透析医の意見？

2024年4月1日（月曜日）透析時の医師の巡回時に、　
看護師から医師に朝から血圧が低いと言う事を伝えたら、　
「じゃぁ、自転車で通院するのをやめたら。」と言われた。　

基本的な考え方なのですが、　
医者が目指す治療の目的は何なのでしょうか？　
一般的に、透析の治療は良くすることは出来ないのですが、　
治療の目的は『現状を如何に維持する。』
じゃないのではないのでしょうか？

自分が行ってきた品質管理と言う仕事は、
100万個に５個くらいの不具合はどうしても発生します。
それを１個でも２個でも減らすのが、目的になり、
それがあるべき姿だと思います。

医療においても、基本的な考え方は同じだと思います。

品質管理では零には出来ないが、出来るだけ少なくする。
同じように、透析では良くは出来ないが、出来るだけ現状維持を長くする。
それをどうにか維持できるように、色々治療を行うはずですが、
血液検査や血圧の変動で、「自転車通院をやめればよい」という
考えに同意しろと言われても同意できるわけがありません。

自分は、体力の温存のために自転車通院をしていると明言していますし、
父親や男系親族の死亡年齢から、確率論的に75歳ぐらいまでしか
生きれないと明言していて、それまで出来るだけ長く、
今の状態を維持したいとも明言しています。
75歳まで病院でベッド上で、ただ生きるのではなく、
70歳で死んでもギリギリまで、自転車で通院したり買い物に出かけたり、
散歩をしたり、noteの記事を書いたりした方が、
5年長く介護を受け生きているよりはよっぽどマシです。

大体、透析中や透析終わりに血圧が極端に低くなり、
自宅に戻っても血圧が低い状態が続き、肩が痛かったり、
足が攣ったり、胸が痛かったり、辛くて寝てばかりするのは、
治療に問題があると思います。

様はドライウエイトが低すぎて、
日常生活に影響が出ること、運動が出来なくて車いすの生活になるのが、
治療の目的か！？　と、いぶかってしまいます。

この透析医師の考えるあるべき姿は、
「患者の状態を維持しない。」
そういう事です。

いいのか？　
この医者は？
医者とも言えない、医者じゃないのか？

一般的の医者がこの記事を読んでどう思うのか知りたい。

ここで医者が判断する基本的なデータとして、
h ANP（ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド）があります。

この hANP が高いという理由で、ドライウエイトを下げると
医者は言ってきますが、自分は不整脈があり、
それも結構、変動が大きく回数も多いので、
ホルダー心電図などを定期的に検査しているという事も、
左心室が普通の人の60％程度しか動いていないことも伝えてあります。

この h ANP 血液検査の結果は頂いておりませんでした。
4/1 に看護師になぜいただけないのか？
内容も言わないで、ただ、１月に測定した h ANP の結果が高いので
ドライウエイトを下げなくてはいけないというのか？

過去にも数多くの経緯があり、
この病院の医者や看護師たちを信用できなくなっています。

一般的な話として、失った信用を取り戻すには、
どうしたら良いのかの話をしました。
信用を失った顧客に対して、過去の何倍も真摯に対応しても
なかなか信用を取り戻すことはできない。

私が言っていることが
間違ってるか？
と看護師に聞いたが、間違っていないと言う事でした。
医者は逃げました。

ドライウエイトの変遷は下記のグラフの通り。

また、h ANP（ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド）変遷はグラフの通り。

データを見る限り、１月には計測していません。
また、検査間隔がまちまちで、ドライウエイトを変えた時に
検査するなど、ドライウエイトとの相関性がわかりません。
思い込みで患者に嘘のデータを伝えて、ドライウエイトを下げるというのは
もう、信用のしようがないです。

透析学会の資料を見ると、
ｈANPは体位変換の影響を受けやすく、
ｈANPは心房細動などでも高値になるため、
患者個々で適正な値を探す必要があります。
とあり、自分はｈANP が高いという理由だけで、
ドライウエイトを下げるのは納得ができません。

もう一つ、心胸比が大きいのでドライウエイトを下げるとも
言ってきますが、レントゲン写真を毎回もらって自分で
心胸比も計測していますが、心胸比の値はバラついているだけで、
大きくなっているわけではありません。
逆に近似式を見ると減っていっています。
まぁ、心筋梗塞を起こして心臓バイパス手術をしているので
同年齢の人（50％）よりは大きいです。
心胸比の変遷は下のグラフの通り。

BNP（Ｂ型（脳性）ナトリウム利尿 ペプチド）もドライウエイト決定の
判断基準となりますが、病院からもらっている
血液検査の結果には入っておりません。
もしかしたら、検査をしていても、
患者には知らせていないかもしれません。

