2015年米国FDA： ウイルスやバクテリアを用いた遺伝子治療や癌治療製品のためのシェディング試験のデザインと分析
Docket Number: FDA-2014-D-0852
発行元 生物学的製剤評価研究センター
【 解説 】
ｍRNAワクチンの治験プロトコル文書に、シェディングに関する記述が有り、実際にシェディングを想起される現象がTwitterなどに投稿されています。シェディングを否定して来る人たちがいて、ちょっとした論争があちこちで起きました。
このシェディングに関する試験方法のガイドラインが2015年に作成されています。ｍRNAワクチンメーカーも、このガイドラインに沿ってシェディングの試験とレポートを義務付けたものと思われます。
シェディング現象そのものを否定するのはナンセンスです。
シェディングについて、治験プロトコル文書について知りたい方は、最下部の動画を見て下さい。
以下本文の翻訳
【 概要 】
生物製剤評価研究センター(CBER)/細胞・組織・遺伝子治療局(OCTGT)は、ウイルスまたは細菌を用いた遺伝子治療製品(VBG製品)1およびオンコロイドウイルスまたは細菌(オンコロイド製品)2のスポンサーである皆様に、前臨床および臨床開発中のシェディング試験の実施方法について推奨するため、本ガイダンスを発行します。本ガイダンスにおいて、「シェディング」とは、排泄物（便）、分泌物（尿、唾液、鼻咽頭液等）、皮膚（膿疱、ただれ、傷）を介して、患者からVGTまたはオンコリーティク製品が放出されることを意味する。後者は製品が投与部位から患者の体内にどのように広がるかを示し、前者は製品が患者の体内からどのように排泄または放出されるかを示すため、シェディングは生体内分布とは異なる。シェディングは、治療を受けた人から治療を受けていない人（例えば、親しい人や医療従事者）へのVBGまたはオンコロイド製品3の感染の可能性を高めるものである。本ガイダンスは、前臨床および臨床開発中のVBGおよびオンコロイド製品について、いつ、どのようにシェディングデータを収集すべきか、また、未治療者への感染の可能性を評価するためにどのようにシェディングデータを使用すべきかについて、FDAの現在の考え方を示しています。本ガイダンスは、2014年7月付けの同タイトルのガイダンス案を最終化したものです。
I. はじめに
生物製剤評価研究センター（CBER）／細胞・組織・遺伝子治療局（OCTGT）は、ウイルスまたは細菌を用いた遺伝子治療製品（VBG製品）1およびオンコロイドウイルスまたは細菌（オンコロイド製品）2のスポンサーである皆様に、前臨床および臨床開発中のシェディング試験の実施方法に関する推奨事項を提供するために、本ガイダンスを発行します。本ガイダンスにおいて、「シェディング」とは、排泄物（便）、分泌物（尿、唾液、鼻咽頭液等）、皮膚（膿疱、腫れ、傷）のいずれかまたはすべてを通して、患者からVBGまたはオンコリーティク製品が放出されることを意味する。後者は製品が投与部位から患者の体内にどのように広がるかを示し、前者は製品が患者の体内からどのように排泄または放出されるかを示すため、シェディングは生体内分布とは異なる。シェディングは、治療を受けた人から治療を受けていない人（例えば、親しい人や医療従事者）へのVBGまたはオンコロイド製品3の感染の可能性を高める。このガイダンスは、前臨床および臨床開発中のVBGおよびオンコロイド製品について、いつ、どのようにシェディングデータを収集すべきか、また、未治療者への感染の可能性を評価するためにシェディングデータをどのように使用するかについてのFDAの現在の考え方を示している。本ガイダンスは、2014年7月付けの同タイトルのガイダンス案を最終化したものです。本ガイダンスを含むFDAのガイダンス文書は、法的強制力のある責任を定めるものではありません。その代わりに、ガイダンスはあるトピックに関するFDAの現在の考え方を説明しており、特定の規制や法律上の要件が引用されていない限り、推奨事項としてのみ捉えられるべきです。FDAのガイダンスにはshouldという言葉が使われています。
II. 適用範囲
本ガイダンスの対象となる製品は VBGT 及び OCTGT が審査するオンコロイド製品である。本ガイダンスの焦点はシェディング試験であり、どのように、いつシェディングデータを収集すべきか、また、未治療者への感染の可能性を評価するためにシェディングデータをどのように使用するかを含む。VBGT やオンコロイド製品とは異なり、プラスミド、ペプチド、遺伝子組み換え哺乳類細胞には感染性や伝達性の可能性がないため、OCTGT が審査するプラスミド、ペプチド、遺伝子組み換え哺乳類細胞は本ガイダンスの対象外である。また、本ガイダンスは、シェディングに起因する可能性のある有害事象を含む有害事象情報の収集・提出については触れていません。