持続性炎症を伴うSSc-ILD患者では早期の免疫抑制療法を支持
前提として、強皮症に伴う間質性肺炎のエキスパート・コンセンサス
Rahaghi, Franck F, Vivien M Hsu, Robert J Kaner, Maureen D Mayes, Ivan O Rosas, Rajan Saggar, Virginia D Steen, ほか. 「Expert consensus on the management of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease」. Respiratory research 24, no. 1 (2023年1月9日): 6. https://doi.org/10.1186/s12931-022-02292-3.
治療基準
パネリストは、PFT値のベースラインと臨床的に意味のある変化、HRCT上のILDや線維化の程度、呼吸困難の期間と程度、PHの存在、逆流の寄与の可能性によって治療法の決定が左右されるというコンセンサスに達した（図3）。自己抗体の有無、年齢、合併症の有無、罹病期間については、コンセンサスは得られなかった（Additional file 1: Table S1）。パネリストは、HRCTで異常所見や進行所見があり、FVCが80％未満、あるいは高リスク患者のILDや呼吸困難を伴う場合、FVCが顕著に低下する場合、運動時の末梢毛細血管酸素飽和度（SpO2）を伴う場合は、FVC＞80％の患者に対して治療を開始すべきであると推奨した（図3）。HRCT上の中等度から重度のILD（または20％以上の肺病変）、正常下限を下回るFVCおよび/またはDLCO、中等度から重度の症状、早期の急速進行性dcSSc（HRCTおよび/またはPFTで軽度の異常しか伴わない場合でも）、安静時の低酸素血症、運動時の脱飽和は、早急な治療が必要とされる十分な問題であると考えられた。また、長期罹患（10年近く）し、PFTが安定し、近年ILDの進行が見られない患者は、治療を行うべきではないとのコンセンサスが得られた（追加ファイル1：表S1）。
治療の順序
パネリストは、SSc-ILD患者に対する第一選択療法としてMycophenolate mofetil (MMF)：ミコフェノール酸（日本保険適用外：450045_3999017B1025_1_12.pdf セルセプトカプセル250）を検討し、目標用量は1日2000～3000mgとした。ニンテダニブの初回治療は、目標用量150mgを1日2回とし、ILDを伴う長期（5年以上）のSScで、免疫抑制が推奨されない進行のエビデンスがある患者に推奨された（図4A、追加ファイル1：表S2）。(図4A、追加ファイル1：表S2）。また、MMFまたはCYCの上乗せ療法として、MMF、CYC、および/またはTCZの不成功後の治療としても検討された。しかし、初回治療としてCYC、リツキシマブ、アザチオプリン、プレドニゾン、TCZを使用すること、またニンテダニブを前述以外の患者の初回治療として使用することについてのコンセンサスは得られなかった（Additional file 1: Table S1）。SSc-ILD患者の初回治療としてメトトレキサートを使用することについてはコンセンサスが得られておらず、治療期間についてもコンセンサスは得られていない。
Guler, Sabina, Adela-Cristina Sarbu, Odile Stalder, Yannick Allanore, Vera Bernardino, Joerg Distler, Armando Gabrielli, ほか. 「Phenotyping by persistent inflammation in systemic sclerosisassociated interstitial lung disease: a EUSTAR database analysis」. Thorax, 2023年10月5日, thorax-2023-220541. https://doi.org/10.1136/thorax-2023-220541 .
【背景】 全身性硬化症（SSc）は、しばしば間質性肺疾患（SSc-ILD）を伴う不均一な疾患である。我々は、SScおよびSSc-ILD患者を炎症によって表現型分類することによる予後の可能性を明らかにし、炎症および免疫抑制治療によって層別化された疾患経過を記述することを目的とした。
【方法】 European Scleroderma Trials and Research（EUSTAR）グループコホートの患者を、来院の80％以上、20～80％、20％未満でそれぞれC反応性蛋白（CRP）値が5mg/L以上であった場合に、持続性炎症型、中間型、非炎症型の表現型に割り付けた。Cox回帰モデルを用いて死亡リスクを解析し、混合効果モデルを用いて炎症および免疫抑制治療によって層別化されたFVCおよび一酸化炭素拡散能（DLCO）％予測の軌跡を記述した。
【結果】 少なくとも3回のCRP測定が可能であったSSc患者2971人とSSc-ILD患者1171人。炎症性表現型が持続するSSc-ILD患者は、非炎症性表現型が持続する患者と比較して、5年以内の死亡リスクが6.7倍高かった（95％CI 3～15）。炎症性表現型では、FVC予測値は無治療の場合（-1.11（95％CI -2.14〜-0.08）/年）には低下していたが、免疫抑制治療により安定した（-0.00（95％CI -0.92〜0.92）/年）。非炎症性表現型では、免疫抑制療法の有無にかかわらず、FVC予測値は有意に低下し、免疫抑制療法を行った患者ではより顕著であった（それぞれ-1.26（95％CI -1.87～-0.64）、-0.84（95％CI -1.35～-0.33）/年）。
【結論】 持続性炎症による表現型分類は、人口統計学、罹病期間、皮膚サブタイプ、治療、SSc-ILD重症度とは独立した貴重な予後情報を提供する。本研究で得られた知見は、持続性炎症を伴うSSc-ILD患者における早期の免疫抑制療法を支持するものである。
間質性肺疾患(ILD)は、全身性硬化症(SSc)の重篤な合併症であり、臨床の軌跡はさまざまです。 臨床的要因と生物学的要因の両方が、ILDの進行リスクに関する予後情報を提供することができます。しかし、予後バイオマーカーは、SSc-ILDに対して異なる治療を受けている患者の転帰を一貫して予測するものではない。 Thoraxの本号では、Gulerらは、C反応性タンパク質(CRP)の持続的な上昇が、SSc-ILD患者1171人の死亡リスクの増加と関連していることを実証しています。 特に、この観察研究では、免疫抑制療法による治療 (シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、メトトレキサート、アザチオプリン、リツキシマブ、またはプレドニゾンの使用として定義 >フォローアップ期間中の任意の訪問で1日あたり10 mg)持続性炎症性表現型(CRP値として定義≥5 mg / Lとして定義)の患者 訪問の≥80%;)は、予測される強制肺活量(FVC)%の経過の安定化と関連していました。一方、免疫抑制療法による治療の欠如は、このサブグループで予測されるFVC%の低下と関連していた。これらの重要な知見は、ミコフェノール酸、シクロホスファミド、リツキシマブ、トシリズマブなどのさまざまな免疫抑制療法を受けている患者におけるFVCコースの改善または安定化を実証したSSc-ILDにおける以前のランダム化比較試験の結果と一致しています。
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