研修医の日常の疑問を解消するためのマガジン

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病院の後輩研修医達に向けて、有用記事をまとめています。「研修医一年目の、辛かったあの頃」右も左も分からないまま、難解な医学書を買い漁るものの、「研修が忙しすぎて読んでい… もっと読む

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#集中治療

強心薬、DOBとMILどっちにしたら良い？

強心薬の使い方は難しいですよね。強心薬が必要な場面を判断し、「ちゃんと効いているか」を判断するのは経験を要すると思います。過去に記事を書いていますので、ぜひ参照していただければと思います。では、強心薬が必要な場面が判断できたとします。次に、強心薬のうち、β刺激薬（ドブタミン）を優先すべきか、PDE-3阻害薬（ミルリノンやオルプリノン）を優先すべきか、悩みますよね。今日は、その話をします。結論からいえば、まずドブタミン（DOB）を使い慣れろいろいろ考える

利尿薬の種類〜導入編〜

　前回の「降圧薬」に関係して利尿薬の話もしておきましょう。　教科書に載っているような厳密な分類はさておき、利尿薬を、臨床での役割を考えた上で分類します。使用する「場面」ごとに整理された知識というのは臨床で「すぐ使える」知識になりますよ！ WING先輩「流」、利尿薬の分類まず本記事では、分類の紹介をしましょう！利尿薬グループ① 体液量のコントロール目的（いわゆる心不全・腎不全・肝不全による体液貯留に対して）①　ループ利尿薬（体液コントロールの「主力」②　トルバプ

急性期のvolume control

　急性期の輸液戦略の「難しさ」について、「ざっくり」話します。急性期の輸液戦略は難しい　多くの場合、急性期患者さんは、相対的に血管内volumeが不足することによる循環不全を呈します。そのため輸液戦略が重要になりますが、これが難しい、「迷子」になりかねないんです。循環管理が大事な理由は、「酸素」が絶えず必要だから　「循環管理」とは、組織の必要とする栄養や酸素を不足無く供給できるように、医療的に介入することです。栄養はともかくとして、特に酸素の供給が追いついていないと、

心エコー所見2〜慣れてきたら血行動態を予測しよう〜

　前回の「ざっくり」初心者向け心エコー所見はご覧頂きましたか？かなり大雑把で初学者向けに書いてみました。　まずは左心系をみよう。EFは大事だよ。弁膜症は重度（severe）以外は一旦様子見ていいよ、というようなことを述べました。今日は、「エコー所見から血行動態を予測しよう」というテーマです。今日の内容まとめ① LVOT-VTIで心拍出量を予測しよう！（15以上あればOK！） ② E/e'で左房圧が高くないかみよう！（15以上は要注意！） ③ TRPGで肺高血圧がない

急性心不全のクリニカルシナリオ（CS）分類

　さて、みなさんよく「CS1の心不全です」とかいう言葉を聞いたことがあるのではないでしょうか。このCSってなんだ？という疑問にお答えしようと思います。内容は超ソフトなので、どうぞ最後までお付き合いください！クリニカルシナリオ分類背景とか、提唱されたきっかけとかが教科書には書いてあって、そこを読むだけでうんざりした人も多いと思います。また、下図のようなものを見せられて「あー、また暗記するの大変なやつだ」と思った人もいるかも知れません。違います！！この分類の最大のメリットは、

急性心不全（心不全の非代償化）の治療

　心不全増悪の治療のメインは、　① 心臓を休め、　② 過剰な前負荷を点滴薬で除去することです。　状態が安定してきたら、入院中に、数々の内服「心保護薬」を追加していきます。これらは再増悪予防のための薬になりますが、詳しくは「慢性心不全」を再増悪させないための薬として別記事にまとめますよ！デコンペる　みなさんは、「デコンペる」、なんて医師が話しているのを聞いたことがあるでしょうか。"de-compensated"はいわば「非-代償」です。代償されていた心不全が、非

体液コントロールと腎機能②

ラシックス®を打ち続けているだけでは、限界がくる　復習です。　ざっくりラシックス®のような「Na利尿薬」は、まず細胞「外」液から除水を行います。また、腎臓に作用するため、　　　　① 血管内volumeからまず除水される　　　　② 次に、間質から除水（血管内にshiftして）される　という順になります。「細胞内」のうっ血には作用しにくいイメージができたでしょうか。もちろん、じわじわと（「細胞内」もパンパンになっているため）血管内に引き込まれ、最終的には除水されるのでし

