なぜ日本ではコロナに対する医療資源が確保しにくいのか議論しました（5月18日こびナビTwitter spacesまとめ）

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5月18日（火）
こびナビの医師が解説する世界の最新医療ニュース
本日のモデレーター：吉村健佑（←クリックでTwitterに飛べます）

吉村健佑
おはようございます！

木下喬弘
おはようございます🔥

吉村健佑
はい、じゃあ時間ですので始めましょうかね！
こびナビの医師が解説する世界の最新医療ニュース。
今日はですね、こびナビ代表吉村健佑が担当して、お送りしたいと思います。
Twitter での配信は私の番でははじめてということで、スタートしたいと思うんですけど。
あ、安川先生おはようございます。
最近この朝のニュースはどういう話をされてますか。

安川康介
昨日は木下先生が副反応の報告制度にあがってきている有害事象の、報告制度の問題点とか判定不能などの文言とか、分類についてなど…

吉村健佑
それは重要な点ですね、ありがとうございます。
改めまして、今日はこびナビの医師が解説する世界の最新医療ニュース、お送りしたいと思います。
今日は何の話をしようかと思ったのですが、今でもなぜ日本はコロナ用のベッドが足りなくなってしまうのか、これだけ感染者数が抑えられてるにもかかわらず医療崩壊の危機が来そうという風に報道されているかと、周囲からよく聞かれます。
もうちょっと医療現場でやろうと思ったらできるんじゃないか、コロナ対応できるんじゃないかと、そういった話を周囲の方に言われたりします。
その質問の趣旨は、単純に事実として、どうしてそうなっているのかというニュアンスもあるのですが、一方で、「もう少しなんとか頑張れるんじゃないか」もっというと「医療者サイドに頑張りが足りないんじゃないか」というニュアンスも混じることがあります。
ここ1年間千葉県のコロナ対策本部のメンバーとしても色々工夫や説明をしてきたので、少しまとめて皆さんに解説させていただきたいと思います。どうでしょうか、皆さん関心ありますかね。

池田早希、黑川友哉、安川康介、前田陽平先生
💯

吉村健佑
ありがとうございます、100点とか、リアクションがつくんですね～。
なんかおもしろいですねこれ、ありがとうございます。
以前もアメリカに住んでいらっしゃる医師の方々も含めて、病床や入院調整についてはトピックスにしたことがありました。
その辺りも含めて皆さんの意見を聞きながら進めていきたいと思います。
まず、なぜ日本では諸外国に比べてコロナ専用の病床など医療資源を割くことが難しいのかということについて。

【ポイント１：日本は病床数がとても多い】

まず1つ目です。事実として、日本は病床数が諸外国に比べてめちゃめちゃ多いです。
OECD のデータを見ていくと、1000人あたりの病床数はアメリカは2.8、イギリスは2.6、ドイツが8.1、フランスは6.1、スウェーデンは2.4…こういう風に2～8くらいなのですが、日本はなんと13.2ということで、1000人あたりのベッドの数は13床以上。
全国に160万くらいの入院病床があり、これは先進国で最も多い国の1つですよね。
そうすると、なんだベッドいっぱいあるじゃないか、そこでいっぱいコロナの患者さんを入院させることができるじゃないか、と単純に思うかもしれませんが問題はその先です。
一方で、医師の数で見ていくと、人口1000人あたりアメリカは2.6、イギリスは2.8、スウェーデンは4.2、フランスは3.3、ドイツは4.1…日本も2.4なんですね。
これはアメリカやイギリスとほぼ同じくらいの医師数なんですよ。
ここでベッドの数と医師の数で割り算してみますと、ベッド辺りの医師の数が極端に少ないことがわかります。
具体的にいうと、100床あたりの医師の人数を見ていくと、アメリカは90.9、イギリスは106.9、ドイツ、フランスも50くらいです。日本は17.9ですから、大体アメリカやイギリスの1/5くらいの病床あたりの医師数になっています。
たくさんのベッドに薄く医師が配置されています。
これが何を生むかというと、流動性が低下する、つまり薄く配置されているので異動させて他のところに資源を集中させることができないんですね。身動きが取れないという風に考えるのがわかりやすいかと思います。これが通常の診療の状況です。
さらに看護師さんでも同じことが起こっていて、人口1000人あたりの看護師の数を見ていきますと、アメリカは11.3、イギリスは7.9、ドイツ13.3、フランス9.9…日本も11.0なので看護師の数でいうと、大体同じくらいの水準です。
でも、病床数がめちゃくちゃ多いということで、ベッド辺りの看護師の数は100床あたりアメリカは394、イギリス302…一方で日本は83ですから、アメリカのだいたい1/5です。
ベッドの数で医師や看護師を割り算すると、大体1/4～1/5で構成されているということで、医師も看護師も目の前の自分が担当する患者さんの治療だけで大忙しという状況です。
現に、日本の医師の労働時間はめちゃくちゃ長いということで有名で、約20万人いる勤務医の内10%の、2万人は年間の時間外労働が2000時間を超えているんですね。
そういう状況なので、働き方改革を医師も適用してなんとか労働時間を短縮しようという努力をしているわけです。
このように、ベッドがたくさんあるけれども人材が薄く配置されているので流動性がないといった状況がベースにあります。
ここまでで何かコメントとか質問はありますでしょうか。

