大量消費社会からポリファーマシーについて考える(全体版)
最近、他分野から何か示唆を得られないかと考えることにハマっております。
今回はなかなかいい解決策が見つけられていないかなというポリファーマシー領域に関して、似た様な文脈でもあるかなと、大量消費社会への対応について学んでみて、何か学べるものはあるかなと考えてみました。
ポリファーマシーについて
まずはポリファーマシーについて、軽く確認していこうと思います。
まず、ポリファーマシーというのは実際どういう状態でしょうか。
今のところ、一貫した定義はまだないという印象です。ポリファーマシーの定義について調べているシステマティックレビューでは、一般的に5-6剤以上服用していることをポリファーマシーと指していることが多いとしながらも、服用日数を加味したり、適切か不適切かでポリファーマシーを分類しているものもあり、一貫した定義は難しいとしています。*1 さらに10剤以上の場合は、ハイパーポリファーマシーという場合もあります。*2 不適切なポリファーマシーとしては、適応なしでの処方、漫然投与、PIMs(Potentially inappropriate medications)などとの関連性も挙げられています。*3 このような背景からポリファーマシーの定義は、服用錠数などだけでは併存疾患まで考慮できないことから、「ポリファーマシー」と単純に括るのではなく、「適切なポリファーマシー（appropriate polypharmacy）」への用語の移行も提案されています。*1
ポリファーマシーの問題としては、フレイル、転倒、認知機能への影響などさまざまリスクが指摘されており*4、薬剤数が増えるごとにそのリスクは増加していくことが懸念されています。*5 また薬物治療によるリスクベネフィットを見ても、利益率は、高齢、併存疾患の程度、認知症、フレイル、余命の減少などの進行により利益率は下がっていくとの報告もあります。*6 コスト増加との関連性も検討されており、ベンゾジアゼピン系の薬やNSAIDsなどは、コストの大幅な増加とQALYの低下の関連が指摘されています。*7
ただ、一方で、どのようなポリファーマシーへの介入が最適なのかには議論が続いています。ポリファーマシーを薬剤数だけ、PIMsだけで見るなら、減薬できている試験もありますが、*8 臨床的なアウトカムを改善できているかどうかに関しては限定的な場合も多いようです。*3,9,10
この辺りは、ざっくり下記で考えてみていますので、そちらを参考にしていただければと思います。
ポリファーマシーに関しては、是正することがいいか悪いかは、まだまだ議論の余地があるのかなと思います。それは冒頭でも挙げたように、ポリファーマシーの定義自体が一貫していない現状もあり、また、WHOの健康の定義のように健康観の多様化なども関連しているかと思います。さまざまな要因から生じるポリファーマシーに対して、派生する問題も単一ではないため、どのような介入デザインがいいかをパターン化するのが難しいのではないかという印象です。
そのため、今回はポリファーマシー介入の是非というよりは、あまり考えてこなかったような、結びつけてこなかったような文脈から、ポリファーマシーのような課題に対して何か示唆になるようなものがあったらいいなと少し考えていけたらと思っています。
大量消費社会について
まずは、大量消費社会について学んでいこうと思います。なんとなく、モノで溢れる時代になっていることは感覚的にも異論はないのではと思います。
日本では、高度経済成長と共に、大量消費の文化が徐々に醸成されてきております。*11
エネルギー消費の観点からでも、世界的に増加傾向であり、大量消費の動向は世界的なトレンドであることが窺えるかと思います。*12
また廃棄物量についても、環境省のレポートでは世界的に増加傾向であり、今後も増加傾向は持続すると予測されています。*13
このように、産業革命以降現在主流となっている大量生産・大量消費を経て大量廃棄に至るというリニアエコノミー（線形経済）が問題視されています。
循環型社会
このような大量消費・大量廃棄の背景から、日本では、循環型社会の形成の推進を目指し、2000年に「循環型社会形成推進基本法」が公布されています。その中で、循環型社会とは以下のように定義されています。*14
「循環型社会」とは、[1]廃棄物等の発生抑制、[2]循環資源の循環的な利用及び[3]適正な処分が確保されることによって、天然資源の消費を抑制し、環境への負荷ができる限り低減される社会。
