傷病手当金(含む、将来の再受給を考えた申請時の注意)〜傷病で会社を休む場合のセーフティネット〜

こんにちは、おけいどんです。

今日は、傷病手当金のお話です。

傷病手当金とは、怪我や病気により仕事を休み、会社から充分な給与が貰えない場合に健康保険から支給される給付金です。休業中の生活を保障するために設けられた制度です。

怪我や病気で長期休業する場合はもちろん、新型コロナウィルスやインフルエンザやノロウィルス、風邪をこじらせたことなどによる欠勤も対象となり、有給休暇がなくなったとき(もしくは、有給休暇を温存したいとき)のセーフティネットとなります。

僕おけいどんは、過去に有給休暇がなくなってしまった折に傷病手当金を受給した経験があります。また、解釈が曖昧な点は記事を書く前に協会けんぽに問い合わせをしました。その上で執筆します。しかしながら、個々の案件に適合しない場合もありますので、最終的にはご自身でお勤めの会社の人事部、健康保険組合、協会けんぽなどにご確認くださいますようお願い致します。

それでは、傷病手当金をご紹介しましょう。

1 給付を受ける条件
①企業の健康保険に加入している本人であること。扶養家族は対象外です。また、国民健康保険には傷病手当金の制度はありません。

②業務外による怪我や病気であること
業務上の場合や通勤災害は、労災保険が適用されます。

③仕事に就くことができないこと
入院してなくても自宅療養も対象となります。

④連続した3日間を含み4日以上仕事に就けないこと
怪我や病気により仕事を休んだ日から連続して3日間(以下、「待期期間」という。）の後、4日目以降の仕事に就かなかった日に対して支給されます。この待期期間には、欠勤だけではなく有給休暇、土日・祝日等も含まれます。つまり、待機期間には給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

(資料引用：協会けんぽ ホームページより)

⑤給与の支払いがないこと
待機期間は給与の支払いがあっても構いませんが、休業期間は給与の支払いがあると傷病手当金の対象にはなりません。よって、有給休暇とのダブル取得はできません。また、会社から一部だけ給与が支払われる場合は、通常の給与との差額が傷病手当金として支給されます。

2 支給期間
最長1年6ヶ月です。途中で仕事に就き、同じ怪我や病気により再び休業する場合も、初めて支給を受けた日から1年6ヶ月が期限です。途中、労働についた分が後ろにスライドされて期間が延長されることはありません。つまり、2020年2月1日から支給を受けた場合、2021年7月末日が期限となります。繰り返しになりますが、途中で一時的に仕事に就いたとしても、期限は延長されません。よって、復職は慌てずに慎重にすることがいいでしょう。

また、1年6ヶ月のなかに、有給休暇を入れると、傷病手当金が支給されなくなりますので、注意が必要です。

(資料引用：協会けんぽ ホームページより)

3 支給金額
支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額の2/3。分かりやすく言えば、だいたい給与の2/3です。

4 申請方法
会社の健康保険組合もしくは人事部(以下、「窓口」と表記。)より、傷病手当金支給申請書(フォーマット)を取り寄せて、本人記入欄と医者記入欄を埋めた上で、窓口に提出します。通常、医者は医者記入欄を1週間もあれば記入してくれます。その費用は一律300円(3割負担の場合)です。

5 受給までに要する日数と受給方法
申請後、審査されて、支給決定通知書もしくは不支給決定通知書が届きます。通常、申請してから1〜2ヶ月程度で、給料振込口座に入金されます。

6 申請期限
労務不能であった日ごとにその翌日から2年です。かなり長い期間が設定されていますので、遡って申請することも可能です。

7 再支給
同一の怪我や病気が理由で再度休業する場合、初めて傷病手当金の支給を受けた日から1年6ヶ月を超えて支給されません。ただし、同じ怪我や病気でも、一旦治癒し相当期間就業後に再発した場合は、支給されることもあります。その判断は健康保険組合が行ないます。

8 再支給の可能性を残しておくために、傷病手当金支給申請書への記入時の注意事項

ここで、少し突っ込んだことを書きます。2つ以上の病気で休業する場合、傷病手当金支給申請書に必ずしも2つの病名を書く必要はありません。直接、休業する理由となった病名だけで大丈夫です。

例えば、胃潰瘍と逆流性食道炎を併発していて、今回休業する直接の原因が胃潰瘍であるならば、自ら進んで軽症である逆流性食道炎まで記入したり、主治医に記入をお願いしたりする必要性はありません。主治医が自然に書く流れにお任せすればいいでしょう。

それは、なぜか？

軽症である逆流性食道炎まで医者に自ら進んで記入を依頼した場合、もしも数年後に今度は逆流性食道炎が悪化して休業せざるを得なくなったときに、傷病手当金が支給されないケースが考えられるからです。再支給はハードルが上がります。

ただし、2つの病名を記入することによって総合的に判断されることで、傷病手当金が認められるケースもあるでしょうから、慎重にしましょう。

9 税金
課税の対象となりません。年末調整も確定申告も必要ありません。

10 有給休暇と傷病手当金
有給休暇を取得するか、欠勤して傷病手当金を受給するかは、労働者の自由です。額面だけで見れば有給休暇は100%支給(課税)で、傷病手当金は67％支給(非課税)ですから、前者が有利です。しかしながら、有給休暇を温存したい場合や有給休暇を使い切った場合には、傷病手当金は有効な手段です。

11 その他
傷病手当金は、はじめての申請であれば、通常は健康保険組合から支給を拒否されること、不支給となることはまれです。しかしながら、申請書を手抜きすることで、万が一、不支給となった場合、それを覆すには相当な労力を要します。厚生労働省の社会保険審査官に、不服申し立てを行なうことになるのですが、これが物凄く困難な手続きなのです。従いまして、申請書はきっちりと書きましょう。

だいたいお分かり頂けましたでしょうか？傷病手当金は、入院や長期自宅療養などのセーフティネットですが、1週間程度の休業を要するインフルエンザでも対象となりますので年度末で有給休暇が不足している方は、申請されてはいかがでしょうか。

情報発信には細心の注意を払っておりますが、法改正や法解釈の変更、新たな判例が出される、管理人おけいどんの知識不足等の可能性があります。最終的にはご自身でお勤めの会社の人事部、健康保険組合、協会けんぽなどにご確認くださいますようお願い致します。また、当記事のご利用により、いかなるトラブルや損失・損害等が発生した場合でも、管理人おけいどんは一切の責任を負わないものとします。

今日も何事にも適温でまいりましょう。