オンライン運動処方ツールは、脳性麻痺やその他の神経発達障害を持つ子どもの家庭運動プログラムのアドヒアランスを改善できるか？ 無作為化比較試験

1.はじめに

今回の論文はオンライン運動処方ツールPhysitrackを用いて実施した障がい児のための8週間の自宅運動プログラムのアドヒアランスと効果を従来の紙ベースの方法と比較して判定することを目的とした内容となっています

2.方法

【デザイン】単盲検並行群間無作為化比較試験（RCT）
【分析】Consolidated Standards of Reporting Trials および Template for Intervention Description and Replication のチェックリストに従ったもの
【参加者】西オーストラリア州に住むCPまたはその他の神経発達障害を持つ6歳から17歳の子どもたち（地域の理学療法サービスを通じて募集）
家族が家庭での運動プログラムに同意していること、運動プログラムに従うことができる認知能力を有していること（必要に応じて保護者のサポートを受ける）、子どもと保護者が英語に堪能であること等の条件を満たす子ども
＊除外基準：介入期間中に連続したキャスティング、整形外科手術、その他の重要な医療介入が予定されていること、試験期間中に集中的な介入サービスを受けていること（すなわち、週に2回以上の頻度）
【評価項目】
主要評価項目：運動プログラムへのアドヒアランス（NRSスケール使用）、目標達成度（介入前後にCOPMで評価）、運動パフォーマンス（介入前・介入中・介入後にCOEPで評価）
副次的評価項目：Physitrackの楽しさ（介入前後でPhysical Activity Enjoyment Scale；PACESで評価）、自信（NRSスケール使用）、使いやすさ（NRSスケール使用）

Canadian Occupational Performance Measure；COPM
クライエントの作業遂行の主観的経験を測定するための評価法

3.実際の介入

【実施期間】8週間
【家族面会】2回（理学療法士が、自宅または診療所で参加者）
　1回目：家族は理学療法士と会話し、カナダ職業パフォーマンス測定法（COPM）を用いて、最大3つの具体的な目標を設定．自宅での運動プログラムに組み込む予定のエクササイズを試行
　2回目：理学療法士が自宅でのエクササイズを確認し、参加者のグループ分けに基づいて個別プログラムを実施提供
【提供方法】自宅エクササイズプログラムの提供方法については、Physitrackを使用する群（介入群）と、従来の紙ベースの方法（例：手書き、タイプ、写真付きプログラム）を使用する群（対照群）に無作為に割り付けられた
【介入の特徴】両群ともに、処方されたエクササイズの数の中央値は6（IQR 5～8、最小値2、最大値14）．介入群の中央値は6（IQR6～7）、対照群の中央値は5（IQR4～8）で、群間で処方されたエクササイズの数には若干の差が見られた．理学療法士は、子どものためにプログラムの頻度を設定し、週に処方された運動日数の中央値は3（IQR 3～5、最小2、最大7）であった．介入群（IQR3～4）と対照群（IQR3～5）を分けて考えると、中央値が週3回の運動日数であったことから、介入群と対照群はほぼ同じであった．また、8週間の介入期間中に、データが入手できた37名（研究を完了した46名のうち）について、フォローアップのための家庭訪問またはクリニック訪問の回数を検討した．全体では、フォローアップの訪問回数の中央値は0回（IQR 0～2）で、0回が53％、1～3回が39％、4～7回が8％であった．群間比較では、介入群のフォローアップ予約回数の中央値は0（IQR 0～1）、対照群の中央値も0（IQR 0～2）であった

Physitrackとは...
フィジトラックを使えば、患者や利用者に、動画付きのトレーニングプログラムを素早く提供できます。トレーニングの実行状況、上達の程度、痛みや感想をリアルタイムに観察できます。そして患者・利用者が自ら運動に取り組めるように導きます。
https://www.physitrack.com/

4.結果

【アドヒアランス 】
両群とも約60％であった。完全なアドヒアランスデータを提供してくれた44名を対象とした解析では、介入群と対照群の間で、エクササイズの実施割合およびエクササイズの反復回数の完了割合には、統計的に有意な差は見られなかった
両グループとも、アドヒアランスは時間の経過とともに下降傾向を示しました。週間平均で、エクササイズの実施回数は-2.3％、反復回数は-2.0％の減少傾向を示した
NRSによる自己評価のアドヒアランスの回答（介入群n=18、対照群n=17）は、「各エクササイズについて、理学療法士に頼まれた回数の反復を行っている」という1つの質問でのみ有意差があった

【目標達成度】
COPMの調査結果は、介入を完了した46名の参加者全員から入手し分析．8週間の自宅での運動プログラムの後、両グループで目標達成度が向上した
COPMスコアの改善度をグループ間で分析した結果、Physitrackは従来の運動プログラムと比較して、パフォーマンススコアおよび満足度スコアのいずれにおいても目標達成度を改善しなかった
COPMスコアの2以上の変化は、臨床的に意味があるとみなされる．介入群と対照群を合わせた全体では、パフォーマンススコアで57％（n=26／46）、満足度スコアで54％（n=25／46）に臨床的に意味のある変化が生じた

【パフォーマンス】
介入を完了した46名（87％）のうち40名から完全なCOEPデータを収集し、介入前、中間、介入後の3つの時点にて研究チームに用意されていた212のエクササイズを行った。合計636本のエクササイズビデオを確認し、COEPで採点した．採点結果にはほとんどばらつきがなかった．両群とも、大部分のエクササイズビデオ（70％）は、「エクササイズの目的を達成するために十分に正しいパフォーマンス」で完了していた．しかし，「運動の目的を達成できない運動パフォーマンス」と評価されたものが25％，「目的を達成できず，危害を加える可能性もある」と評価されたものが5％あった