有害事象情報の収集およびFDAへの提出に関する情報は、連邦規則集Title 21 of the Code of Federal Regulations (CFR) Part 312（具体的には21 CFR 312.32）および21 CFR Part 600（具体的には21 CFR 600.80）の規則を参照してください。最後に、脱落の評価は環境に対する潜在的なリスクを理解するために利用することができますが、本ガイダンスの範囲には、特定のVBGTまたはオンコロイド製品に関する潜在的な環境問題に関連する脱落は含まれていません。このトピックの詳細については、2015年3月付けの「Determining the Need for and Content of Environmental Assessments for Gene Therapies, Vectored Vaccines, and Related Recombinant Viral or Microbial Products; Guidance for Industry」と題されたFDAのガイダンス文書を参照されるとよいでしょう。4
III. 背景
VBGTおよびオンコロイド製品は、感染性ウイルスまたは細菌に由来する。一般的に、これらの製品は、部分的には、製品開発中に行われた導出方法および／または修正により減衰するため、親株のウイルスまたは細菌と同等の感染力または毒性を持たない。したがって、これらの製品の排出量は、親株による自然感染時よりも少ないと考えられます。とはいえ、排出されたVGTやオンコロイド製品が感染力を持つ可能性があるため、未治療の人への感染リスクに関する安全性の懸念がある。このリスクを理解するためには、免許取得前に対象となる患者集団で実施されるシェディング試験が適切であると考えられる。一般的に、臨床試験での排出試験は単独の試験ではなく、安全性または有効性試験のデザインに組み込まれています。シェディング試験のデザインに影響を与える製品固有の要因および患者固有の要因は数多くあるため、スポンサーは製品開発の初期段階でOCTGTに相談し、製品に関する具体的な提案を受ける必要があります。IV. 製品開発時にシェディングデータを収集する理由は？過去のデータだけではシェディングプロファイルを予測できない可能性があるため、未治療の人への感染の可能性に関する情報を提供するために、各VBGTまたはオンコロイド製品についてシェディング試験を実施する必要があります。流出データは、感染を防止するための対策を評価するために使用することができる。製品開発中に収集された排出データは、対象となる患者集団における VBGT 又はオンコ リティック製剤の排出プロファイルを明確かつ包括的に理解するものでなければならない。なお、これらのデータは、承認された生物製剤承認申請（BLA）の添付文書に記載することが適切な場合がある。ヒトでのシェディング試験のデザインに情報を提供するために、VGT 又はオンコリーティッ ク製剤を投与した後に動物でシェディングデータを収集することができる。これらのデータは、特に未治療の人への感染が懸念される場合に、ヒトでの脱落の可能性や潜在的なプロファイルを推定するのに役立ちます。しかし、このようなデータは、いくつかの理由により、ヒトでのシェディング研究の代わりにはなりません。例えば、VGTまたはオンコロイド製品は、ヒトに特異的な株に由来する可能性があるため、動物はヒトにおける排出プロファイルを十分に予測できない可能性があります。同様に、様々な動物種・モデルでは、製品投与時の免疫状態の違いなど、ヒトでのシェディングの可能性に影響を与える患者固有の要因を適切に扱えない可能性がある（詳細は本ガイダンスのVII.B.項を参照）。製品固有の変数もシェディングに影響を与える可能性があります。例えば、VBGやオンコロイド製品の生物学的特性や投与経路（エントリー）は、親株のウイルスやバクテリアとは異なる可能性があります。具体的には、これらの製品は以下のようになる可能性がある。
- 実験室で調整された野生型、減衰型、または人工的に作られた株に由来するもので、先行研究ではヒトでの特性が明らかになっていない可能性がある。
- 宿主細胞に感染し、増幅して子孫を作ることができるウイルスを複製能といい、宿主細胞に感染することはできるが、感染を成立させることができず、増幅して子孫を作ることができないウイルスを複製能外という。
3拘束力のない推奨事項を含む V.
- 分裂および／または補助栄養細菌。補助栄養細菌は、自分の成長や分裂に必要な有機分子を合成できないが、この分子が必要な他の栄養素とともに入手できると、細菌の成長や分裂が起こることがある。
- 不自然な経路で人体に導入されたために、感染性、複製性、持続性、および人体からの排出が親株と異なる場合がある。
- 導入遺伝子を持つように設計されたもの、e.g.