体液コントロールと腎機能①

体液コントロールの難しさは心不全でも「一緒」　心不全患者さんの体液コントロール中、Creの上昇に悩まされた経験はよくあるのではないでしょうか？特に利尿薬でコントロール中にCreが上昇してきた場合、「利尿のかけすぎかな？」と思うことも多々あると思います。　しかし、患者さんをいざ見に行くと、下腿の浮腫はまだまだ残ってるし、レントゲンを撮っても胸水はまだまだたっぷり、、、なんてケースは日常茶飯事です。唯一、エコーだけが「IVCのハリはとれて呼吸性変動も出てきている」みたいなケー

急にCreが上昇！全例で腎疾患の精査？

本記事のまとめ（本記事は下書き中ですが、公開しておきます）　Cre上昇（いわゆるAKI）を認めた場合は、まずは可逆的なCre上昇の原因をすべて「指差し確認」し、「是正」してから考えましょう。　・全身循環が悪いなら、全身循環を改善すること　・糸球体内圧を低下させるような薬剤を一度中断すること（ついでに、薬全般を見直しましょう）　この2点に尽きると思います。　これらを「まず指差し確認」する癖をつけましょう。まとめ画像を貼り付けます（最後まで読んでから、また確認し

心臓の解剖は「骨格」から①

※ 本記事は、「医学生」「循環器に配属になった新人〜若手ナース・コメディカル」「循環器ローテートの研修医」に役立つよう記載しています。簡単そうでわかりにくい心臓の解剖これから心臓の解剖を「きちんと」勉強しよう。こう思って何度も挫折した人たちを見てきました。「やろう」と決めて勇ましく高額な医学書を買ってはみたものの、気づいたら「文鎮」化している。これはあなただけではありません。実際、解剖の本は難しすぎて、本を読んでもしっくりこないと思います（情報量が多すぎる）。しかも

ICUでの輸液反応性〜SVV〜

では、ICUシチュエーションならどのように輸液しますか？実は、「輸液管理（stressed volumeの管理）が大事な患者がICUに入る」といっても過言ではありません。時々刻々と変わる患者の病態に合わせて、そのつど補液が適切かどうかを考えながら管理するには、ずっと看護師さんがついていてくれるような環境でないと厳しいからです。 ICUでは、「SVV」が利用出来ることが多いしかしICUという環境はそれだけに輸液管理に特化した装置を沢山使用できます。資源が相対的に潤沢

輸液反応性（入れるべきか入れぬべきか）

ショックへの戦略は補液と血管収縮薬（と強心薬）　循環動態が不安定（つまりショック）のときに、①補液と②血管収縮薬が主な戦略になると思います。強心薬の使い方は、別記事にあります（しぶい薬なので難しいかな？）。　いずれも前負荷を増やす行為ではありますが、②血管収縮は後負荷も増やします。その代表であるノルアドレナリンは若干ながら心収縮能も上昇させます。血管収縮薬だけで戦うな（〜これはみんな知ってる〜）　血管収縮薬であるノルアドレナリンは、高流量で使用しすぎると心負荷による不整

「しぶい」効き方をする「強心薬」

　ここまで、ほぼ触れてこなかった、心収縮能と、「強心薬の立ち位置」について話します。ぶっちゃけていえば、「強心薬は渋い効き方をする」のです。特に研修医の先生が「思っていたほど派手じゃない」と感じるタイプのお薬です。強心薬は、「心拍出量」を増やして「循環」を改善させる　ポイントは、血圧を上げるとか、そういう「見た目にすぐ分かる」ハデな効き方をしない、ということです。「循環が良くなる」とはどういうことか？「循環が悪い」とはどういうことか？が分かっていないと、効き目が理解できな

フランク・スターリングの曲線【基本編】

　ここまで、ある程度みなさんよく知っている前提で話してしまっていた「フランク・スターリングの曲線」について立ち返って説明したいと思います。本日のポイント・心臓は、静脈から多くの体液が帰ってくる（静脈灌流が多くなる）と、それだけ次の収縮で押し出す体液（一回拍出量）の量を増やす。・最初は、その影響は大きいが、徐々に心拍出量の増加は「頭打ち」になる。まずはこの図から　上図をみてください。下の曲線がみなさんの見覚えのある曲線です。右軸は[stressed volume