肺癌低線量CT検診＋肺機能検査にて実際に治療受けるまで進む例は稀:down stream eventsの悲惨な現実

英国では、いくつかのプログラムが肺の健康チェック（LHC）の一環として、肺がんの低線量CT（LDCT）スクリーニングを提供しているが、COPDの正式な診断検査である気管支拡張後スパイロメトリーを受ける人の割合など、その後の下流の事象についてのエビデンスは限られている。
ここで、Yorkshire Lung Screening Trial（YLST）においてLHCの一部として実施されたスパイロメトリーの結果としての下流の臨床評価と管理の現実を紹介。

気管支拡張前の強制呼気1秒量（FEV1）と強制生命維持能力（FVC）の測定は、FEV1/FVC比が0.7未満をAO、FEV1/FVC比が0.7以上、FVCが予測値の80%未満を制限性スパイロメトリーと定義して行われた。　

治療介入・リハビリテーション介入まで進んだ例はかなり稀という現実

COPDの啓発が足りないのか、介入側の努力が足りないのか、治療・リハビリテーションへの評価不足があるのか・・・問題意識をどこに持てばよいのかこの報告では記載が足りないと思う

Diagnosis and treatment outcomes from prebronchodilator spirometry performed alongside lung cancer screening in a Lung Health Check programme
Claire Bradley, et al.
http://dx.doi.org/10.1136/thorax-2022-219683
https://thorax.bmj.com/content/early/2023/03/26/thorax-2022-219683

【序文】 肺癌の低線量CT（LDCT）検診にスパイロメトリーを組み込むことで、診断されていない慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者を特定できる可能性があるが、その下流への影響についてはあまり説明されていない。
【方法】 Yorkshire Lung Screening Trialの一環としてLung Health Check（LHC）に参加した参加者に、LDCTスクリーニングと並行してスパイロメトリーを提供した。結果は一般開業医（GP）に通知され、合意された基準を満たす原因不明の症候性気流閉塞（AO）を有する者は、評価と治療のためにLeeds Community Respiratory Team（CRT）に紹介されました。プライマリーケアの記録は、診断コードと薬物療法の変更を決定するためにレビューされました。
【結果】 気管支拡張前スパイロメーターを受けた2391人のLHC参加者のうち、201人（8.4%）がCRTの紹介基準を満たし、そのうち151人がさらなる評価のために招待された。97名がCRTの評価を受け、46名が評価を拒否し、8名がCRTとの連絡時にすでにGPの診察を受けた後であった。全体として70人の参加者が気管支拡張後のスパイロメトリーの検査を受け、そのうち20人（29％）はAOを有していなかった。CRTに紹介された全コホート（ただし、気管支拡張後のAOがない者は除く）を考慮すると、59名が新たにGP COPDコードを取得し、56名が新たに薬物療法を開始、5名が肺リハビリテーションを受けた（LHCスパイロメーターを受けた2391名のうち2.5%、 2.3% および 0.2%を占める）。
【結論】 肺がん検診と並行してスパイロメトリーを実施することで、COPDの早期診断が促進される可能性がある。しかし、この研究は、COPD患者の診断と治療の前に、気管支拡張後スパイロメトリーでAOを確認することの重要性を強調し、LHCで採取したスパイロメトリーで行動する際の下流の課題をいくつか示している。

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【既知情報】
肺がんの低線量CT検診を受ける人の10%から20%は、原因不明の症候性気流閉塞があり、慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断されていない可能性がありますが、この最初の気管支拡張前スパイロメーターの後に人々がどうなるかについて調べた研究はほとんどありませんでした。

【追加情報】
この研究では、肺健診で原因不明の気流閉塞を指摘され、さらなる評価と治療のために地域呼吸器チームに紹介された人々の下流事象(downstream events)について説明する。紹介された人の約3分の1は評価を拒否し、受診して気管支拡張後スパイロメーターを受けた人のうち29%は気流閉塞を認めなかった。肺活量チェックを受けた参加者のうち、2.3%が適切な新しい薬物療法を開始し、0.2%が肺リハビリテーションに入りました。

【今後への影響】
肺がん検診と並行してスパイロメトリーを測定することで、COPDを早期に診断できる可能性があります。しかし、本研究は、この集団における気管支拡張後のスパイロメトリーのチェックの重要性を示し、これらの知見を実践する上での「現実の世界」の課題のいくつかを示している。このような集団の調査・管理を最適化し、最終的な臨床結果を測定するためには、さらなる研究が必要である。

Translated with DeepL

ChatGPT-4によるdiscussion要約

COPD（慢性閉塞性肺疾患）の一般的な診断不足が明らかであり、LDCTスクリーニングを受ける人々の中で未診断のAO（気道閉塞性）が高い割合で見られます。GOLDの勧告に基づき、症状のある患者に対してスパイロメトリーを行うことが提案されていますが、米国のUSPSTFの研究では、COPDの積極的なケースファインディングがCOPDの罹患率、死亡率、健康関連QOLを改善する直接的な証拠は見つかっていません。
過去の研究では、LDCTスクリーニングと同時に前ブロンコダイレーターのスパイロメトリーを受けた人々の中で未診断のAOが高い割合で見られました。しかし、この分析では、その後の後ブロンコダイレーターのスパイロメトリーを受けた患者の29%がAOがないことが判明し、COPDが除外されました。前ブロンコダイレーターのスパイロメトリーだけでは治療の指針にはならず、後ブロンコダイレーターのスパイロメトリーがCOPDの診断を確認した後にのみ、治療を開始することが重要です。
CRT（クリニカル・リソース・チーム）への紹介された患者のほぼ半数が診察を受けられませんでした。このことは、適切な紹介ルートを確立し、定期的に監査を行うことが重要であることを示唆しています。また、紹介を受けた患者の約3分の1が診察を拒否しました。これらの患者は、既知のCOPD患者と比較して症状の負担が低い可能性があり、肺リハビリテーションの受け入れ率も低くなっています。
他の研究との比較では、LCS（肺がんスクリーニング）の文脈で行われたスパイロメトリーの影響を報告した唯一の研究では、一次診療での評価と治療を受けるよう勧められた55人のうち、28人が受診し、そのうち16人が新しい呼吸器の診断を受けました（14人がCOPD、2人が喘息、全体で紹介された人の29％、スクリーニングされた人の1.0％）。薬物療法が開始されたのは6人（紹介された人の11％、スクリーニングされた人の0.4％）であり、1人が肺リハビリテーションを開始しました（紹介された人の1.8％、スクリーニングされた人の0.06％）。

本研究で報告されている対応する数値（紹介された人およびスクリーニングされた人の割合で表現）は次のとおりです。新たにGP COPDコードが付与された59人（35％、2.5％）；適切な薬物療法が開始された56人（33％、2.3％）；肺リハビリテーションへの紹介が受けられた5人（2.5％、0.2％）。

要するに、COPDの一般的な診断不足があることが確認されており、肺がんスクリーニングを受ける人々の中で未診断の気道閉塞性が高い割合で見られます。肺がんスクリーニングと同時にスパイロメトリーを行うことが提案されていますが、後ブロンコダイレーターのスパイロメトリーがCOPDの診断を確認した後にのみ、治療を開始することが重要です。また、適切な紹介ルートを確立し、定期的に監査を行うことが重要であることが示されています。肺リハビリテーションの受け入れ率が低いことは、症状の負担が低い患者が追加の呼吸器評価に消極的であることを示唆しています。