例えば、トロピズム改変遺伝子、免疫改変遺伝子、オンコリシスを促進する遺伝子など。
前臨床試験におけるシェディングデータの収集 前臨床試験においてシェディングを評価するかどうかは、VBGT又はオンコライシス製品の生物学的特性、由来、及び遺伝的構成に基づいて決定される。
例えば、以下のような場合には、前臨床試験のシェディングデータが、オンコロイドまたは複製能力のあるVBGT製品に対して要求されることがあります。
- ヒト以外の細菌やウイルス株の場合のように、ヒトが以前に製品にさらされていない。
- 製品はヒトに投与されたことがあるが、親株とは異なるin vivoトロピズムを達成するように改変されている。
- 本製品はヒトに投与されたことがあるが、投与経路の変更を提案している。
- ヒトは製品に曝露されたことがなく、投与経路が自然な曝露／感染経路とは異なる。
動物種／モデルの使用は、動物で作成されたシェディングプロファイルの生物学的妥当性に影響を与える重要な要素である。
考慮すべき点は、調査中のVGTまたはオンコロイド製品からの感染に対する動物の許容性または感受性、および感染性または製品のクリアランスに影響を与える可能性のある既存の免疫を含む。
シェディングデータの収集は、安全性や生体内分布などの他のデータを収集するために計画された 前臨床試験に含めることができるエンドポイントである。VBGT やオンコロイド製品のシェディングプロファイルの評価を動物試験に含めるかどうかは、本ガイダ ンスの I.と IV.に記載されているように、製品固有の様々な要因によって決定される。スポンサーは、製品開発プログラムの早い段階で OCTGT の薬理学・毒性学担当者と連絡を取り、動物における VBGT またはオンコロイド製品のシェディングプロファイルを作成する必要性と、このシェディングデータを収集するために計画された手法について議論することを推奨する。VI. シェディング試験のデザイン。シェディング試験の設計において重要な点は、試験で被験者から採取する臨床サンプルの選択（例：糞便、尿、鼻腔スワブ）、サンプル採取の頻度とモニタリング期間の長さ、臨床サンプル中に排出されたVGTまたはオンコロイド製品の存在を検査するために選択したアッセイ方法である（参考文献1）。シェディング試験のデザインの指針として、以下の点を考慮する必要がある。A. 生物学的特性
- 複製能力。VBGTまたはオンコロイド製品がヒト宿主内で増殖・増幅する能力は、体内での拡散の仕方に大きく影響し、シェディングの範囲と期間を増加させる可能性がある。
- 免疫原性。VBGTまたはオンコロイド製品が強い免疫反応を引き起こすウイルスまたは細菌に由来する場合、製品は免疫原性の低い製品よりも迅速に循環から排除される可能性があり、排出される期間も短くなる可能性があります。同様に、製品が複数回投与された場合、製品は、免疫賦活化された初回または初期の投与後よりも、後の投与サイクルにおいて、より短い期間で排出される可能性がある。
- 持続性および潜伏性。VBGTまたはオンコロイド製品が宿主において持続性または潜伏-再活性化を示す場合、潜伏（明白な臨床症状を生じることなく宿主にウイルスが存在する期間）が可能なオンコロイドヘルペスウイルス製品の場合のように、脱落試験の期間が長くなることがある。このような製品の排出は、断続的で予測できないことがある。
- 潜伏性：製品の潜伏性は、排出量を評価するためにどのようなサンプルを採取すべきかに影響を与える可能性がある。例えば、トロピズムを修正する遺伝子や変異を持つように設計されたVBGやオンコロイド製品は、製品が異なる組織や器官に再標的化されるため、親ウイルスとは異なる排出プロファイルを示す可能性がある。5拘束力のない推奨事項を含む
- B. 製品の減衰の安定性。VBGTまたはオンコロイド製品は、正常（非腫瘍）細胞での複製、またはヒト宿主での病原性や潜伏性の喪失のいずれかについて減衰されるのが一般的である。ただし、患者での組換えや復帰の可能性が高い一部の製品については、排出パターンや排出されるものが変わることがある。投与経路 VBGT またはオンコロイド製品のトロピズムに加えて、製品の投与経路は、シェディング試験で採取する試料の種類を選択する際に考慮すべきである。例えば、オンコロイドウイルスを皮内投与した患者のシェディングを評価するためには、シェディングを定期的に評価する他のサンプル（例：尿、便、唾液）に加えて、注射部位の皮膚スワブを採取することが推奨される。同様に、オンコロイドウイルスを吸入または経鼻で投与する場合には、鼻咽頭洗浄液を採取することを推奨する。
VII. 臨床試験における排出データの収集 臨床試験で収集された排出データは、対象となる患者集団における製品の排出プロファ イルを提供し、未治療の人々への感染の可能性を推定するために使用される。流出プロファイルによっては、流出入に関する情報を治験責任医師向けパンフレットおよび治験薬（IND）試験のインフォームド・コンセントに記載することが適切な場合があります。また、シェディングプロファイルによっては、ライセンス製品の添付文書にシェディングに関するデータを記載することが適切な場合もあります。この情報は、VBGTまたはオンコロイド製品の使用により脱落が起こる可能性があるかどうか、未治療の人に製品が感染する可能性があるかどうか、そしてそのような感染を防ぐための対策について、患者や医師に知らせるものです。A. 臨床試験でいつシェディングデータを収集するか？