安川康介
よくこの医師数というのが比較されるのですが、アメリカでは、実際の診療において医師とほぼ同じような権限を持っている…看護師なんですけれども大学院を卒業して、ほぼ医者と同じように働けるナースプラクティショナーと呼ばれる方がかなりいるということと、フィジシャンアシスタントといって医師ではないのですが、医師の指導のもと処方などをできる方が相当数います。
医師だけの数でいうとアメリカは日本に比べてそんなに多くないのですが、実働の診療に当たれる医療従事者というのは遙かに多いと考えて良いと思います。

吉村健佑
素晴らしいですね、さすがやはり日米で臨床を経験している安川先生。
医師の数だけではなくて、アメリカではそれを支援、補助するナースプラクティショナー、ないしはフィジシャンアシスタントといった方々が医療現場にはいて、診療の補助やってくれて、医師は医師のみができることに専念しやすい環境があります。
医師数は確かに日米とも人口で割り算するとあまり変わりはないのですが、その一人一人の医師が行わなければならない業務の量というのは日本の方がはるかに多いんじゃないかと言われてもいます。
安川先生の補足も非常に的を射ていると思います。
こういった医師や看護師ベッド辺りの人数が非常に少ない、ないしは医師1人が負担する労働量が多いということで、余力、流動性がない。というのが1つ目です。

【ポイント２：通常の診療を制限できない】

2つ目は、通常の診療を制限できないという点です。
コロナで様々な方が診療が必要である一方で、例えば急性心筋梗塞とか、脳出血、脳梗塞などの急性疾患は同じように発生しているわけです。
他にもガンになって手術が必要な方、放射線療法が必要な方、化学療法が必要な方など、通常の診療があります。
そして、透析、精神疾患ですとか、多くの疾患の診療そのものの需要が発生し続けますので、その方々にちょっと待って頂く、コロナの方に手を割くからこの診療はいったん止めますと、そういうことができるかという問題です。
それをやりましょうという意思決定を国内ではあまりされていないわけです。
一部、日本外科学会などは、こういった手術については少し待機的に、時間をおいて、タイミングを見てやりましょうというリストを、コロナが発生して第1波の頃にすぐに声明を出して提供しました。
全体的には通常診療をここまで制限して良いとか、この治療は待って良いという風な意思決定はされていないので、日常診療をやりながら、+αでコロナの診療を行うことが医療機関や医師に求められます。
なので多くの人を割くことができない。仮にコロナを最優先にして他の診療を全て止めてやって良いということを社会全体で意思決定すれば、それはできるかも知れませんが、日常診療は今までやり、そしてプラスでコロナもやりなさいということだと、中々余力がなく、資源が分配しきれません。