β2-ミクログリブリンの変遷

一般社団法人 日本透析医学会
維持血液透析ガイドライン：血液透析処方
第2章によると、
近年 β2-MG は単に除去すべき尿毒症性物質であるという認識のみならず
透析患者の予後関連因子であるという報告もあり、
透析前血清 β2-MG 濃度が、27.5〜34 mg／L 以下でリスクが低下し、
積極的な β2-MG 領域レベルの尿毒症性物質除去が透析療法では
必須である。
と明記してあります。

β2-MG が高い場合の透析としては、
β2-MG 吸着 カラムを用いることもひとつの選択肢となる 。
と明記されています。

また、ドライウエイトの設定ついて、
一般社団法人 日本透析医学会
維持血液透析ガイドライン：血液透析処方
第3章によると、
「透析療法によって細胞外液量が是正された時点の体重」とされている。
その設定方法として、
1) 臨床的に浮腫などの溢水所見がない。
2) 透析による除水操作によって最大限に体液量を減少させた時の体重。
3) それ以上の除水を行えば、低血圧、ショックが必ず起こるような体重。
と明記されており、
また、日本透析医学会の
「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」
で定義している
「体液量が適正であり、
透析中の過度の血圧低下を生ずることなく、
かつ長期的にも心血管系への負担が少ない体重」という
指標を用いることとした。
とも書かれており、

体液量が適正

透析中の過度の血圧低下を生ずることなく

長期的にも心血管系への負担が少ない

を守ってほしいですね。
実際、透析中の血圧の低下が顕著で、透析後に倦怠感などがあり、
日常生活に問題が起きています。

ドライウエイトの記述の補足2に
補足 2：DW の設定方法について
一般的に採用されている DW 設定の指標としては、
以下のような指標が用いられる。
①透析中の著明な血圧低下がない。
②高血圧がない
　（おおむね週初めの透析開始時で140／90 mmHg 程度）。
③浮腫がない。
④胸部 X 線にて肺鬱血がない。
⑤心胸郭比が 50％以下（女性では 53％以下）。
しかし、この指標もそれぞれに問題点を含んでおり、
例外を常に意識して使用しなければならない。
①透析中の著明な血圧低下がない：
　透析中の血圧が下がるのは、除水による循環血液量低下による
　以外に、自律神経機能異常、心機能低下、不整脈、酢酸不耐症があり、
　これらを除外しなければならない。
②高血圧がない
（おおむね週初めの透析開始時で140／90 mmHg 程度）。
　ただし、DW を下げてから血圧が下がるまでには
　ある程度の時間差（数週間）があること（Lag Phenomenon）を意識し、
　血圧管理目的に DW を下げる場合には、1 週間に 0.3kg 程度ずつが
　望ましい。
③浮腫がない：
　低アルブミン血症、静脈血栓症など浮腫を増強する
　因子を除外しなければならない。
④胸部 X 線にて肺鬱血がない：
　心機能低下、左心不全では、肺うっ血が持続することがある。
⑤心胸郭比が 50％以下（女性では 53％以下）：
　心筋肥大、弁膜症、心機能低下、心臓横位、シャント血流増加、
　著明な貧血では心胸郭比が必ずしも循環血液量を反映しているとは
　限らない。
　心胸郭比の評価は常に時系列で評価しなければならない。
一方、日本透析医学会の
「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」で定義した
「体液量が適正であり透析中の過度の血圧低下を生ずることなく、
かつ長期的にも心血管系への負担が少ない体重｣ という指標を用いる場合、
①体液量が適正とは何か。
②透析中の過度の血圧低下を生じないとは何か。
③長期的にも心血管系への負担が少ない体重とは何か。
という問題が生じる。
この方法による DW 設定法は，日本透析医学会の
「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」を参照していただきたい。
とあります。

血圧管理目的に DW を下げる場合には、1 週間に 0.3kg 程度ずつが
望ましい。
とあるにも関わらず、中2日でドライウエイトを0.5㎏下げたり
中4日でドライウエイトを1.0㎏下げると言う、
とんでもない管理をしています。

第４章に評価について記述があります。
治療効果の評価に基づき、必要に応じて透析処方を
変更することが望ましい。（オピニオン)
と明記されているのに、おそらくそのような
対応をとっているとは思えません。

何十年も品質管理を行ってきているので、
このぐらいのデータ管理やグラフ作成は大したことではありません。
また、海外で技術屋として働いてきているので、英文のスペックや
学術論文などを読むのにも困りません。
インターネットで必要な資料は簡単に入手できます。

これらのデータをぶつけても、
「医者じゃないくせに」と言う言い方をして、耳を傾けません。

とんでもない医者に当たってしまいました。
医院長にでも直訴しようかなぁ。

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