- 複製能力があると分類されたVBGTおよびオンコロイド製品については、スポンサーが第1相試験でシェディング・データの収集を開始することを推奨します。複製能力のある製品は、感染性のウイルスやバクテリアとして放出される可能性が高いことを考慮すると、スポンサーは、用量やレジメンが決定された後の第2相および第3相の間に、シェディングの特徴をより明確にするために、シェディングデータの収集を継続する必要があるかもしれません。
- 複製不能または複製欠陥のいずれかに分類されるVBGT製品については、スポンサーは製品開発の後半（例えば、第2相試験中）に、投与量とレジメンが決定された後に、シェディングデータを収集することを推奨します。複製能力のある製品の排出と比較して、複製能力のない製品や複製能力不足の製品の排出は少なく、期間も限られており、感染性のウイルスや細菌として放出される可能性も低いと予想されます。6拘束力のない推奨事項を含む
- B. 初期段階の試験で排出データを収集した後、投与量、投与経路、レジメン（製品の投与頻度、併用療法、前処理レジメンなど）、または適応症が変更されることは珍しくない。これらの変更により、製品の排出方法が変わる可能性があります。このような場合、初期の臨床試験で収集されたシェディングデータは、現在の製品のシェディングプロファイルを予測するのに十分ではなく、また適切ではない可能性があります。投与経路、投与量、適応症が主要な臨床試験と同じであれば、その後の臨床試験で追加データを収集する必要がある。試験デザイン 臨床試験においてシェディングデータを収集する計画は、同一または類似の製品に関する過去 の臨床経験に基づくことができるが、First-in-Human VBGT やオンコロイド製品の場合のように、 そのような経験がない場合には、動物で作成されたシェディングプロファイルが参考になる。我々は、スポンサーがプロスペクティブに設計し、シェディングデータを収集するためのサンプリングプランを臨床試験に組み込むことを推奨する。サンプリング計画の立案には4つの重要な選択肢があります。
- サンプル採取の頻度。
- サンプル採取の期間。
- 採取するサンプルの種類、および
- 採取したサンプルの種類、および採取したサンプルの保管条件。しかし、これらの選択には、本ガイダンスのセクションVI.で前述し、以下でさらに詳しく説明するように、多くの側面が影響します。
- サンプル採取の頻度。脱落は、VGT やオンコロイド製品の複製能力に関わらず、製品投与直後に最も発生しやす い。複製能力のある製品を投与した数日後／数週間後には、生体内での増殖／ 増殖の結果、第二の脱落のピークが見られるかもしれません。したがって、製品投与直後にサンプリングを開始し、投与後の初期数週間は、排出パターンを正確に捉えるために頻繁にサンプリングを行うべきである（例えば、1日目、3日目、7日目、10日目、その後は毎週サンプリングを行う）。サンプルの分析は、シェディングアッセイの検出限界（LOD）以下の連続した3つのデータポイントが得られるまで続けてください。脱落のレベルがアッセイのLODに達していないが、継続的な減少傾向がある場合は、少なくとも3つの連続したデータポイントでプラトーに達したことを示す結果が出るまで採取を継続する。
- サンプル採取の期間（シェディングの監視期間）： o 一般的に、VBGまたはオンコロイド製品が複製能力のあるウイルスまたはバクテリアの場合、製品が複製能力のないまたは複製欠損の場合と比較して、シェディングの監視期間は（サンプル採取のために）長くなる。これは、in vivoでの増殖または増幅に関連した第2の脱落のピークを捕らえたいと思うからである。免疫力が低下している患者は、免疫力のある患者に比べてシェディングプロファイルが拡大したり、あるいは異なったりする可能性があります。複製能のある製品の場合、これらの製品の多くは免疫抑制化学療法を受けた癌患者に使用されるため、患者集団の免疫能は関連する要因となります。複製能のあるVGTやオンコロイド製品で治療を受けた場合、免疫抑制された患者は持続的に感染し、長期間にわたって製品を排出する可能性がある（参考文献2）。o VBGTまたはオンコロイド製品が複数サイクルで投与される場合、または既存の免疫がある場合には、製品特異的な免疫反応のために排出期間が短くなることがある。o 解体製品が潜伏再活性化の可能性のあるウイルスに基づいている場合には、臨床的兆候 が保証されたとき、すなわち、患者が再活性化による感染の兆候を示したときに、シェディング 分析のために追加のサンプルを採取することを推奨する。
- 採取するサンプルの種類。シェディングを評価するために採取する臨床検体の種類（尿、糞便スワブ、唾液など）は、製品の投与経路、ウイルスや細菌のトロピズム、製品の元となる親ウイルスや細菌の自然な感染経路やシェディング（本ガイダンスの第VI章に記載）、前臨床試験での生体内分布やシェディングのデータなど、様々な要因によって異なります。例えば、皮膚がんの治療のためにオンコロイドヘルペスウイルス製剤を皮内投与する場合、感染したカサブタや皮膚の分泌物を介してオンコロイドヘルペスウイルス製剤が感染する可能性がありますが、これはヘルペスウイルスの自然な感染経路だからです。この場合、注射部位からの皮膚スワブまたはドレッシングを分析して、脱落がないかどうかを確認する必要があります。同様に、オンコロイド・アデノウイルス製剤を経鼻投与する場合は、呼吸器分泌物を介してアデノウイルス製剤が感染する可能性があるため、シェディング試験では鼻咽頭スワブまたは洗浄液を採取する必要がある。トロピズム修飾された製品の場合、親ウイルスや細菌の感染経路や排出に関する知識は、サンプル収集の指針となるほどではなく、十分ではないかもしれない。
