【引継編】（27_ヒューマンエラーではなくシステムエラー）

ヒューマンエラーは深堀り不足かもしれない　というお話

（※参考資料　けんすう（2019.12.10）【Ｖｏｉｃｙ】　）

トラブルが起こった際に、

原因はヒューマンエラーであったという調査結果が出ることがあります。

確かに事実を追っていくとそのように推察できることもある、かもしれません。

しかしながら、

ヒューマンエラーが原因だと断定して、根本的な解決に結びついたことがあるでしょうか。

例えば、ミスが多い担当者を配置転換して、別の業務を担当してもらったとします。

別の業務でもミスを繰り返す、もしくは過少な業務量で組織全体のバランスが狂う。

この場合、解決策は見えてこず、徐々に選択肢が減っていきます。

ここで考えてみたいことは、

なせその担当者がミスするのかではなく、なぜその業務でミスが起こるのかです。

前者で考えた場合は、担当者の学力、体力、集中力など、どこまで考えても個人への追及です。

後者で考えた場合は、SOPが不足している、１つのプロセスの容量が大きすぎるなど、仕組み・システムへの追及です。

後者については多くの人の知恵を使って、オープンに考えることができます。

出来る限り多くの人の頭を使う（人を上手く使う）ことで、情報共有して、ブレストして、意思決定ができます。

そして、最大の強みは本人を巻き込んで取り組めることです。

ミスした本人が深堀りして考える環境をつくる、人の力を集約できる風土がある、

このようなシステムをもったチームは強いでしょうね。