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EGP_ジェネラリストの専門家の実践をサポートする：SAGEコンサルテーションモデル

つばさ

Reeve J. Supporting expert generalist practice: the SAGE consultation model. Br J Gen Pract. 2015 Apr 1;65(633):207–8.

「エキスパート ジェネラリストEGP」はオールラウンダーではありません。
多くのことについて少し知っていて、複数のプロトコルや疾患経路を通じて患者をナビゲートできる人です（＝interpretive medicine解釈的医療の実践者）

SAGEコンサルテーションモデル

  • Now現状：GP は、自分たちのトレーニングでは、個々人に配慮した意思決定のスキルや自信が育まれていない。

  • Why目的：過去研究におけるEGP診療の障壁を乗り越え、「解釈的医療」を実践するためのモデル

  • Who誰に使う？：病気に対処する助けを求めている人（≒日常生活に混乱・潜在的な混乱をきたしている人）

  • How実践：5段階

    1. VIPレンズ：まずは病いの個人的な経験に焦点をあてよう※

    2. 複数の情報源：病気Disease、病いIllness、専門家の解釈を一つの鍋に入れて考える

    3. 個別ケア：個人に合わせた新しい解釈・説明・知識を創る※

    4. ふりかえり（迅速なレビュー）

    5. ふりかえり（インパクトレビュー）


SAGEコンサルテーションモデル

※1.VIPレンズ

VIP：Vulnerability to bIographical disruPtion profile。生物学的な混乱に対する脆弱性（病いillnessに対する脆弱性？）
病気に対処する助けを求めている人（≒日常生活に混乱・潜在的な混乱をきたしている人）というEGPを適応すべき人に対するレンズを持とう

このモデルは病気の個人的な体験に焦点を当てている。その出発点は、日常生活を維持・支援するという目標を支援するために、その人が必要とする相対的な要求と利用可能な資源を理解することであり、特に修正する機会を理解することである。
何かを解釈するということは、説明したり、意味を与えたりすることである。医学的な問題や日常生活への支障など、問題や経験をどのような立場から見るかによって、私たちが構築する説明は変わってくる。

※2.複数の情報源

この段階では、**患者のデータ（ストーリー）は科学的データと同じ重みを持つ。**ジェネラリストのコンサルテーションにおける決定的な違いは、通常、科学的知識を他より優遇する知識のヒエラルキーを取り除くことである

※3.個別ケア

こうして、私たちは入手可能なすべてのデータを比較検討し、何が問題で、何をする必要があるかについての解釈を生み出す。私たちは、VIPのレンズから見た利用可能なデータを使って、この患者のための新しい病気の説明、つまり個人化された病気の説明を共同作成する。既存の知識（たとえばガイドライン）をこの患者に適用するのではない。むしろ私たちは、この患者に対する解釈や説明という新しい知識を創造しているのである。

※4.迅速なレビュー

患者との相互作用を通じて生み出される私たちの解釈と判断は、個々の患者に固有のものである。そのため、ガイドラインやプロトコールと直接照合することはできない**5。したがって、解釈の質、ひいては決定の質を評価するための別のアプローチが必要となる。ラピッドレビューは、より広範な概念であるセーフティネットの一般論的な要素である10。**

※5.インパクトレビュー

解釈科学的な枠組みでは、知識はそれがどのように構築されたかだけでなく、その影響によっても判断される。この場合、日常生活の回復や継続、病気の軽減をどの程度サポートするかということである**。しかし、他の解釈学者と同様、私たちもまた、私たちの解釈について批判的なピアレビューを行う必要がある。ガベイは、「プロトコルを超えた」決定を検討し、構成し、適用する際に、集団的なジェネラリストの内省の重要性を強調している11。**ジェネラリストの実践には、集団的な専門的議論と内省の機会を守り、維持することが必要である。

新しいモデルが本当に必要なのか？（特に家庭医療実践者）

これを読んだ人の中には、ここに目新しいものは何もないと考え、新しいモデルの必要性に異議を唱える人もいるかもしれない。しかし、私たちの調査は、この作業が必要であることを示している。患者は、個々人に合わせたケアや、医療ニーズに関する個別化された決定を得られていないと私たちに語っている**2。開業医によれば、個別化されたケアは彼らの職業哲学の中核をなすものではあるが、実際には多くの障壁がこの作業を阻んでいる4**。ある者は、そのスキルを身につけたことがない。ある者は、持っているスキルを使う自信がない。自分の個別化された解釈を、知識のヒエラルキー、つまり病態に特化したケアのプロトコルに「抗弁」できる枠組みがないのだ4。
明確なモデルを説明することで、こうした障壁のいくつかに対処することができる。ジェネラリストの実践が他の働き方とどう違うのか、なぜそれが重要なのかを、実践家以外の人々（管理職や政策立案者を含む）に説明することができるのである3。ジェネラリストの専門性を認識し、それを評価することができなかったために、プロトコール主導のケアという形で、ジェネラリストの意思決定が「技術的にバイパス」される結果となっている3。

読後感想

  • 家庭医の専門性を一言で「道案内人」と評すると分かりやすいかも。

    • 優れたコミュニケーションスキル、共感

    • 個別の意思決定

    • 病気の経験に新しい意味をもたらす

  • interpretive medicine(解釈的医療)ができることがオールラウンド型とEGPとの違い。

  • 確かに実践レベルでの目新しさはなかった。しかし自らの実践を言語化することで再現可能性を高め、教育・管理者に示すことができる。故に大事。

  • VIP概念は初耳。元論文を読んで掘り下げる必要がありそう

  • 迅速なレビューだけよく分からなかった。BiomedicalなEvidenceに対するカウンターパート的な感じはあるのだが。

  • まだ実践レベルではHowが示されていない。ほかの家庭医療の概念と結びつける必要性がありそう。一般的な研修では身につかない、と先行研究があるようだし、悩む。

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