- 血液は通常、排出のために分析されることはないが、投与部位からの製品の拡散の程度や製品のクリアランスの速さを理解するために、薬物動態学的分析の一環として採取すべきである。この情報は、局所投与（腫瘍内、筋肉内、頭蓋内、網膜下など）された製品の限られた血管への広がりが予想される場合に、製品のシェディングの程度を評価するのに特に有用である。
- 採取したサンプルの種類に応じた保存条件。製品固有の核酸の劣化、製品固有の感染性や細菌の生存率の低下を最小限に抑えるために、サンプルの種類に応じた適切な保存条件を設定する必要がある。例えば、製品特異的核酸が陽性と判定されたサンプルを製品特異的感染性アッセイに使用するなど、異なる検査に複数のサンプルのアリコートが必要となる場合がある。
VIII. シェディングを測定する分析法 シェディングを測定する分析法は、核酸の検出、感染性ウイルス粒子や分裂した細菌の存在のいずれかによって、臨床試料中の生成物を検出するように設計されている。シェディングアッセイは、そのデザインとアウトプット（アッセイの読み出しの性質）に基づいて、その性能と適合性が大きく異なります。したがって、シェディングアッセイの選択は、収集されるデータの質に大きく影響し、意味のあるシェディングデータ、すなわち製品の完全なシェディングプロファイルを提供し、未治療の人への感染の可能性を推定するために使用できるデータを作成する上で重要となります。我々は、スポンサーが排出量を測定する分析法を選択する際に、以下の点を考慮することを推奨する。
- 排出量の測定に使用する分析法のうち、少なくとも1つは定量的であるべきである。我々は、スポンサーがVGTまたはオンコロイド製品の排出の程度をゲノムコピー数または感染ユニット数で報告し、排出の定量的な評価を行うことを推奨する。多くの場合、定量ポリメラーゼ連鎖反応（qPCR）のような定量的な読み出しが可能なアッセイが、アッセイの実施／標準化が容易であること、ハイスループット形式であること、ターンアラウンドタイムが早いこと、アッセイの感度が高いことなどの理由から使用される。
- qPCR による核酸の検出は、感染性ウイルスの存在を示すとは限らないため、複製能のある製品では、核酸の検出に続いて、感染性または増殖性に基づくアッセイを行う必要がある。複製能のある製品は、ヒトの体内で成長または増殖することができ、排出された場合には感染する可能性がある。感染性のあるウイルスやバクテリアのみが伝染する可能性があるため、スポンサーは複製能のある製品の排出を分析する際には、段階的なアプローチをとることを推奨します。具体的には、連続した時点で採取された臨床サンプル中の9Contains Nonbinding Recommendations製品特異的核酸のPCRシグナルが着実に上昇している場合、生体内での細菌の増殖またはウイルスの増殖が示唆される。このような場合、臨床サンプルは、細胞培養（ウイルスの場合）または増殖（細菌の場合）における感染性についてさらに分析されるべきである。
- LOD 以上のレベルで、条件付きで複製する VBGT またはオンコロイド製品の排出が qPCR アッセイで認められた場合、感染性または増殖性を確認するために、排出された物質をさらに特性評価することをスポンサーに推奨します。条件付きで複製するアデノウイルスや補助栄養細菌のように、条件付きで複製が可能な製品の感染性を評価する際には、製品固有のin vitro細胞培養または増殖条件を考慮する必要がある。例えば、補助栄養細菌の場合は差動培地で増殖させ、その後、製品を識別するための選択的な方法を用いる。
- 定量的に読み取れるアッセイを用いて感染性や増殖性を評価するには、様々なアプローチがある（参考文献3）。例： o 感染性ウイルスの検出。o 感染性ウイルスの検出：TCID50（Tissue Culture Infectious Dose 50）、PFU（Plaque-forming units）、FFU（Focus-forming units）などの単位で感染力を測定するアッセイ o 分裂している細菌の検出：細菌の増殖をTCID50で測定するアッセイ コロニー形成単位（CFU）で細菌の増殖を測定するアッセイ。スポンサーは、以下の場合には、複製能を有する製品または条件付複製能を有する製品のシェディング分析をqPCRアッセイに限定することを正当化することができる： o qPCRと感染性アッセイまたは増殖性アッセイとの間に相関関係が確立しており、qPCRアッセイで認められたシグナルが感染性アッセイまたは増殖性アッセイのLOD以下である場合、または o 感染性アッセイにおける細胞培養ステップは、細胞の生存率に悪影響を及ぼすため、排泄物のような複雑な組成の臨床サンプルの分析には適さないことが実証されている場合。
