20201008 ラーメン食べたい
急に寒くなってきました。
なぜだかまだまだ白衣が半袖ケーシーだったので、そろそろ長袖にしなくちゃなあ。
そういえば、ケーシーってなんでケーシーって言うんだろうか？と思ったらなんと、由来はアメリカで1960年代に放映されていた医療系ドラマ「ベン・ケーシー」によるようです。まあ、どうでも良いけど・・・
さて、振り返って行きましょう
（※ 以前熊本で食べた豚骨ラーメン！また食べたいなあ。）
午前
【朝カンファ】
・ちょっと久々。興味深かったのは腹痛症例。悪寒を伴う発熱と右下腹部痛の高齢者。虫垂炎・憩室炎を鑑別にあげるけど、CTでは虫垂炎・憩室炎所見を認めず、全結腸に閉塞機転のハッキリしない腸管内容物貯留あり。
「イレウス？？（腸閉塞じゃなくね・・・）」
どうも体勢による症状の悪化がある様子。ということで、夕方診断確定した恐ろしい経過でした。いやあ、勉強になります
・DKA入院患者で同時に乳酸アシドーシスを合併した症例を経験。なんだか別物と考えていましたが、ある報告ではDKA患者の68%に乳酸アシドーシスを合併していると報告されています。平均値は 3.5mmol/L。低灌流というだけではなく、ブドウ糖値と乳酸値は相関し、乳酸アシドーシスがブドウ糖代謝に関連することもあるかもとのことです。結構ビックリな情報でした。
【回診】
・最近身体診察→Youtube動画確認→再度診察というパターンの回診をしたりしています。フィジカルがそれほど得意じゃない指導医にもお勧めです。ひとまず、フィジカルクラブちゃんねるをお勧めします！
・腹水のある患者さんの腹水量の評価に、打診やshifting dullnessを用いるという話。場所のメルクマールとしてシミとかシワとかを使ってます。体勢や角度にも注意が必要かも。体重も大事だけど、こういったフィジカルも重要です。
・回診時にベッドサイドに患者さんがいなかったら、ベッドに留守は元気な証拠〜という話題もありましたが、もう少しアドバンスで「探しに行こう！」ってやってます。リハビリ室にいたりすると、普段は見られないような様子が分かることがあり、い〜ですよと。なにより楽しいです。
午後
【昼カンファ】
・本日はCQカンファでした。症例は後期研修医の経験症例からランダム抽出しているのですが、出血性胃潰瘍はもう２−３周しているので、色々な意見がでました。
・そもそも除菌判定する必要あるのか
・週末入院は胃潰瘍の入院期間が伸びるのか
・ピロリ菌保菌者の中で胃潰瘍を発症する割合
・食事再開前のSecond lookを減らすにはどうすれば良いのか(evidenceないと思うので…)
・胃潰瘍のフォローアップの内視鏡はどのような時に必要か
・吐血、下血している時の原因
・除菌はいつのタイミングで行うのが効果的か
・出血性胃潰瘍後のPPI投与期間 症状ベース vs 一定期間
・そもそも吐下血以外に胃潰瘍は症状が出るのか？
・出血性胃潰瘍にたいするPPI cont. vs intermittent
・絶食期間のエビデンス 露出血管あると3日間なんて言われてるが、何をもとにしてるの？(NEJMreviewで記載あるが、元文献なかったと思う)
・ボノプラザンレジメンってどうなの？
・この疑問の半分くらいは既に調べてあるのって、チームとしての強みではありますね。いやあ興味深い！
【午後外来】
・今日は珍しく定期通院で来ない人がいましたねえ。
・リブレ導入事例。最近少しずつ移行している人達が出ています。薬剤師さんに体制作りをお願いしていますが、比較的スムーズにできつつあります。あとはデータ吸い出しとかでしょうか。
・慢性疾患で高齢患者さん。最近意識してるのが、「困りゴトはなんですか？」じゃなくて「楽しいコトはなんですか？」という質問。これだと、普段やっていることが分かるので、こちらも楽しいし笑顔がでます。今日はそこから趣味でやっている”切り絵”が分かって、わざわざコレクションを持ってきてくれました！すごいなあ。やはり印象が変わります。
・高齢患者さんでACPを進めたいけど最近家族これず本人のみの方。今日は普通に世間話をしていたら
「先生の外来には長く通院してきたけど、あと何年通えるかなあ？」
と、ぼそっと。こういったタイミングで色々価値が聞けたりしますよね。というか、どうしてそんなことを思ったのかが気になりました。
・COVID-19関係でなかなか進まなかったがん検診を少しずつ進めてます。内視鏡系はやはり色々と制約があったので・・・
・長期入院後の退院後初回。慢性疾患で在宅酸素療法が必要で、自宅に帰って本当に良かった〜と猫の毛だらけの服を着ながらニコニコ来院されました。とはいえ、外来通院に介護タクシーが必要で、待ち時間でかなり疲弊する様子。入院中は不要と言ったけど、やっぱり訪問診療がいいかな〜ということで、急遽退院支援看護師に外来に着てもらって再調整。「家が最高です！」という笑顔で全て決まっていきました。何気に一緒に送ってきてくれた介護タクシーの運転手さんが「うんうん！」って頷いてたのが印象的でした。
・後期研修医事例でdisease-illnessモデルの話。「後期研修医は薬を飲ませたい、本人は薬を飲みたくない」ある意味信念対立が起きていて、なんで飲まないんだろう？って、モヤモヤしていたので彼の気持ちを傾聴。生活習慣病のコントロール不良の方は医者はdisease感満載で話すけど、本人はillness感少ないから、病気としての受入は難しいよねえ〜。その場合、お互いに陰性感情起きやすいよ〜って話。で、行動変容を促すためのLEARNのアプローチの話をしたりして、Negotiationに持ち込むために、共通基盤をどこに持って行けるか、患者中心の医療だよね〜って話をしてました。
振り返り、やはり大事ですね。
でも流石にこの分量毎日は厳しい笑。
タスクをto doでまとめたら恐ろしいことになりました。
がんばろ〜。
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