【ポイント３：病院の経営権は各病院にある】

3つ目の理由は病院の80-90%は民間の医療法人が経営をされていることです。あくまで病院一つ一つの経営は独立した経営権があって、病院長や理事長の立場の方が経営者として病院の舵取りをします。
民間に限らず、公立病院であっても各病院の経営権はその経営者にあるわけで、行政府がその経営を代行するなどといった制度にはなっていません。
緊急事態宣言が出たとしても、各病院の経営権は各病院にあり、各病院が経営的判断に基づいてやるかやらないかを決定することができます。
更にいうと各病院には職員も雇用されていますので、そう急には方針転換を進められません。例えば「今日からこの病院を全てコロナ病床にして治療をします」ということを決定したとしても、現場からの意見、慎重論も当然出てくるわけで、それは雇用主と働き手の間の対立にもなってしまいますから、そこは丁寧な説明や準備が必要になります。
病院の経営権が各病院に任されている以上、中々一気に体制を変えることが難しい。
これが例えば緊急事態宣言の中で、病院の経営権を持っている一部に対して、例えば自治体がそれを代行する、ないしは権限を委譲されて執行するというような強い権限を発揮できれば良いのかも知れないですけど、それはそれで現場で様々なトラブルがありそうです。そこは達成できないのが3つ目の理由です。

【ポイント４：日本は外来受診回数が非常に多い】

4つ目ですが、これは少し角度が変わるのですが、日本の外来受診なんですね。
日本の人口あたりの外来受診の回数ってどれくらいかといいますと、これが例えばアメリカだと外来受診回数は年間4回くらいといわれています。イギリスは5回ぐらい、フランスは6回くらい、スウェーデンは3回くらい…日本は12.7回です。
赤ちゃんからお年寄りまで、全国民が平均月に1回以上外来受診をするというのが日本人の平均的な病院との付き合い方なんですね。
それを見ると外来受診回数が非常に多い、つまり総合病院の医師も含めて外来診療のエフォートが非常に高く、そちらにも時間が取られてしまいます。
外来に行かれると皆様分かると思いますが、受付があって、看護師さんがいて、医師が診療する。そういう体制になっていますが、その時間の多くは医師が担当する時間が長くなっています。医師が時間を使って行う診療形態なんですね。
そうすると、外来でかなりのエフォートを割かれた上で、さっきも述べたように病床に対して医師数が欧米の1/4とかの割合で配属されているものだから、そこに余力はないというのが、大きな病床確保に至らない原因かと思います。
このような4つの理由から、日本の医療体制や制度そのものがこういった緊急事態に対して、そもそもあまり向いていない状態で、なんとかギリギリで回っているというのが日本の医療提供体制の特徴なのですが、ここまでどうでしょうか。
海外の状況などについてコメントとかありますか。

前田陽平
ひまみみの前田です。
公的病院と私立病院という話が先ほどあったと思いますが、病院の規模としてはどうなのでしょうか。
公立といっても結局300床くらいの中規模から小規模くらいの病院が多くて、例えば300床の病院が3個あるよりは、900床の病院が1個ある方が余力は遙かにあるというのは医療関係者なら誰でも分かると思うのですけれども、その病床数もそうですけれど、各病院の規模という点では海外との比較でどうなのか教えていただきたいのですが。

吉村健佑
前田先生ありがとうございます、おっしゃる通りで、日本の病院は200～400床の小中規模病院が非常に多くて、いわゆる大病院というのが少ないです。
いますぐ正確なデータは出せないのですが、例えば日本の大きな病院といっても、最大1000床くらいですね。東大病院も1100床くらいかな。千葉大病院が850床。なので日本では1000床くらいが大きな病院ですけれども、おそらくテキサスの病院群などをみていくと、1つの病院で2000床とかそういった大きな規模の病院が整備されていたり、いわゆる集約が進んでいるという状況です。