- 複製不能または欠損した製品の qPCR によるシェディング分析は適切であろう。ほとんどのVBGT製品は、複製不能または複製欠損であり、例えば、アデノ随伴ウイルス（AAV）ベクター、E1-deletedアデノウイルス（Ad）ベクター、およびいくつかのヘルペスウイルスベクター（HSV）がそうである。複製不能または複製欠損の製品は、ヒトで増殖することができず、したがって、感染を成立させることができない程度の量と形態で排出される。したがって、複製不能または複製欠損製品の排出を評価するための主要なアッセイとしては、qPCRが適切であると考えられる。
- シェディングを評価するための定性試験法の使用は正当化される場合がある。特定の製品の検出において、定性試験法が定量試験法よりも感度が高いことが実証された場合、スポンサーは定性試験法の使用を正当化することができる。ただし、定性試験で検出可能なシェディングがあった場合は、ポジティブスコアを得たサンプルのシェディングの程度を把握するために、フォローアップの定量分析を行うべきである。
- シェディングの測定法は、特異性、感度、再現性、正確性が実証されなければならない。再現性を判断するために、臨床サンプルを複製してシェディングアッセイを行うことを推奨する。特に、鼻腔や皮膚のスワブのように量が限られている臨床サンプルでは、再検査が必ずしも可能ではないため、偽陽性や偽陰性の結果を避けるために、測定法の特異性を十分に理解する必要がある。分析法の感度は、定量分析法を用いる場合には、LODとLOQ（Limit of Quantitation：定量限界）の観点から決定されるべきである。当局はシェディングアッセイがバリデートされることを期待していないが、アッセイは最低限の性能を満たし、意図された目的に適していることが確認されるべきである。サンプルの種類と組成がアッセイの性能に及ぼす影響を十分に理解する必要がある。糞便や尿などの臨床検体には複雑な有機物が多く含まれており、これが測定法の性能に悪影響を及ぼし、シェディングの過小評価につながる可能性がある。また、糞便、唾液、鼻腔ぬぐい液などの検体には、宿主のタンパク質や核酸だけでなく、体内の自然なフローラや、環境中に存在するウイルスや細菌の菌株も多く含まれています。そのため、対象となる製品を選択的に分析するためには、アッセイ条件を最適化する必要があります。そのためには、測定に使用する試薬の特異性を評価し、試薬の品質を管理する必要があります。シェディングアッセイにおける臨床サンプルの分析には、認証されたコンタミフリーの試薬を使用すべきである。臨床サンプルのマトリックスからの干渉は、偽陰性の結果やシェディング量の過小評価につながる可能性があります。例えば、尿、唾液、便などの臨床サンプルには、PCRでの増幅プロセスに影響を与えるプロテアーゼ、ヌクレアーゼ、イオン、塩類が豊富に含まれています。具体的には、唾液/便中のヌクレアーゼが鋳型DNAを分解したり、便中の胆汁酸塩や尿中の尿素がPCR混合液中の耐熱性DNAポリメラーゼの活性に影響を与えたりします。臨床サンプルに含まれる成分の干渉によるPCR阻害が疑われる場合、臨床サンプルを限定的に希釈して干渉成分を減少させることができる。臨床サンプルの希釈はテンプレートの希釈にもつながるため、PCR法の感度はアッセイごとに評価する必要があります。そのためには、希釈した各サンプルを、希釈前に参照標準物質または陽性内部コントロールを添加したサンプルと並行して検査する必要があります。試料を限定的に希釈しても干渉が減少しない場合は、臨床試料中の干渉成分を除去するために、代替手段や追加の抽出手順を検討する必要があります。糞便や唾液などの酵素を多く含む臨床サンプルでは、保管、取り扱い/輸送、核酸抽出の際にウイルスや細菌の核酸が分解されるため、排出量が過小評価される可能性があります。このような影響を考慮して、採取後すぐに模擬／ドナーサンプルタイプに参照標準物質または内部陽性対照物質をスパイクし、参照標準物質または内部陽性対照物質の回収率を1回ごとに決定することを推奨します。試料の収集、保管、輸送、抽出及び分析は、臨床（試験）試料のために計画されたもの と同じ方法で行うべきである。
IX. 流出データの分析 流出による未治療者への感染の可能性を評価するために、VBG またはオンコロイド製品の 流出データの分析では以下の点を検討する必要がある。A. 排出された物質の性質 臨床検体が排出試験で製品に対して陽性と判定された場合、これらの検体の後続の分析により、 以下の質問に対する回答が得られるはずである。
1. 1. 臨床検体には、感染性のウイルスや細菌の存在を示唆する製品固有の核酸（完全長のゲノム）が含まれているのか、あるいは、臨床検体には、感染性のウイルスや細菌が存在しない場合に見られる、ほとんどが分解された製品固有の核酸（ゲノム）断片が含まれているのか。感染性ウイルスの存在を示唆する製品特異的な核酸（全長／完全なゲノム）を含む臨床サンプルの例としては、ヌクレアーゼで処理した後に製品特異的な核酸が（PCRで）増幅されるものが挙げられます。このような条件下では、増幅可能なゲノムは、感染性を有する可能性のある無傷のヌクレアーゼ耐性ウイルス粒子内に保護された全長／完全なゲノムのみである。ヌクレアーゼ処理が不可能な場合、ロングPCRによる全長／完全なウイルスゲノムの増幅は、感染性ウイルス粒子の存在を示唆する可能性がある。小さな製品特異的な核酸断片しか増幅できない場合は、臨床サンプルに感染性ウイルスが含まれていない可能性が高い。