介入前、中間、介入後の各群間、および各群内のタイムポイント間で、統計的に有意な差は認められませんでした（p>0.05）。
身体活動の楽しさ尺度：群内（両群ともn=16）では、介入前の測定値と介入後の測定値の間に有意な変化はなく、運動の楽しさについても群間で有意な差はなかった

【確信度、満足度、プロセス尺度】
演習を完了できるという子どもたちの確信度は、プログラムの開始時と終了時で中程度から高いものであった。開始時と終了時に、グループ間の有意な差はなかった．
運動プログラムの実施に対する満足度は、両群ともに高く（介入群（n=17）=8.0（5.0～9.0）、対照群（n=18）=7.5（6.0～9.0））、両群間に有意な差はなかった（p=0.79）
プロセス尺度は、両群とも極めて高く（両群ともn=17）、群間に差はなかった
►「セラピストによるエクササイズの明確なデモンストレーション」：
　両群とも10.0（p=0.87）
►「セラピストによるエクササイズの明確な指示」：
　両群とも10.0（p=0.80）
►「セラピストによるエクササイズの完了頻度の明確な指示」：
　両群とも10.0（p=0.80）
►「セラピストがエクササイズのやり方を明確に指示した」：
　両群ともに10.0（p=0.58）
►「セラピストがエクササイズプログラムをモニターした」：
　介入群で10.0、対照群で9.0（p=0.41）

オンラインでの提供方法は、Physitrack群71％（n=12／17）、対照群53％（n=9／17）と、両群とも大多数が希望しており、両群間に有意な差はなかった（p＝0.30）

システム・ユーザビリティ・スケール
介入被験者（24名中13名）はPhysitrackに対する高いユーザビリティ・スコアを報告した（平均=4.12、SD=1.08）． セラピストからは中程度の使いやすさを報告（平均=3.38、SD=0.65）

アドヒアランスと目標活動の自己評価パフォーマンスの変化（r=0.200、95％CI：-0.103～0.469）および目標活動の自己評価満足度（r=0.050、95％CI：-0.251～0.342）との間に小さな相関関係があることが明らかになった．有害事象や意図しない効果は記録されなかった

5.解釈

本RCTでは、CPおよびその他の神経発達障害児を対象に、オンライン運動処方プラットフォームであるPhysitrackの効果を、従来の紙ベースのホームプログラムと比較して検討した．
運動ビデオ、アドヒアランス・トラッキング、アプリケーション・ベースのインターフェイスなどの機能を用いたPhysitrackは、家庭でのプログラムのアドヒアランス、運動パフォーマンスの質、目標達成を向上させるという仮説は、本研究の予備的な結果では支持されなかった．
本研究で採用したCPの子どもたちへの運動プログラムの提供方法は、アドヒアランスやその他のアウトカムに有意な影響を与えないようであった．しかし、これらの知見は、我々の検出力計算に従って十分な参加者数を得ることができなかったことを考慮して、慎重に解釈する必要がある．
本研究では、8週間のエクササイズプログラムのアドヒアランスは、オンラインまたは紙ベースの提供方法に関わらず、全グループでほぼ同じであった．
Physitrackは、従来の方法では利用できなかった運動プログラムをサポートする機能を備えているが、子ども向けに特別に設計されたものではない．明るく遊び心のある色使いやゲーム、エクササイズを完了したときの報酬など、障害を持つ子供たちが興味を持てるような機能を備えた、子供向けに設計された治療処方アプリケーションは、Physitrackよりも子供のプログラム・アドヒアランスを向上させるのに有効かもしれない

セラピストが親の話に耳を傾け、パートナーとなり、継続的なフォローアップを提供する能力などの対人関係の要因が、アドヒアランスの重要な要因であることが確認されていますが、これらは今回実施した提供方法の調査の対象外であることを考慮する必要がある． したがって、8週間のプログラム期間中、両グループとも週ごとにアドヒアランスが低下したという結果は、臨床現場では、家庭での運動プログラムに定期的なフォローアップを行い、「やったら終わり」というアプローチを避ける必要があることを示している．

副次的な評価項目についても、グループ間の差は見られなかった．8週間のプログラムの開始時と終了時のいずれにおいても、運動の楽しさは中程度に高く、運動プログラムを完了する自信は両グループともに高かった。いずれの場合も、参加者はすでに運動に対して前向きな姿勢で試験を開始しており、試験したプログラムの提供方法のいずれも、この既存の状態を悪化させる原因とはならなかったようである

アドヒアランスの利点は、他の成人（CP／神経発達障害以外）の集団でも報告されているが、CPおよびその他の神経発達障害を持つ子供たちでは、そのような利点は観察されなかった．逆に、Physitrackを使用した参加者の方が結果が悪くなったり、有害な所見が得られたりすることはありませんでした．したがって、プログラムの提供方法（紙とオンライン）の選択は、障害を持つ子供と親の興味、ニーズ、好みに応じて、理学療法士の裁量に任せることができる．しかし、被験者の募集に課題があったため、これらの結果は予備的なものであり、これらの結論を検証または反証するためには、より大規模なRCTを行うことが推奨される．多くの障害児にとって、処方された運動プログラムを遵守することは習慣的な行動ではないため、行動変容には体系的な配慮が必要である．さらに、ゲーミフィケーション（ゲーム以外の文脈でユーザーのモチベーションを高めるために電子ゲーム機能を使用すること）を活用したmHealthアプリケーションの開発は、健康関連の行動変容636 に有利であり、特に子どもの運動アドヒアランスを促進するのに適しているかもしれない．神経発達障害のある子供のために特別にデザインされた、子供の興味やニーズを取り入れた運動処方アプリケーションは、子供が積極的かつ能動的に個別の治療プログラムに参加できるようにするための機会となるだろう

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