日本の医療資源の状況を見ると、市町村ごとに市民病院があったりしますね。
市民病院、町立病院があり、あとは県立中央病院があったりとしますけど、結構一つ一つの自治体立の病院がたくさんある、ないしは民間の医療機関であっても400床であったり、それくらいの規模のものが中心的な役割になっているということで、集約が進んでいないというのが大きな問題だと思います。
なので、前田先生がおっしゃる通り、病床規模が小規模から中規模くらいのものがたくさんあると、国内には8500の病院があるのですが、多くは小中規模の病院として、機能しているという状況です。
これは、家のそばに病院があるということに繋がるので、そういう意味でアクセスは確保されているし、便利な点もある一方で、規模の小さな病院ですので当然余力を生み出すのは難しくなってきます。病院1つあたりにいる医師の数も限られているわけで、その中で新たな業務とか、新たな事態に対応しようとすると、先ほど述べた流動性が低いといったことにも繋がってくる可能性があります。
ではこういった状況に対してどうしていけば良いのかというところなのですが、何かありますでしょうか。

安川康介
すごく大事な話で、おそらく非医療従事者の方がすごく疑問を抱く場所だと思います。
何でこんなに日本は医師が多くて病院が多いのに、今医療崩壊しているんだろうかっていう疑問をよくSNS とかでも見かけるのですが、あまり医療従事者側とか厚生労働省側からうまく説明できていないところだと思っていて、すごくたくさん理由があると思います。
吉村先生におっしゃって頂いたことも全部そうなのですが、他にも例えば補足するとすると、これはどの程度寄与しているかは分かりませんが、日本は集団の部屋が多いじゃないですか。

吉村健佑
そうですね。

安川康介
僕は今までものたくさんの数の病院を見てきたのですが、アメリカだと基本的に個室が多くて、2人の部屋があったり、一番多くて、退役軍人病院だと4人の部屋とかがあるのですが、日本のような大部屋というのはほぼないんですね。
なので、感染症の患者さん、新型コロナの患者さんを部屋の構造的にアメリカでは受け入れやすいということが補足としてあります。
それ以外に例えば全身の管理をできる集中治療医の数も全く違います。
今回の新型コロナウイルスは、あっという間に重症化してしまう方がいるので、何かあったときに対応できるように、必ず集中治療とセットで行わなければいけないんです。
集中治療の体制が日本だとやや脆弱なんじゃないかなという感想を持っています
例えば大きな国立国際医療センターでも ICU のコロナウイルス対応ベッドがたしか10床くらいしかないのですが、僕の病院だと、900床くらいの病院なんですけれども、最大90床くらいの ICU の患者さんを診ることができます。
その辺りの対応できる集中治療医の数や看護師さんの数、人工呼吸器の数などが違うのかなというのがあります。
他にも感染症医の数が全く違います。
日本ですと大人と子どもの感染症専門医をあわせても1500人くらいらしいのですが、アメリカだと大人の感染症専門医だけで8300人、子どもの感染症医も2000人弱くらいいるので、感染症を専門にする医師の数が全く違うというのもあるのかなと思います。

吉村健佑
ありがとうございます。さすがですね、素晴らしいです。

池田早希
一点補足なんですけど、日本だと、入院している患者さんの中にも、長期的入院だったり社会的入院だったり慢性期の医療になれている方が多いのではないかと思います。
アメリカだと結構入院基準が明確だったり、退院後自宅で点滴治療を継続ということもあります。 例えばhome infusion therapy で、長期的な抗菌薬が必要な場合などは自宅で点滴ができるように、 PICC という太い点滴を入れて、自宅で訪問看護師指導のもと抗菌薬を投与できるようにしています。そういう違いもあるかなと思います。
自分が患者だったら、日本ではお金がなくてもアクセスしやすいですし、自分の家の近くに病院があって、または公共交通機関で病院に通えるので、普段医療を受ける側としてはとてもありがたいなと思います。
ただ、先生がおっしゃったように、いろいろな現状を考えますと、このローコストで過重労働を医療従事者に強いているようなシステム、それがジェンダーギャップなどにも影響しますけれども、このままだといけないんだなっていうのをこのパンデミックで感じましたね。

