デイケアのカルテ（実施記録）の書き方について

デイケアのカルテ（実施記録）の書き方について
「デイケアの中のひとが語る、精神科まわりのあれこれ」＃１０９

　精神科デイケアで働いていた（退職予定）心理士が、精神科医療や心理支援についてあれこれ語る大人気シリーズ。

　これまでに、いろいろな観点から記事を書いてきましたが、そういえば「記録」については触れていなかったので、改めて記してみます。

１．デイケアスタッフも当然、カルテを書く！

　医療機関（開設者）は、カルテを作成し保存することが、法律（医療法）で義務づけられています。今日のチーム医療では、さまざまな診療部門の様々な立場のスタッフが患者様に関わり、それぞれの立場からカルテを書きます。デイケア部門も、リハビリテーションや生活支援の立場から、カルテを記載します。

２．カルテの書き方は、ある程度決まっている

　カルテは“ただ書けばいい”というものではなく、適切な書き方があります。特に、診療の補助業務として、患者様のケアの大部分を実質的に担っている看護部門では、カルテ記載の様式がある程度定式化されています。

　その中でも有名なものが「SOAP」で、S（患者様の主訴）、O（客観情報）、A（アセスメント）、P（介入のプラン（と実際の介入））の順に、記載していくものです（SOAP自体は、看護だけでなく、医師やその他診療部門が共通に使用できる様式です）。

　「皮膚の痒みと湿疹の訴えあり（S）、上半身に紅斑、左右差なし。先週抗精神病薬加剤している（O）。薬疹の可能性あり（A）抗精神病薬カットし様子みる。症状憎悪には速やかに連絡するよう伝える（P）。」こんな感じになります。

３．デイケアのカルテ（実施記録）の書き方は、難しい

　ところで、デイケアのカルテ（実施記録）は、書き方が難しいのです。よくあるパターンが、“小学校の絵日記”方式のカルテ（出来事と行動の描写）になってしまうこと。

　先日、デイケアの活動で映画「ボヘミアン・ラプソディー」を観た、と書きましたが、この時の実施記録のよくあるパターンが、「１０人ほどの小グループで、映画鑑賞をした。笑い声をあげ楽し気に見ていた」といった感じですかね。

　デイケアでは、集団での活動に参加していただくこと自体が治療なので、その時の患者様のご様子（出来事と行動）を描写することはよしとして、せめてアセスメントと、今後のリハビリへの示唆を書けると、カルテの質はぐっとあがります。

　「１０人ほどの小グループで、映画鑑賞（ボヘミアン・ラプソディー）を行う。大人数のスポーツの時のような緊張感は薄く、笑い声をあげ楽しまれている。少人数の受け身の活動（コーラスなど）への参加を促すとよいかもしれない」といった感じ。

　患者様のカルテは、患者様ごとに集約されていて、デイケア部門の記載を、他の部門（医師など）も閲覧します。その時に、カルテが“小学校の絵日記”風だと、恥ずかしいですよ。よりよいカルテ記載のための工夫と努力が必要なように思います。

（おわり）