インシデントレポート誤薬その2
昨日と薬と対象者が違うだけで同じ日にインシデントレポートが提出された。
その時、管理者はどのように判断するのが重要でしょうか？
その人の体調？ 勤務の激務具合？ そのほかには？
同じ日に提出されたからこそ、考えるべき点が増えるものです。1枚1枚ではなく、全体としてインシデントレポートを分析する力が重要です。そのために共有します。
医師からアムロジピンOD錠2.5㎎の処方オーダーがあり、準備してあるものダブルチェックし
て、患者に説明し渡した。業務終了後に薬剤カウントでアムロジピンOD錠の残数が合わず、処
方箋を確認し、誤って5㎎錠を渡していたことに気が付き患者へ連絡。2.5㎎錠を持って患家を
訪問。調剤間違いであったことを説明し謝罪、アムロジピンOD錠5㎎と2.5㎎を交換し再度
内服の説明をした。
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