この「循環型社会形成推進基本法」に基づき、循環型社会形成推進基本計画が2003年より始まり、現在は第四次循環型社会形成推進基本計画まできております。*15
直近の報告では、カーボンニュートラルやサーキュラーエコノミーについて主に触れられております。*16
カーボンニュートラル
カーボンニュートラルに関しては、2020年10月に当時の菅義偉首相が2050年までにカーボンニュートラルを目指すことを表明しています。*17
カーボンニュートラルとは、温室効果ガスの排出を全体としてゼロにすることで、「排出を全体としてゼロ」というのは、二酸化炭素をはじめとする温室効果ガスの「排出量」から、植林、森林管理などによる「吸収量」を差し引いて、合計を実質的にゼロにするということです。*18
世界共通の長期目標値としては、産業革命前よりも世界の平均気温の上昇幅を2℃以下（２℃目標）、できれば1.5℃以下（1.5℃目標）にすることが掲げられています。*18
しかしながら、脱炭素が現実的に困難な場合の支援も必要となり、移行時期として、トランジション・ファイナンスなどの取り組みも行われています。*19
さらに、グリーンウォッシングなど、見た目上環境のためっぽい取り組みも出てしまってることから、環境面で持続可能な経済活動の分類として「EUタクソノミー」が作成され、日本でも対応が進んでいます。*20
ただ、昨年年末に行われた気候変動枠組条約第28回締約国会議（COP28）では、世界の平均気温は1.5℃の上昇に近づいてきており、目標達成の実現困難性が出てきている現状が浮かび上がっております。*21,22
このように、現状課題が多く目立つカーボンニュートラルであり、再生可能エネルギーなどの取り組みを達成していけたとしても全ての問題解決とまではいかない可能性も指摘されています。*23 このことに関してエレン・マッカーサー財団では、サーキュラーエコノミーと再生可能エネルギーと合わせて両輪で進めていく必要性を提案しております。*23
サーキュラーエコノミー（循環経済）
サーキュラーエコノミーとは、従来の「大量生産・大量消費・大量廃棄」のリニアな経済（線形経済）に代わる、 製品と資源の価値を可能な限り長く保全・維持し、廃棄物の発生を最小化した経済ことを言います。*24
前述の循環型社会と似たような意味合いを帯びていますが、日本では、循環型社会の中にサーキュラーエコノミーが位置づいているような印象です。
日本では、2004年のG8サミットで、「３Ｒイニシアティブ」を提案しており、これは、リデュース（発生抑制）、リユース（再使用）、リサイクル（再生利用）の3つのR を推進しようとする取り組みです。*25
その後、ヨーロッパで2015年に「Euro2020」が表明され、その中の一つで資源効率化としてのRE政策があげられました。*26 また、サーキュラーエコノミーパッケージとしてCE政策も表明され、サーキュラーエコノミーの概念が広まっていくことにつながっています。*27,28
上の経済産業省のスライドにも書いてある、REの基本目的である「デカップリング」とは、通常、経済成長していくと環境負荷も拡大していきますが、資源の利用量や環境負荷を比例拡大させず、デカップル（切り離し）していくということです。
これは、ジョンエルキントン氏が、1994年に持続的な経営のためには、経済的側面・環境的側面・社会的側面の3つの軸で評価をすることとして、トリプルボトムラインを提唱されていることにもつながるかと思います。この3つの視点は、経済的利益（Profit）、地球環境（Planet）、人々の幸福（People）の3Pとして言われることも多いようです。*29
また、このスライドからは、RE政策とは、今までの「３Ｒイニシアティブ」だけでなく、シェアリングやIoTなど拡大して解釈していくことにも触れられています。廃棄という観点からの3R だけではなく、利用者目線でのそもそも所有せずにシェアするなどの近年の考え方が拡充されているものと思います。
Accentureのレポートでは、シェリングサービスの普及の現状を表してくれています。*30 シェアハウスやレンタカーなど、単価の高いもののシェアから徐々に身の回り品まで浸透してきている現状が伺えます。
また、同レポートでは、サーキュラーエコノミーの5つのビジネスモデルについても挙げられております。*30
サーキュラーエコノミーとは、製品や資源のようなモノの価値を最大化させどう持続させていくかということですので、この5つの視点は、今までの供給視点中心ではなく、利用視点中心に構築されているビジネスモデルということなのかと思います。