2. 2. 臨床サンプル中に、排出された製品に起因するウイルスや細菌の増殖が検出されるか？理想的には、シェディングアッセイは、感染性のウイルスと非感染性のウイルス、あるいは分裂している細菌としていない細菌を識別できることが望ましいです。シェディングアッセイの詳細と推奨事項については、本ガイダンスの第8章を参照してください。複製能力のある製品のシェディング分析において、qPCRが唯一のアッセイである場合、あるいはシェディングアッセイが製品の小さなゲノム断片をスクリーニングする場合は、ポジティブスコアのついたサンプルの排出物は感染性であると判断します。12拘束力のない勧告を含む B. 流出の程度 流出データの分析では、時間、用量（投与された製品の量）、レジメン（投与回数）の要因とし て、サンプルの種類ごとに記された流出の程度を、試験でモニターされたすべての患者について 報告すること。シェディング報告書の生データには、以下の内容を包括的に記載した対応する分析結果を添付すること。
1. 1. 調査した各サンプルタイプ、用量、レジメンについて、試験対象の全患者数に対するシェディングが発生している患者数の割合。
2. 2. 各サンプルタイプにおける、最初の日と最後の日を含む、排出されている期間、および排出されているピーク期間。また、試験に参加したほとんどの患者が排出を停止した期間を明確にすること。3. 3. 一貫して脱落が認められた臨床サンプル（種類と時点）と、試験に参加したすべての患者で一貫して陰性であったサンプル。4. 4. 臨床サンプル中に排出された製品の量。排出された量は、臨床試料の最終的な体積／質量を考慮して報告されるべきである（例：尿1mLあたり10 PFUのウイルス、尿1mLあたり10 CFUの細菌、便1マイクログラムあたり10ゲノムコピー）。流出量を評価する際には、臨床サンプル中の製品の安定性や、サンプルの保管、取り扱い、輸送中の損失により流出量が過小評価されていないかどうかを考慮する必要があります（詳細は、本ガイダンスのⅧ.項を参照してください）。シェディングデータの分析には、特定の適応症で治療を受けている患者における製品のシェディングプロファイルの概要を添付する必要があることに注意してください。VBGT やオンコロイド製品の臨床開発では、複数の試験で異なる適応症の製品を検討することが一般的ですが、シェディングパターンは各試験集団で異なる可能性があります。特定の適応症におけるシェディング試験の結果は、他の適応症に一般化できない可能性があるため、同じ製品を異なる適応症で試験した複数の試験から得られたシェディングデータをプールすることは推奨しません。最後に、シェディングデータは、次項で述べるような形式で提出することを推奨します。
X. CLINICAL SHEDDING STUDY REPORT に含まれるべき事項
患者から VBGT またはオンコロイド製品が排出されることによる未治療者への感染の可能性に対処するために、 BLA では完全な排出報告書を提供する必要がある。6 報告書には以下の事項を記載すること。A. 対象となる患者集団における本製品の包括的なシェディングプロファイルで、以下を含むもの。
1. 製品の背景情報。製品の背景情報：派生の歴史、親ウイルスまたは親細菌株の生物学的特性、親株の感染経路、製品の複製能力、減衰、およびトロピズム。
2. 2. 動物モデルにおける生体内分布プロファイルの概要、および前臨床シェディング試験が実施された場合はその結果。
3. 3. 臨床排出試験のデザイン（臨床サンプルの選択、収集と保管の頻度と手順）、および排出を評価するために選択した分析方法の両方の根拠。
4. 4. データ収集／サンプリング計画および製品の保管、出荷、取り扱いの手順。
5. 5. 以下を含むアッセイの説明。(a) 希釈倍率やサンプルあたりの核酸抽出量など、試験サンプルの準備や核酸抽出手順。(b) qPCR アッセイを使用する場合は、各アッセイについて、サンプル量、反応あたりの核酸量、サイクル数、プライマー、増幅された DNA のサイズを記載すること。(c) 感染性／増殖性に基づくアッセイを使用する場合は、許容される細胞株／増殖培地、吸着および感染または増殖の条件、および読み出しの性質（TCID50、FFU、PFUまたはCFU、またはqPCR読み出しを伴うアッセイの場合はサイクル閾値（Ct））を提供する。(d) アッセイの適格性、対照および感度。適性試験、標準物質、スパイク、コントロール、複製回数、アッセイの変動性、感度（該当する場合はLODおよびLOQ）の説明。
6. 6. シェディングデータの分析。(a) シェディングデータの集計および／またはグラフ表示。(b) データの分析と研究から得られた知見のまとめ。
7. 7. 当該製品の未治療者への感染の可能性についてのあなたの推定値。本ガイダンスでは、分析法の種類と条件についてはセクションVIII.を、臨床サンプルの収集についてはセクションVII.B.を、シェディングデータの分析についてはセクションIX.を、シェディングによる未治療者への感染の可能性の評価についてはセクションXI.を参照してください。B. 必要に応じて、対象となる患者集団の未治療者への感染に関する臨床モニタリングのデータと分析（追加情報については、本ガイダンスのXI.B.項を参照）。C. VBGT またはオンコロイド製品、またはその親株／関連株のウイルスやバクテリアが、ヒトに感染して病気を引き起こす可能性があることに関するその他の関連情報。ヒトに疾患を引き起こす可能性がある場合には、以下の点を議論する必要がある。
