20200918 さて秋休み！
だいぶ涼しくなってきました
今週末は４連休。病院にとっては連休って結構面倒なんですよね。
今回は４日なので通常対応ですが、これ以上長くなるとそれなりのシフトを組まなくちゃ行けなくなります。
（※写真は信州上田城甲冑隊。また、色々出張行きたいです）
午前
【朝カンファ】
・ 肺腫瘤の見逃しについての話題。実際なかなか難しいことも多く、システムの改善に繋がるような提案がでると良いですよね。せっかくなので、肺癌見逃しのレビューを読んでみました。
・ポイントは・・・
■オブザーバーエラー（観察者エラー）
見ているのに見逃しているというエラー。実は過去の画像を振り返ると実際に異常陰影があるということは少なくない。肺病変を知覚することは、観察者パフォーマンスと外部要因に依存。
①スキャンエラー（30%）：画像分析中に結節が中心窩に固定されていない場合に起こる
②認識エラー（25%）：これは主に観察側の問題。病変は適切に撮像されているが、作業環境や疲労、バイアスなど外的要因が関与
③意思決定エラー（45%）：特定の異常は指摘しているが、正常範囲であると誤って解釈する。これは観察者の経験に依存。
・その他のポイントとして、やはり病変が小さくて目立ちにくいと見逃されます。
・実は見逃し例の約90%は胸部X線で病変を指摘可能なんだそうです。色々考えさせられました。
・原因不明の片側胸水。もちろん、色々鑑別はあるのですが、長期に分からなかった場合、最終的に悪性腫瘍であることが多いという報告があります。原発巣を評価した研究では、結局分からないのも10%くらいあるようですが、最も多いのは肺癌、次いで乳癌・悪性リンパ腫となります。
【予約外外来】
・アルコール問題と慢性的な皮膚疾患が重なり、足切断一歩手前の下肢潰瘍を来して入院歴あり。家族の入院から家族内のバランスが崩れたことで歯車が狂い、長年勤めた会社を解雇となっている。失業保険を受けながら、何とか生活を立て直したいところだが、むしろアルコール問題が顕在化している方の予約外という感じでした。
・主治医ではあるものの、MSWさんが主治医的な役割を果たしてくれています。今日はオープンダイアログ的に自由に語ってもらいながら、可能な限りこちらから「お酒をやめよう！」と言わずに面談することを心がけました。（まあ、もちろん止めた方が良いんですが笑）
・興味深かったのは、出来事を語って頂いている中で、実は本人に目標がある事が分かりました。その目標を支援することを伝えることに主眼を置きながら、本人の動機付けに繋げることができればと考えています。
午後
【振り返り】
・本日は後期研修医の月１回の振り返りでした。いつものフレームワークで行いましたが、半年の研修を終える先生もいて、小活的な振り返りを聞くことが出来ました。振り返り最中にショーンの省察的実践家の紹介をしましたが、意外と知らない人もいるんだなあ・・・藤沼先生のブログ記事が分かりやすいですね。
・その後、派遣先病院との都心の大規模病院と比較すると、地方の中規模病院のメリットを改めて感じる機会となりました。まとめると、
・継続性の経験（外来〜入院〜退院まで）
・連携を意識する（引き際と頑張り所を意識した垂直統合）
・地域指向性
・診療でカバーする総合性
・専門医との連携の垣根の低さ
あたりがポイントだったようです。他人から指摘されると客観的視点で見ることができますね。
【その他】
レジオネラが流行ってる！とにかく今年は多いです。昨年はこんなにいなかったのになあ。今回は呼吸器症状全くなしでした。とはいえ、呼吸器症状よりは消化器症状の方が特異度高いんですよね。あとは強い炎症も特徴です。
■やたら高熱 OR 3.88[1.66-9.06]
（※平均 39.3℃ 38.3℃以上が全体の80%）
■CRPがめちゃ高い OR 2.29[1.78-2.95]
（※平均 26.9mg/dL 通常の肺炎は 8.2mg/dL）
■悪心・嘔吐 OR 3.95[1.90-8.21]
■下痢 OR 4.23[2.00-8.91]
ということで振り返りおわり！
今週もよく学びました！週末は当直含めてタスク色々ありますが楽しみます〜。あと県内Go Toも初利用予定。楽しみ。
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