吉村健佑
ありがとうございます。
今池田先生がおっしゃってくださったこと、その前に安川先生がおっしゃってくださったことはその通りですね。
安川先生の、大部屋が多いという…この、日本の昔の療養所ですね、畳の大部屋で診療するみたいなところから始まった日本の病院の歴史の中だと、やはりそういう構造が多いです。
日本だと全て個室で医療をやっている医療機関って例えば聖路加国際病院とか、そのように聞いていますが、まだまだ少ないんだろうと思います。
中規模病院が多い、集中治療が少ない、感染症医も少ないと。
感染症医1500人というのが30万人いる医師のたった0.5%なんですよね。
1%未満しかいないということを考えると、分野としてまだまだ少ない状況にあると思います。
後は池田先生がおっしゃった通り、急性期の治療を集中的に短期で行うという医療のスタイルよりも、どちらかというと療養とか慢性期の方が長く入院されている医療機関も多くあります。、病院の在院期間を急性期に絞ったとしても、日本の平均在院日数は非常に長いです。
アメリカは大体5～6日くらいで退院される、イギリスも7日くらいで退院されるのですが、日本は17日くらいは病院にいるので、それを1つとってもある程度十分安定してから退院して、次のステップに行くというのが日本の考え方に近いのかなと思います。
そういった医療提供体制の医療の日本における常識みたいなものがずっとあって、それに対してコロナが追加的にタスクとして出てきたんですね。
各医療機関に対しては国や自治体も法的な権限を強く持てるような仕組みがないので、こういう事態なので頼むからやって欲しいというような、「お願いベース」となり、補助金などのインセンティブを付けて、なんとかコロナ病床にエフォートを割いて欲しいという方法で1年以上やってきました。
さらに緊急事態ではあるのだけれど、各病院は当然いろいろな法律は守らなければいけないわけです。例えば労働契約法や、労働基準法というのも全部守らなければいけない。そうすると、各従業員に対してもそこの間だけ無理をしてもらうことはできないわけで、平時の法律を守りながら、平時の医療も守りながら、それで+αのコロナに対する診療もやらなければいけないというのが、今の医療現場の現状です。
なのでそこから余力をたくさん出して、コロナに対して割こうということが、システムとしてないことが大きな原因です。医療機関や医療従事者が努力を怠っているとか、意欲がないのではないかといった目で見る前に、こういった仕組みを知って頂きたいなと思います。

最後に、こういう状況をどのように改善していったらいいかということを、いくつか提案したいと思います。
途中でお話があったとおり、病院の規模を大きくする、つまり集約して緊急事態が起こったときには流動的に人材のシフトをできるように一つ一つの病院の規模を大きくして、職員を集めておくということは必要なんだと思います。
更に人材の流動性ですよね、部署異動をしたりとか、業務の変更をするということを、職員同士で事前に合意をとっておいたり、日々トレーニングをしておいたり、対応できるように練習をしておくことも必要だと思います。
こういった各病院のあり方とか、医療提供の体制の変更についても今後コロナが落ち着いたとしても、次のパンデミックも来るかも知れない状況なので、備えておく必要があると議論され始めている状況です
今まで通り十分なベッド数を確保しておけば大丈夫だとか、病床数全体を減らすことはけしからんという議論はちょっと違って、平時からの医療のあり方、やり方を変えていかないと、変化に対応できないのではないかと考えています。

今日はちょっとニュースの話に触れていませんね。たとえば今日の話に関係すると、ワクチンの大規模接種センター、これはどこがやるかというと、防衛省がやるわけですよね。
防衛省の医官・看護官がやりますが、通常の診療のマンパワーだけではこういった規模の運営ができない、医療従事者を集めることができず、エクストラの力として防衛省・自衛隊の力が出てくるのもこのような背景があるんだと考えてもらえると、少し深く読めるかと思います。

さてこびナビの医師が解説する世界の最新医療ニュース、今日はこびナビ代表吉村健佑がなぜ日本のコロナに対する医療資源というのが確保しにくいのかという話から、対応策を少しだけ議論したということで、今日はこの辺にしたいと思います。

では、ひきつづきこびナビの活動を頑張っていきます。皆様応援よろしくお願いします。
そして日本の皆さん、今日もいい1日をお過ごしください。
ありがとうございました。