1. 非典型的な疾患の発現や無症候性排出の発生など、親株によって引き起こされる疾患の症状のスペクトル、
2.地域社会で循環しているウイルスまたは細菌の親株と比較した生成物の減衰、
3.排出された生成物からの感染を防御する可能性のある一般集団の自然免疫または獲得免疫、
4.排出された生成物が未治療の人に感染した場合の感染症／疾患を治療するための治療法の選択肢、
5.その他。5. 第三者、特に免疫力の低下した成人、新生児、高齢者への感染を最小限に抑えるために、治療を受けた個人以外への排出物の拡散を抑えることができる予防策／封じ込め策。流出の開始時期と期間に関するデータを収集することで、適切な予防策／封じ込め策を講じることができます。例えば、患者が医療現場で監視されているときに、治療後すぐに脱落のピークが訪れた場合、感染の可能性は主に医療従事者（HCP）と患者と密接に接触した人に限られます。もし、排出が長期化したり、患者が医療現場から退院した後の数日間に排出の第2のピークがある場合は、医療現場や家庭を超えた接触者に感染する可能性があります。
XI. 流出による未治療者への感染の可能性の評価 我々の現在の理解では、親株のウイルスや細菌と比較して生成物を減弱させるように設計された派生方法および／または改変により、ほとんどの場合、VBGTまたはオンコロイド生成物が流出した場合、未治療者への感染の可能性は極めて低いと考えられる。しかしながら、臨床試験で収集された排出データの分析に基づき、以下に述べる要因を考慮して、感染の可能性について議論する必要がある。15拘束力のない勧告を含む A. B. 未治療者への感染の可能性を評価するために、排出データのどのような情報を使用できるか？
- VBGT またはオンコロイド製品が排出されたかどうか。
- 排出された生成物が感染性を有すると判断されたかどうか。
- 臨床サンプルに含まれる感染性の量が、第三者への感染を開始するのに必要な量に匹敵するかどうか。例えば、アデノウイルスの感染量は、鼻腔内投与の場合は150PFU以上（文献4）、エアロゾル化した場合はそれ以下（文献5）と報告されています。ヒトの最小感染量は、ウイルスや細菌が異なる経路で投与・獲得された場合や、異なる菌株間では異なる可能性があるが、多くの病気を引き起こすウイルスや細菌では、ヒトの最小感染量は定義されていない可能性がある。
- 流出物を含む臨床サンプルが自然な感染経路を表しているかどうか。例えば、糞便中に排出された呼吸器系ウイルスは、鼻咽頭分泌物中に排出されたウイルスと比較して、感染力や伝達力が低い可能性があります。未治療者の感染モニタリング 未治療者への感染は極めて確率の低い事象であるため、通常、製品の臨床開発期間中にそのような人の感染をモニタリングする必要はない。しかし、感染の可能性がある場合には、その可能性を評価するための追加データが必要となります。その場合には、スポンサーはモニタリング計画の策定に関連してOCTGTと相談することを推奨します。16拘束力のない勧告を含む XII.
参考文献
1. ICH の検討事項。ICH Considerations: General Principles to address virus and vector shedding, June 2009. http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Multidisciplina ry/M6/Concept_Paper/Considerations_on_Viral_Vector_Shedding.pdf で入手可能。2. Simon, A. et al., Viral Infctions in paediatric patients receiving conventional cancer chemotherapy. Arch Dis Child. 93:880-889 (2008). 3. Schenk-Braat, E. et al., An inventory of shedding data from clinical gene therapy trials. J Gene Med. 9: 910-921 (2007). 4. カナダ保健省、2001年。Material data safety sheet - infectious substances. http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-ftss/msds3e-eng.php で入手可能。5. Couch, R.B. et al., The minimal infectious dose of adenovirus type 4; the case for natural transmission by viral aerosol. Trans Am Clin Climatol Assoc. 80: 205-211 (1969).
DeepLで翻訳しました。
ファイザー社ｍRNAワクチン治験プロトコルに関する解説動画。
https://www.bitchute.com/video/wfW6hGdlPtg5/
ファイザー社の治験プロトコル文書