また、とは言っても急に今までとは違う取り組みに対応するのは難しいかと思います。PwCコンサルティング合同会社で、エネルギーセクターではありますが、サーキュラリティ向上のための6つのステップを挙げてくれております。*31
まずは、現状の理解と自分達が取り組むべきサーキュラリティの特定とビジョンのすり合わせ、そして、先進的に動いていくことでルールメイキングをしていくことが重要なのかもしれません。
また、産業ごととしては、ファッション業界で大きな動きが起きております。*32
2022年3月にEUROPEAN COMMISSIONでは、ファストファッションを時代遅れと「持続可能な循環型繊維製品戦略」を発表し、以下のような対策を提言されています。*33
・デザイン要件の設定
・情報提供の強化
・過剰生産・過剰消費をやめる
・未使用繊維製品の廃棄をやめる
・生産者責任の見直し
また、その後具体的なアクションプランについても8つの領域に分け50項目公表されています。*34
今回はその中で面白いなと思った項目だけ挙げさせていただきます。
15. 提案されているデジタル製品パスポートおよび計画されている繊維ラベル規制の改訂を通じて予期されるエコデザイン要件の文脈において、また情報要件の文脈において、製品の持続可能性の側面に関する消費者への情報の強化を期待し、規制後のグリーンウォッシング慣行との戦いを期待する。 グリーン移行とグリーンクレーム提案において消費者に力を与える。
17. 提案されたデジタル製品パスポートを通じて繊維バリューチェーンにおけるトレーサビリティと透明性を向上させる。
21.労働者がツインへの移行に向けたスキルを確保できるように、繊維エコシステムのため のEUスキル協定などを通じて、スキルアップと再スキル、生涯学習と訓練の機会 へのアクセスを支援する。
28. CEN/CENELEC/ETSI および関連する利害関係者による、提案されているデジタル製品パスポートの IT 標準およびプロトコルに関する標準化要求を実装します。
34. デジタルヨーロッパプログラムなどを通じた、データ駆動型のビジネスモデルの開発を可能にする、繊維エコシステムの関係者と関連するヨーロッパの共通データスペースとの接続。
38. エコシステム企業、教育提供者、労働組合、その他の利害関係者を巻き込んで、繊維エコシステムのためのスキルに関する EU 協定に基づいて共同で合意された行動と目標を約束する。たとえば、メンタリングや見習い制度の利用と利用しやすさを高め、対応する新しいスキル プロファイルを組み込む。 職業、教育、訓練方針、カリキュラムにおけるグリーンスキルとデジタルスキルのニーズに対応します。
47. 国防当局と連携して、生態系が軍事能力の発展にどのように貢献できるかを確認する。
49. 戦争の危機に備えて、軍、防衛企業、その他の関連部門を維持するために、生産シフトの準備を強化し、防衛目的での納入を優先する計画を策定する。
直訳であったり、EU独自のものもありそうなので、わかりにくい部分も多かったですが、個人的に気になった部分は、デジタル化の利用、ジェンダーレス、また戦争の文脈も盛り込まれていることでした。
特にデジタル製品パスポートは、労働搾取を抑制するための透明性向上やサーキュラリティ向上のためにもなるかと思います。製品が生まれたところから廃棄されるところまでをトレースしていく、そのバリューチェーン、サプライチェーン全体を俯瞰した上で、実際のアクションに落とし込まれているかと思います。
大量消費社会を通してポリファーマシーについて思うこと
今回、ポリファーマシーの現状に始まり、大量消費社会から、日本の現状、カーボンニュートラルの取り組み、サーキュラーエコノミーについて、自分なりに学んでみました。
ポリファーマシーについては、ポリファーマシーを解消することの可否には議論がありつつも、なかなか最適解と呼べるポリファーマシーへの介入手法も存在していない現状があります。
大量消費社会については、産業革命以降現在主流となっている大量生産・大量消費を経て大量廃棄に至るというリニアエコノミー（線形経済）が問題視されており、その中で日本では、循環型社会が提唱され、主にカーボンニュートラルとサーキュラーエコノミーについて今回は取り上げさせていただきました。
カーボンニュートラルについては、目標値の達成は難しいとしながらも、困難事例に対してはトランジションという移行期の設定であったり、タクソノミーという持続的な経済活動の定義をより明確化した取り組みについて学びました。
サーキュラーエコノミーについては、「３Ｒイニシアティブ」に始まり、「RE・CE政策」、ファストファッションの取り組み事例としてEUROPEAN COMMISSIONについて学んでみました。
