【保険算定とルール10　CR後のトラブル】

＜保険算定とルール10　CR後のトラブル＞

診療報酬は、成功報酬ではありません。なので、一生懸命やった結果、思ったようにいかなくても、基本的に返金などの対応は必要ありません。では、その後の対応処置に対しての算定はどのようになるのでしょうか？ケース別にみていきましょう。

【CR後１ヶ月で脱離、同面を再充填】
CR後、６ヶ月以内はやり直しの算定はできません。再診料など、他の内容は算定できますが、CR処置に関しては０点です。

【M面CR後、１週間後にD面もカリエスなのに気づいて形成充填】
新たな面の充填なので、材料点数29点（複雑）のみ算定が可能です。「１歯２窩洞」の摘要が必要です。６ヶ月以内なので、充形、充填の点数算定はできませんが、６ヶ月を経過していれば、充形、充填の点数も算定でき、通常のCR充填の算定となります。

【WSDをCRした１週間後、しみるという訴えがあり、MSコートでHys処置】
CRを行った後のしみる症状に対し、Hys処置を行った場合は、算定できません。0点です。

【CR後、しみてしみて仕方がないという訴えがあり、抜髄】
CRを行った後、しみ症状が強く、やむなく抜髄を行った場合は、両方の処置に対する算定が可能です。たとえ同月以内であっても、CRの点数を遡って減点する必要はありません。CRも抜髄もフル算定して、摘要に「○年○月○日にCR充填するも、しみ症状強いため抜髄」と入力しておけばOKです。

他にも様々なケースあるでしょうが、ひとまず４つほど例を挙げておきます。
一生懸命診療している中で、どんなベテランであってもこういうことは起こり得ます。特に４つ目のケースなどは、CRの点数を削除して返金精算したという話も聞きますが、保険診療のルールに従って、堂々と算定してください。

処置していない他の歯牙を入力して算定するのは、完璧に不正請求ですので、よろしくないですね。院長だけでなく、カルテに記載されている担当医も処罰対象になりますので、ご注意ください。

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