るスティグマと戦っている。
「当事者は、配慮を必要とし、現実に苦しんでいる人々のグループです。ホルモン治療や手術を行わないのであれば、他の方法でケアしなければなりません」とリンデン氏は言う。スウェーデンのガイドラインでは、「性別違和に悩むすべての若者が真剣に受け止められ、彼らの性自認への承認を保証する」よう臨床医に奨励している。

コホートと乖離した現実も、乏しいエビデンスにも変わりはないのに、なぜ我々はスウェーデンやフィンランドと道を違えたのだろうか？
米国では、この夏の初めにフロリダで、超党派のエビデンスレビューが一度だけ行われたきりだ。そのレビューもまた、「医学的介入による性別適合が、性別違和に対する安全かつ効果的な治療法であるという証拠は不十分である」としたが、ろくに報道されなかった。乏しいエビデンスの一部が、ホルモン剤や思春期抑制剤が自殺率を低下させる「証拠」としてメジャーな出版物に載っているにもかかわらずである。

おそらく我々の混迷は、ガイドラインを作成する国家（超党派）機関がなく、WPATHのようなアドボカシー団体に依存していることに起因している。近いものに、AHRQという政府機関があるが、「思春期抑制、ホルモン療法による医学的・外科的ケアのリスクとベネフィットを鑑みると、トランスジェンダーの青少年の治療に寄与するという根拠が欠如している」として、2018年、トランプ大統領に予算を廃止されている。
米国小児科学会のような医療支援団体の多くは、積極的なケアモデルを推進している。同団体は反対意見を抑圧し、医師当事者から要請があったにもかかわらず、超党派のレビューを拒否したとして非難されている。

何年続くかも知れない、議会や裁判での闘争が繰り広げられる一方で、長期的な研究や、未来ある患者のフォローアップは行われず、情勢の変化やデトランスも深刻に受け止められていない。データ収集やエビデンスレビューの代わりに、文化戦争が起こっているのである。

リンデン氏は、新しいガイドラインは大きな議論の末、からくも合意に漕ぎつけたものだと言う。「中庸、妥当なラインを守るのは常に難しい。極端な人たちは、いつも声が大きいのです」。NBHWは、ガイドラインの草案を公表する前に、まず医療団体、患者団体、トランス系の特別利益団体に送り、意見を求めた。
「制限的なガイドラインに伴うリスク——患者のメンタルヘルスの悪化や、安全性が担保されていない治療を国外に求めたりする懸念の声もあれば、さまざまな不確実性に鑑みて、（この草案でも）自由すぎるとする声もありました。この国でも小さな小競り合いは起きていますが、米国の状況とは比べものにならないと感じます」

「もちろん、満足できない人もいます」とハイノ医師は言う。
「しかし、性同一性障害の若者に関わる臨床家の間では、エビデンスベースが非常に弱いので、このガイドラインぐらいがいいところでしょう、と言い合っています」

結局、スウェーデンやフィンランドのアプローチがアメリカのアプローチと大きく異なるのは、それらの国の医療が社会化されたものであり、形成外科医にリスクを度外視させる金銭的インセンティブ—— TikTokで子どもたちに直接手術を宣伝する医師まで出てくるような——を与える消費者モデルではない、ということに尽きるのかも知れない。
「私たちの立場は、これは医療行為であり、患者のオーダーに応じるような行為ではない、というものです」とリンデン氏は言う。
「ニーズを評価され、リスクについて知らされなければならない」

リンデン氏によると、現在、医学的介入はかなり稀になっているが、さらなる知見が集まり、長期的なフォローアップが進むにつれ、より正確な助言が可能になるため、多くの研究が行われることを望んでいるという。
「以前に比べれば、研究はかなり増えていますが、もっと様々な研究を見たいという気持ちがあります」

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