全体として個人的な所感は、リニアエコノミーでのサプライチェーンを意識しながらも、サーキュラーエコノミーとしてのバリューチェーンを主軸としてあるべき状態を定義していく。そして、そのために必要なルールメイキングを整理し、各プロセス上で打ち手を設定していくことの必要性を感じました。
ポリファーマシーの視点で考えてみると、減薬の取り組みとしては、エビデンスが増えてきておりますが、健康アウトカムの改善に貢献しているものは限定的です。ひとえに、さまざまな原因から複合的に起こるポリファーマシー、そのサプライチェーンと呼んでいいのかわからないですが、一連の工程が整理できていない部分に起因の一つがある様に思いました。
今は、各エビデンスがリニアの様に一方通行で各工程別にシステマティックレビューがされたりしておりますが（糖尿病の人への減薬など）、これらをあるべき状態を定義し、ポジショニングマップのように整理し、さまざまな視点で分析できるようにしていく必要性があるのかもしれません。もしくは、あるべき状態も、1つにしにくい部分もあり、シナリオをいくつか用意しておく必要があるかもしれません。
また、カーボンニュートラルでの一度に達成できないものにトランジションを設定するという考え方は、調剤報酬でのポリファーマシーにおける服用薬剤調整支援料2の意味合いが共通する様にも思いました。
服用薬剤調整支援料2は実際に減薬したりなどの成果は要件に含まれておりませんが、減薬を知るきっかけになったり、ワンクッション置くためのものと考えると少しスッキリする部分も出てくるかと思います。
サーキュラーエコノミーでの3Rを、ポリファーマシーの視点でみてみると、リデュースとしての取り組みは少しずつ進んでいても、リユースやリサイクルという視点は服用するものとしては難しい気もします。
ただそもそも、大元の廃棄ゼロという視点で考えるのであれば、ポリファーマシーの場合、飲み忘れゼロという形にもなるのかと思います。
その場合では、毎日訪問し、飲み忘れがあれば、不足分だけ補充するというような、必要な薬だけお届けし、廃棄薬は無くしていくということなどを仕組み化し、実現は難しそうですが高付加価値サービスとしてできるのであれば一案としてはあるのかもしれません。
また、デジタルパスポートなどで、サプライチェーン上の透明性を上げるという部分は、個人的には面白く思いました。マイナポータルで、薬に関連した情報は集約化していく傾向はあります。ただ、その情報をどう現場の業務に落とし込んでいくかのデジタルヘルスリテラシーなどの部分は、まだまだイメージがつきにくく現場に放り投げられている様にも感じています。EUROPEAN COMMISSIONの取り組みのように、データベースやとりあえずみれる環境をただ整備するので終わりにするのではなく、スキルセットの構築体制なども重要であり、特に医療の意思決定に関しては、さまざまなステークホルダーが関わっているため、この様な部分も統合していくか、シームレスなデザインにしていくか考えていかないと、部分最適化でつぎはぎした様な取り組みになる可能性もあるのかなと思いました。
僕は、山住勝広氏のノットワーキングという概念が好きなのですが、さまざまなステークホルダーが関わり、その時の状況によった複雑化された要因により巻き起こるポリファーマシーに関しては、パターン化されたバリューチェーンでなく、柔軟にジャズのように即興で結ばれたり解けたりしてその時紡ぎ出せるベターなバリューチェーンを形成できる様な仕組みができるといいなと思っております。*35 それがEBMの実践の仕組み化にもつながるのではと思いますし、ただそういったものを全て人で管理・完結するのは難しいため、「Software 2.0」のようなどの様なデータを吸い上げられる様にし、ニューラルネットワークを進めていくのかなども意識していかなければいけないのかなと思います。*36
【参考資料】
*1：Nashwa Masnoon,et.al.2017;PMID: 29017448
*2：Peter J Kennel,et al.2019;PMID: 30935411
*3：Eveline van Poelgeest,et al.2023;PMID: 37812379
*4：Farhad Pazan,et al.2021;PMID: 33694123
*5：Danijela Gnjidic, et al.2012;PMID: 22742913
*6：Doron Garfinkel,et al.2015;PMID: 26668713
