患者さんとの話し合いの進め方②
前回の NOTE で患者さんとの話し合いがうまくいかなかった研修医の先生に、
① 何のために話し合いを行うのか？
② 準備は十分だったか？
③ どう見えているか？
についてお話ししている、とお話ししました。
今回は文脈を固定するため、以下のようなセッティングを考えてみましょう。
2歳男児
昨夜からの嘔吐を主訴に来院。急性胃腸炎の診断。各種検査の結果、点滴の必要性は低く、自宅にて対症療法（水分補給と消化の良い食事）をしながら、経過観察が可能と「現時点では」判断された。悪化の可能性は否定できず、「悪化時再診」は型どおり説明しておくこと。
上記を研修医と申し合わせたうえで、患者さんの説明に行ってもらった。
すると、親御さんは強く点滴と入院加療を希望され、研修医の先生的には、「医学的評価」と「患者さんとの合意」の間で板挟みになって再度相談にきた。
何のために話し合いを行うのか？
上記の様なシチュエーションでは多くの場合、「如何に検査が正常で自宅経過観察が可能か？」「入院の必要が無いか？」が "説明" されます。
つまり医療者側の目的は「これ以上の医療介入が必要ないこと」を説明します。
研修医にとっては、まずは「医学的に妥当性のある判断ができること」が研修の大きな目標ですし、２年目も終わりになると、一般的な主訴で典型的な経過の患者については、ある程度この判断が付くようになります。
指導医に「帰宅可能」という判断を説明し、承認をもらったのと同様の説明を患者さんにすることで、患者さんの理解を得ようとします。
一方で、患者は「異常が無い」ことを証明してほしくて来院しているのでしょうか？
「隠れた主訴」を探せ！
今回のケースであれば、
「吐いたときにどうしたらいいかわからないから、自宅でどうやって経過観察したらいいかわからない」
「車がないから "悪化" したときに受診できない」
「そもそも育児が不安で不安でたまらない」
「新生児が自宅にいてうつるのではないかと心配だから隔離したい」
「義母（つまりおばあちゃん）がうるさくてヨメである母は逆らえない」
「夫が DV をしていて娘を口実にして病院に逃げたい」
※ DV: domestic violence
等という可能性はないでしょうか？ まあ、後半は少し極端な例かもしれませんが。
私はこれらのことを
「隠れた主訴」
という表現をしています。
方針を決定する前に、患者さんが本当に困っている、心配していることは何か？ 「隠れた主訴」を確実に把握し、それに対処する必要があります。
ジョブ理論？
ここで思い出すのが、クリステンセンによる「ジョブ理論」です。
ものすごく簡単に説明すると、、、
顧客中心にビジネスを考えたときに、顧客は「何を」買うのか？と考えるのではなく、「なぜ」買うのか、つまり、
「顧客はどんな用事（ジョブ）を片付けたくてそのサービスを買うのか？」
を考えましょう、ということになります。
また、これを把握するために、
「顧客は誰か？」
をしっかり把握しておくことが重要になります。
ジョブ理論について詳しく学びたい方は、下記をご参照下さい。
https://globis.jp/article/5697
音声で理解したい方はこちら
実際の本はこちら
再び、「何のために話し合いをするのか？」
今回のケースでは医療者にとって、最低限必要なことは、
「帰宅可能な状況である」
ということを医学的に、つまり論理的に証明することです。
しかしながらそれだけでは不十分で、患者さんに説明をする際には、
「患者さんが本当に心配なことは何なのか？」
「患者さんは何を解決したくて病院を受診したのか？」
をしっかり把握し、それを解決できるような話し合いを行うことで、より満足度の高い医療が提供できるのではないか？と感じています。
究極、患者さんと医師が話し合いをする目的は、「患者さんが医療というサービスを使い問題を解決し、安心して生活をできるようにすること」なのではないでしょうか？
そのように考えると、ほら、経営学の知見も役に立ちそうですよね？
小児科、小児集中治療室を中心に研修後、現在、救命救急センターに勤務しています。 全てのこども達が安心して暮らせる社会を作るべく、専門性と専門性の交差点で双方の価値を最大化していきます。 小児科専門医/救急科専門医/経営学修士(MBA)/日本DMAT隊員/災害時小児周産期リエゾン