*7：Frank Moriarty,et al.2019;PMID: 30705233
*8：Jesús Martínez-Sotelo,et al.2021;PMID: 34488034
*9：Justin Lee,et al.2021;PMID: 33568364
*10：Katharina Tabea Jungo,et al.2023;PMID: 37225248
*11：環境省.1 利便性の追求と大量生産・大量消費・大量廃棄の始まり−昭和30年代−（2024年2月14日参照）
*12：BP p.l.c.bp Statistical Review of World Energy 2022 | 71st edition
*13：環境省.第2節 静脈産業で世界の循環型社会の構築を（2024年2月14日参照）
*14：環境省.循環型社会形成推進基本法の概要（2024年2月17日参照）
*15：環境省.第四次循環型社会形成推進基本計画（パンフレット）（日本語）（2024年2月17日参照）
*16：環境省.進捗状況の第２回点検結果及び循環経済工程表に関する参考資料集（令和４年９月）（2024年2月18日参照）
*17：経済産業省.第1部 エネルギーをめぐる状況と主な対策 第2章 2050年カーボンニュートラル実現に向けた課題と取組 はじめに（2024年2月18日参照）
*18：脱炭素ポータル.カーボンニュートラルとは（2024年2月18日参照）
*19：経済産業省.トランジション・ファイナンス（2024年2月24日参照）
*20：環境省.EUのサスティナブルファイナンス戦略の動向（2024年2月22日参照）
*21：国立環境研究所.COP28閉幕：化石燃料時代のその先へ（2024年2月18日参照）
*22：Copernicus.Record warm November consolidates 2023 as the warmest year（2024年2月18日参照）
*23：Ellen MacArthur Foundation.Completing the picture: How the circular economy tackles climate change（2024年2月18日参照）
*24：経済産業省.2020年5月18日.サーキュラー・エコノミー及びプラスチック資源循環分野の 取組について（2024年2月22日参照）
*25：環境省.平成16年度循環型社会の形成の状況（2024年2月24日参照）
*26：JETRO.欧州 2020（EU の 2020 年までの戦略）の概要（2024年2月24日参照）
*27：EUROPEAN COMMISSION.2.12.2015.Closing the loop - An EU action plan for the Circular Economy
*28：経済産業省.資源効率・循環経済政策に関する動向と 今後の政策展開（2024年2月24日参照）
*29：Wikipedia.トリプルボトムライン（2024年2月25日参照）
*30：Accenture.サーキュラー・ エコノミー（2024年2月23日参照）
*31：PwCコンサルティング合同会社.サーキュラーエコノミーの台頭 エネルギートランジションの未来を考える（2024年2月23日参照）
*32：NewsPicks.2024/1/14.【教養】ファッションを「捨てない」時代がやってくる（2024年2月23日参照）
*33：JETRO.2022年04月04日.欧州委、持続可能な繊維戦略を発表、ファストファッションは時代遅れと批判（2024年2月23日参照）
*34：European Commission, Directorate-General for Internal Market, Industry, Entrepreneurship and SMEs, Transition pathway for the textiles ecosystem, Publications Office of the European Union, 2023, https://data.europa.eu/doi/10.2873/86186より引用・日本語訳（2024年2月23日参照）
*35：山住勝広,ユーリア・エンゲストローム.2008/2/8.新曜社.ノットワーキング 結び合う人間活動の創造へ
*36：Andrej Karpathy.Nov 12, 2017.Software 2.0（2024年4月20日参照）
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